《金匱玉函經二注》~ (5)

1. 嘔吐噦下利病脈證第十七

乾嘔噦。若手足厥者，橘皮湯主之。

橘皮湯方：橘皮（四兩），生薑（半斤）。

上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

噦逆者，橘皮竹茹湯主之。

橘皮竹茹湯方：橘皮（二升），竹茹（二升），大棗（三十枚），生薑（半斤），甘草（五兩），人參（一兩）。

上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。

〔衍義〕中焦者，脾胃也。土虛則在下之木得以乘之，而穀氣因之不宣，變為噦逆。用橘皮理中氣而升降之；人參、甘草，補土之不足；生薑、大棗，宣發穀氣，更散其逆；竹茹性涼，得金之正，用之以降膽木之風熱耳。

夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣腳縮。五臟氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。

〔衍義〕六腑主表為陽，五臟主裡為陰；陽為衛，陰為榮。六腑絕，衛先不行於外，故手足寒。陽主升，在息為呼；外絕則氣上出，出而不返，則下絕；下絕則筋急，故腳蜷縮也。五臟絕，榮先不行於內，則陰氣去；大便屬陰，故下利不禁；甚則血離於外，故手足不仁。

下利脈沉弦者，下重。脈大者，為未止。脈微弱數者，為欲自止；雖發熱，不死。

〔衍義〕仲景《傷寒論》厥陰證中注云：「沉為在裡，弦為拘急，裡氣不足主下重。」脈大則病進，為利未止。脈弱數者，邪氣微而陽氣復，為欲自止。雖發熱，正由陽勝，非邪逆也。成注如此。然弱陰不敵所回之陽，發熱甚者，亦必治之，但不死而已。恐亦不宜大熱。《內經》曰：「下利發熱者死。」雖然，不惟厥陰，少陰下利亦然。《傷寒論》謂脈緊下利，脈暴微，手足溫，利自愈；又謂下利手足不逆冷，反發熱者不死。是皆少陰下利者說也，非滯下之利。滯下則多熱，若更發熱，必難治。

下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者死。少陰負趺陽者為順也。

〔衍義〕手足，諸陽之本，十二經脈之所由起也。論曰：「脈者，血之府；氣主煦之，血主濡之。是氣司脈之動息，血充脈之形體也。」血不自至，必氣以運之；氣即陽也，火也。若陰寒之氣盛，則陽火之氣衰，不能布散通於經脈，津液亦不行，聚而下利，所以脈無而手足冷矣。若殘陽尚根於中，未竭於臟者，則以艾灸接引孤宿之火，布散經脈；手足溫則生。其陽已絕於臟，止息呼吸之息；用艾灸之，無根之陽反從艾火上炎，奔迫為喘而脫矣，故死。夫趺陽胃脈，土也；少陰腎脈，水也；負者，克也。若少陰受負於趺陽，是後天之陽尚存，陰寒猶可回也。仲景謂下利脈不出者屬少陰，灸少陰穴。此雖不言所灸之處，系厥陰證中，則必當灸厥陰之穴也。

下利有微熱而渴，脈弱者令自愈。

〔衍義〕此條亦在厥陰證中。以上條發熱下利觀之，若同而異。以脈弱數為陽復而陽勝，惟言不死耳。此脈獨弱，乃陰退陽復；在表作微熱，在裡作渴；終不與熱甚更勝者同，故曰自愈。雖然，病在乎審察毫釐；不惟熱有微甚，渴亦不可一途論也。如少陰傷寒五六日，自利而渴，小便白者，則為腎虛，引水自救。病之變端，豈一言可盡乎？

白話文：

嘔吐、呃逆、下痢的症狀、脈象與治療方法（十七）

乾嘔呃逆，如果手腳冰冷，用橘皮湯治療。

橘皮湯：

橘皮四兩、生薑半斤。 用七升水，煮成三升，溫服一升，咽下即可痊癒。

呃逆逆上，用橘皮竹茹湯治療。

橘皮竹茹湯：

橘皮二升、竹茹二升、大棗三十枚、生薑半斤、甘草五兩、人參一兩。 用一斗水，煮成三升，溫服一升，一日三次。

（衍義）中焦指脾胃，脾胃虛弱，則肝氣乘脾，穀氣不得宣洩，而導致呃逆。用橘皮理氣升降，人參、甘草補脾胃之不足，生薑、大棗宣發穀氣，散其逆氣。竹茹性涼，能瀉肝膽之風熱。

