《金匱要略心典》~ 卷下 (12)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

下利手足厥冷，無脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者死。少陰負趺陽者為順也。

下利厥冷無脈，陰亡而陽亦絕矣。灸之所以引既絕之陽，乃厥不回、脈不還，而反微喘，殘陽上奔，大氣下脫，故死。下利為土負水勝之病，少陰負趺陽者，水負而土勝也，故曰順。

下利有微熱而渴，脈弱者令自愈。下利脈數，有微熱，汗出，令自愈。設脈緊為未解。下利脈數而渴者，令自愈。設不瘥，必圊膿血，以有熱故也。下利脈反弦，發熱身汗者愈。

微熱而渴者，胃陽復也。脈弱者，邪氣衰也。正復邪衰，故令自愈。脈數，亦陽復也。微熱汗出者，氣方振而勢外達，亦為欲愈之候。設脈緊則邪尚盛，必能與正相爭，故為未解。脈數而渴，陽氣已復，亦下利有微熱而渴之意。然脈不弱而數，則陽之復者已過，陰寒雖解，而熱氣轉增，

將更傷陰而圊膿血也。弦脈陰陽兩屬。若與發熱身汗並見，則弦亦陽也，與脈數有微熱汗出正同，故愈。

按：上數條，皆是傷寒邪氣入里之候。故或熱、或渴、或汗出、或脈數。陽氣既復，邪氣得達則愈。若雜病濕熱下利之證，則發熱、口渴、脈數，均非美證。內經云：「下利身熱者死。」仲景云：「下利手足不逆冷，反發熱者不死。」蓋內經所言者，雜病濕熱下利之證；仲景所言者，傷寒陰邪內入之證。二者不可不分也。

下利氣者，當利其小便。

下利氣者，氣隨利失，即所謂氣利是也。小便得利，則氣行於陽，不行於陰而愈。故曰當利其小便。喻氏所謂急開支河者是也。

下利寸脈反浮數，尺中自澀者，必圊膿血。

寸浮數者，陽邪強也。尺中澀者，陰氣弱也。以強陽而加弱陰，必圊膿血。

下利清穀，不可攻其表；汗出必脹滿。

清與圊同，即完穀也。是為里虛氣寒，乃不溫養中土。而反攻令汗出，則陽氣重虛。陽虛者，氣不化，故脹滿。

下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

喻氏曰：下利脈沉遲，而面少赤，身微熱者，陰盛而格陽在上在外也。若其人陽尚有根，其格出者，終必復返。陽返而陰未肯降，必鬱冒少頃，然後陽勝而陰出為汗。陰出為汗，陰邪乃解，自不下利矣。陽入陰出，儼有龍戰於野、其血玄黃之象。病人能無微厥乎？

下利後脈絕，手足厥冷；晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。

下利後脈絕，手足厥冷者，陰先竭而陽後脫也。是必俟其晬時經氣一周，其脈當還，其手足當溫。設脈不還，其手足亦必不溫，則死之事也。

下利後腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

下利腹脹滿，里有寒也；身體疼痛，表有邪也。然必先溫其里，而後攻其表。所以然者，里氣不充則外攻無力；陽氣外泄則里寒轉增，自然之勢也。而四逆用生附，則寓發散於溫補之中；桂枝有甘、芍，則兼固里於散邪之內。仲景用法之精如此。

白話文：

下痢(腹瀉)伴手腳冰冷，沒有脈搏者，灸治後仍不溫暖，如果脈搏仍未恢復，反而出現輕微喘息，則會死亡。少陰經受制於趺陽經，這是正常的現象。

下痢、手腳冰冷、無脈，陰氣已耗竭，陽氣也衰竭了。灸法是用以引導已衰竭的陽氣，如果冰冷沒有好轉，脈搏沒有恢復，反而出現輕微喘息，這是殘餘的陽氣上衝，元氣下陷，所以會死亡。下痢是脾土受損，水氣過盛的病症。少陰經受制於趺陽經，這是水氣過盛，脾土被克制，所以說是正常的現象。

下痢伴有輕微發熱和口渴，脈搏微弱者，可自行痊癒。下痢脈搏頻數，伴有輕微發熱、出汗者，可自行痊癒。如果脈搏緊弦，則表示病情未解。下痢脈搏頻數且口渴者，可自行痊癒。如果沒有好轉，必定會排出膿血，因為有熱邪的緣故。下痢脈搏弦細，發熱出汗者則會痊癒。

