《金匱玉函經二注》~ (7)

1. 嘔吐噦下利病脈證第十七

〔衍義〕成注。下利清穀，脈沉而遲，里有寒也。面少赤，身有微熱，表未解也。病人以下虛漸厥，表邪欲解。臨汗之時，以裡氣先虛，必鬱冒然後汗出而解。以余觀之，仲景敘六經形證，未嘗不由表而入里，豈可便以身微熱為表邪未解乎？寧知不因邪入厥陰也？厥陰氣化為裡寒，格陽於外而然也。裡寒則下利清穀，必微厥；陽格於外，則身微熱；格於上則面赤。故曰面戴陽而下虛。下虛者，為下無陽也。然陽欲復，必深入與陰爭；陰雖不得拒格，然猶散走發其陽，而陽不得宣通，怫熱神昏，故為鬱冒。鬱冒然後陽勝，而陰出為汗矣。

下利後脈絕，手足厥冷。晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。

〔衍義〕亦在厥陰證中。脈者，氣血之候。下利脈絕，不惟無陽，亦且無陰。氣血養神者也。氣血亡，其脈亦絕。晬時復還，手足溫，此可見氣血暫息耳，故生。脈不還，則亡矣，故死。所謂生者，非不治自生，救其氣血，止其利也。如前條無脈而厥，灸之者，亦是治之而生。又少陰下利清穀，手足厥逆，脈微欲絕者，以通脈四逆治。利止脈不出，加人參補正，以救其亡血。病有二經之異，然厥而無脈則一。此證利止、手足溫、脈還，始可治。

下利腹脹滿、身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。

〔衍義〕出厥陰證中。蓋內有虛寒，故下利腹脹滿；表邪未解，故身體疼痛。以下利為重，先治其里，後治其表者，若《傷寒論》太陽證，以醫下之，續得下利清穀、身疼痛者，當先以四逆治其里，清便自調，然後以桂枝救其表，即此意。

下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

〔衍義〕《傷寒論》堅作硬。注曰：「下利脈當微，今反和者，此為內實也。」下利三部脈平，此非和平之平；氣下泄矣，或有宿食寒熱結於中焦，故硬則邪甚也。宜大承氣下之。

下利脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。

〔行義〕成注：「脈遲者，食乾物得之；滑者，穀氣實。」脾胃不消水穀，以致下利者，與大承氣去宿食，利自止矣。

下利脈反滑者，當有所去，下乃愈。宜大承氣湯。

〔衍義〕下利，虛證也；脈滑，實證也。以下利而反見滑脈者，當有所去也。上章以內實而阻經氣，故兼遲；此乃滑動而欲去，故惟見滑。然皆有形之實證，故並用大承氣。

下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。

〔衍義〕因四時之氣所感而為積者，必有所合之臟蓄之。病下利已，去不盡；非其時，則所感之臟氣不旺，故積伏而不動。再遇其時，則乘旺而動，動則下利自作。腸胃病積聚不盡，故當下之。

下利譫語者，有燥屎也。小承氣湯主之。

白話文：

嘔吐噦下利病脈證第十七

成書註解說，下痢排出清稀的穀物，脈象沉而遲，表示裡頭有寒邪。病人臉色略少紅潤，身體略微發熱，表示表邪尚未完全解除。病人由於裡虛逐漸出現厥逆之症，表邪將要解除，臨近出汗的時候，因為裡面的氣先虛弱，必定會出現鬱悶煩躁的狀態，然後才會出汗而痊癒。我觀察認為，張仲景在《傷寒雜病論》中敘述六經的症狀，從未不是從表邪入侵到裡邪，怎麼能僅憑身體微熱就認為表邪尚未解除呢？更應該知道這並非因為外邪入侵厥陰造成的。厥陰的氣化導致裡寒，寒邪逼迫陽氣外露才會這樣。裡寒則會下痢排出清稀的穀物，必然會出現輕微的厥逆，陽氣被逼到體表則身體略微發熱，逼到上焦則臉色發紅，所以說「臉色紅潤而下焦虛弱」。下焦虛弱，就是下焦缺乏陽氣。然而陽氣想要恢復，必定要深入與陰寒爭奪，陰寒雖然不能阻擋陽氣，但仍然會分散、驅散陽氣，使陽氣不能舒暢宣通，於是感到鬱悶煩躁，神志昏沉，所以會出現鬱冒的症狀。鬱悶煩躁之後，陽氣得勝，陰邪排出而成為汗。

下痢之後脈象消失，手腳厥冷，到一定時間脈象恢復，手腳溫暖者就會活下來；脈象沒有恢復者就會死亡。

這也屬於厥陰證的範疇。脈象是氣血的徵候，下痢脈象消失，不僅沒有陽氣，而且也沒有陰氣。氣血滋養神明，氣血衰竭，脈象也就消失。到一定時間後恢復，手腳溫暖，這可以看出氣血只是暫時停止而已，所以能活；脈象不恢復，則氣血衰竭而死。所謂能活，並不是不治療就能自愈，而是要救治其氣血，止住下痢。如同前面所述，脈象消失而出現厥逆，用灸法治療也能活下來。又少陰證下痢排出清稀的穀物，手腳厥逆，脈象微弱將要消失，則用通脈四逆湯治療。下痢停止但脈象仍然不出，就加人參補正氣，以救治其衰竭的血液。疾病有兩個經絡的不同，但厥逆而無脈則是一樣的。此證下痢停止，手腳溫暖，脈象恢復，才可以治療。

下痢腹脹滿，身體疼痛，應該先溫煦裡證，然後再攻邪於表。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。

這出自厥陰證的範疇。內在有虛寒，所以下痢腹脹滿；表邪尚未解除，所以身體疼痛。由於下痢較為嚴重，所以先治療裡證，後再治療表證，如同《傷寒論》中，太陽證，用藥治療下痢，之後又出現下痢排出清稀的穀物，身體疼痛，應該先用四逆湯治療裡證，大便自然調順，然後再用桂枝湯救治表證，就是這個意思。

下痢三部脈象都平，按壓腹部心下堅硬，應該緊急攻下，宜用大承氣湯。

《傷寒論》中，「堅」指硬。註解說，下痢的脈象應該微弱，現在卻反而和緩，這是內實的表現。下痢三部脈象都平和，這不是平和的平和，而是氣機下泄。或許有宿食寒熱結聚在中焦，所以堅硬，說明邪氣很盛，宜用大承氣湯攻下。

下痢脈象遲而滑，是實證，下痢還未停止，應該緊急攻下，宜用大承氣湯。

成書註解說，脈象遲，是吃了乾燥食物引起的；脈象滑，是穀氣實證，脾胃不能消化水穀，導致下痢，用大承氣湯去除宿食，下痢就會自然停止。

下痢脈象反而滑，應該有所去除，然後才能痊癒，宜用大承氣湯。

下痢是虛證，脈象滑是實證。下痢卻反而出現滑脈，應該有所去除。前面一章是內實阻礙經氣，所以兼見遲脈；這一章是滑動而欲去，所以只見滑脈。但都是有形的實證，所以都用大承氣湯。

下痢已經痊癒，到了一定的年月日時又復發，是因為疾病沒有完全治癒，應該攻下，宜用大承氣湯。

因為四時之氣的影響而引起的積聚，必定有所屬的臟腑積蓄。下痢已經痊癒，但未完全去除，非其時則受邪的臟腑氣機不旺，所以積聚而不動；再次遇到那個時節，則乘旺而動，動則下痢復發。腸胃積聚不盡，所以應該攻下。

下痢神志不清，是有燥屎的表現，用小承氣湯治療。