六腑之氣外泄，則手腳冰冷，氣往上逆，腳蜷縮；五臟之氣內虛，則下痢不止，嚴重時手腳麻木。

（衍義）六腑主外為陽，五臟主內為陰，陽為衛氣，陰為榮氣。六腑氣絕，衛氣先不行於外，故手腳冰冷；陽氣主升，呼吸為呼，外氣絕則氣上逆，出而不返，則下氣絕，下氣絕則筋急，故腳蜷縮。五臟氣絕，榮氣先不行於內，則陰氣不足，大便屬陰，故下痢不止，嚴重則血離於外，故手腳麻木。

下痢脈象沉弦者，下腹部沉重；脈象大的，表示病情未止；脈象微弱數的，表示病情將自愈。即使發熱，也不會致命。

（衍義）《傷寒論》厥陰證注釋說：沉脈指病在裡，弦脈指氣機拘急。裡氣不足導致下腹部沉重，脈象大則病情加重，表示下痢未止；脈弱數者，邪氣微弱，而陽氣恢復，表示病情將自愈。即使發熱，也是因為陽氣盛，而非邪氣逆盛，故不會致命。雖然如此，但虛弱的陰氣抵擋不住回升的陽氣，發熱嚴重者，也必須治療，只是不會致命而已，恐怕也不宜用過於溫熱的藥物。《內經》說下痢發熱者會死，雖然如此，不只是厥陰，少陰下痢也是如此。《傷寒論》說脈緊下痢，脈突然微弱，手腳溫暖，則自愈；又說下痢手腳不冰冷，反而發熱者不死，這些都是少陰下痢的論述，而非濕熱停滯型下痢。濕熱停滯型下痢常伴有發熱，若再發熱，則難以治療。

下痢手腳冰冷，無脈者，灸之不溫，若脈氣不回，反而氣喘者會死。少陰受制於胃經是正常的。

（衍義）手腳是諸陽之本，十二經脈的起始處。《內經》說：脈是血的住所，氣溫煦它，血濡養它，所以氣主宰脈的運動，血充盈脈的形體。血不能自行到達，必須由氣來運送，氣就是陽氣，就是火。若陰寒之氣盛，則陽火之氣衰，不能布散通於經脈，津液也不運行，聚積而導致下痢，所以無脈且手腳冰冷。若殘存的陽氣尚在臟腑之中未竭，則用艾灸來接引孤獨的陽火，布散經脈，手腳溫暖則生。如果陽氣已經絕於臟腑，呼吸停止，用艾灸，無根的陽氣反而隨著艾火上炎，奔迫而導致氣喘而死亡。所以會死。趺陽是胃經，屬土；少陰是腎經，屬水。負者，克也。若少陰受制於趺陽，則後天之陽尚存，陰寒尚可回轉。《傷寒論》說下痢脈不出者屬少陰，灸少陰穴。雖然沒有明說灸的穴位，但因為在厥陰證中，則必然是灸厥陰的穴位。

下痢伴有輕微發熱和口渴，脈象微弱者，可自行痊癒。

（衍義）這條也出現在厥陰證中，與上條發熱下痢相比，雖有相同之處，但也有不同。以脈弱數為陽氣恢復，陽氣盛，只說不死而已。此條脈象只有弱，是陰退陽復，在表呈現輕微發熱，在裡呈現口渴，終究與發熱嚴重者不同，故曰自愈。雖然如此，疾病的診斷在於仔細觀察細微之處，不僅發熱有輕重之分，口渴也不能一概而論。例如少陰傷寒五六日，自利而口渴，小便清澈者，則為腎虛，引水自救，疾病的變化，豈能一言以蔽之。