輕微發熱和口渴，是胃陽恢復的表現；脈搏微弱，是邪氣減弱的表現。正氣恢復，邪氣衰弱，所以可以自行痊癒。脈搏頻數，也是陽氣恢復的表現；輕微發熱出汗，氣機正在振奮，並向外宣達，也是將要痊癒的徵兆。如果脈搏緊弦，則邪氣仍然很盛，必定能與正氣抗衡，所以病情未解。脈搏頻數且口渴，陽氣已經恢復，這也與下痢伴有輕微發熱和口渴的意義相同。但是脈搏不弱而頻數，則陽氣的恢復已經過度，陰寒雖然解除，但是熱邪卻加重。

將會更加損傷陰氣而排出膿血。弦脈屬陰陽兩方面，如果與發熱出汗同時出現，則弦脈也屬陽氣。與脈搏頻數、輕微發熱、出汗的痊癒徵兆相同，所以會痊癒。

綜上所述，這些都是傷寒邪氣入侵裏證的表現，所以或有發熱、或有口渴、或有出汗、或有脈搏頻數等現象。陽氣恢復後，邪氣得以排出則痊癒。如果是其他雜病引起的濕熱下痢，則發熱、口渴、脈搏頻數都不是好的徵兆。《內經》說：「下痢身熱者死。」張仲景說：「下痢手足不反冷，反而發熱者不死。」這是因為《內經》所說的是雜病濕熱下痢，張仲景所說的是傷寒陰邪內侵的症狀，這兩者必須區分。

下痢是氣虛所致，應該促進小便通暢。

下痢是氣虛所致，氣隨大便排出，這就是所謂的氣虛泄瀉。小便通暢，則氣行於陽經，不行於陰經而痊癒。所以說應該促進小便通暢。喻氏所謂「急開支河」就是這個意思。

下痢寸脈浮數，尺脈沉澀者，必定會排出膿血。

寸脈浮數，是陽邪旺盛；尺脈沉澀，是陰氣虛弱。以旺盛的陽氣來加重虛弱的陰氣，必定會排出膿血。

下痢排出清穀(未消化食物)，不可攻其表，出汗必定脹滿。

清穀與膿血相似，也就是未消化的食物。這是裏證虛寒，不能溫煦脾土，反而攻表使其出汗，則陽氣更加虛弱。陽虛者，氣機不化，所以脹滿。

下痢脈搏沉遲，患者面色略顯蒼白，身體有輕微發熱，排出清穀(未消化食物)者，必定會自汗而解。病人必定會輕微厥冷。所以這樣的原因是，其面色帶有陽氣，下焦虛弱的緣故。

喻氏說：下痢脈搏沉遲，面色略顯蒼白，身體微熱者，是陰盛而陽氣被阻於上焦和外表的緣故。如果患者陽氣尚有根基，被阻遏的陽氣最終必定會回歸。陽氣回歸，而陰氣還沒有下降，必定會稍微鬱悶一會兒，然後陽氣旺盛，陰邪隨汗排出。陰邪隨汗排出，陰邪就解除了，就不再下痢了。陽氣內收，陰邪外泄，如同龍爭虎鬥，其血液顏色呈現玄黃的樣子，病人怎麼可能不輕微厥冷呢？

下痢後脈搏消失，手腳冰冷，到晬時(滿周歲)脈搏恢復，手腳溫暖則可活；脈搏沒有恢復則死亡。

下痢後脈搏消失，手腳冰冷，這是陰氣先衰竭，陽氣後衰竭。這必須等到晬時，經氣運行一周，脈搏應該恢復，手腳應該溫暖。如果脈搏沒有恢復，手腳也必定不溫暖，那就是死亡的事情。

下痢後腹脹滿，身體疼痛者，先溫裏證，然後再攻表證。溫裏宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。

下痢腹脹滿，是裏證有寒；身體疼痛，是表證有邪。但是必須先溫裏證，然後再攻表證。所以這樣的原因是，裏證氣機不足，則外攻無力；陽氣外泄，則裏證寒邪加重，這是自然的趨勢。而四逆湯使用附子，則溫補之中寓有發散；桂枝湯有甘草、芍藥，則在散邪之中兼顧固護裏證。張仲景用藥之精妙如此。