《金匱要略心典》~ 卷下 (6)
卷下 (6)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
病人胸滿唇痿。舌青口燥。但欲漱水不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
此二條。辨瘀血之見證。胸滿者。血瘀而氣為之不利也。唇痿舌青。血不榮也。口燥欲漱水者。血結則氣燥也。無寒熱。病不由表也。脈微大來遲。血積經隧。則脈澀不利也。腹不滿。其人言我滿。外無形而內實有滯。知其血積在陰。而非氣壅在陽也。故曰為有瘀血。
如有熱狀。即下所謂煩滿口乾燥而渴也。脈無熱。不數大也。有熱證而無熱脈。知為血瘀不流。不能充澤所致。故曰此為陰伏。陰伏者。陰邪結而伏於內也。故曰當下。
火邪者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
此但舉火邪二字。而不詳其證。按傷寒論云。傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽。必驚狂。起臥不安。又曰。太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到經不解。必圊血。名為火邪。仲景此條。殆為驚悸下血備其證歟。桂枝湯去芍藥之酸。加蜀漆之辛。蓋欲使火氣與風邪一時並散。
而無少有留滯。所謂從外來者。驅而出之於外也。龍骨、牡蠣。則收斂其浮越之神與氣爾。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝（三兩去皮），甘草（二兩炙），龍骨（四兩），牡蠣（五兩熬），生薑（三兩），大棗（十二枚），蜀漆（三兩洗去腥），
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
心下悸者。半夏麻黃丸主之。
此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣。麻黃髮陽氣。妙在作丸與服。緩以圖之。則麻黃之辛甘。不能發越津氣。而但升引陽氣。即半夏之苦辛。亦不特蠲除飲氣。而並和養中氣。非仲景神明善變者。其孰能與於此哉。
半夏麻黃丸方
半夏，麻黃（各等分），
上二味末之。煉蜜和丸小豆大。飲服三丸。日三服。
吐血不止者。柏葉湯主之。
按、仁齋直指云。血遇熱則宣行。故止血多用涼藥。然亦有氣虛挾寒。陰陽不相為守。營氣虛散。血亦錯行者。此乾薑、艾葉之所以用也。而血既上溢。其浮盛之勢。又非溫藥所能御者。故以柏葉抑之使降。馬通引之使下。則妄行之血順而能下。下而能守矣。
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把），
上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升。分溫再服。千金加阿膠三兩。亦佳。
下血、先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
下血先便後血者。由脾虛氣寒。失其統御之權。而血為之不守也。脾去肛門遠。故曰遠血。黃土溫燥入脾。合白朮、附子。以復健行之氣。阿膠、生地黃、甘草。以益脫竭之血。而又慮辛溫之品。轉為血病之厲。故又以黃芩之苦寒。防其太過。所謂有制之師也。
白話文：
病人胸部滿悶，嘴唇乾枯萎縮，舌頭青紫，口乾舌燥，只想漱口卻不想吞咽，沒有寒熱症狀，脈象微弱有力但來得遲緩，腹部不脹滿，但病人自覺胸腹飽滿。這是瘀血造成的疾病。患者如有發熱、胸悶、口乾舌燥等熱症狀，但脈象卻沒有熱象，這是陰邪內伏，也是瘀血所致，應該服用瀉血的藥物治療。
以上兩點是辨別瘀血的症狀。胸部滿悶是因為瘀血阻礙氣血運行；嘴唇乾枯萎縮、舌頭青紫是因為血液不能滋養；口乾想漱口卻不想吞咽是因為血液凝滯導致氣機乾燥；沒有寒熱症狀表示病情並非外感；脈象微弱有力但來得遲緩是因為血液積聚在經脈血管中，導致脈象澀滯不通；腹部不脹滿，但病人自覺胸腹飽滿，表示外在沒有明顯症狀，但內在有阻塞，說明瘀血積聚在內臟，而非陽氣鬱結。因此，診斷為瘀血。
如果出現發熱症狀（也就是胸悶、口乾舌燥），但脈象卻沒有熱象（脈搏不快不強），說明是瘀血阻礙血液運行，不能滋潤身體所導致。所以稱為「陰伏」，指陰邪凝結隱伏於內。因此應該服用瀉血的藥物治療。
如果是火邪，則用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。
文中只提到「火邪」二字，未詳細說明症狀。根據《傷寒論》，傷寒脈象浮，如果用火攻法治療，會損傷陽氣，導致驚狂、坐臥不安；太陽病用火攻法，得不到汗，病人會躁動不安，病情纏綿不愈，還會吐血，這就是火邪。仲景此處的論述，大概是指驚悸、下血等症狀。桂枝湯去掉了芍藥的酸味，加入蜀漆的辛味，目的是讓火邪和風邪同時散開，不讓邪氣滯留。龍骨、牡蠣則能收斂浮越的精氣。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝（三兩，去皮）、甘草（二兩，炙）、龍骨（四兩）、牡蠣（五兩，熬）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、蜀漆（三兩，洗去腥味）
以上藥物研磨成粉末。用一斗二升水，先煮蜀漆，減少二升水，再加入其他藥物，煮至三升，過濾藥渣，溫服一升。
心下悸動，可用半夏麻黃丸治療。
這是治療飲邪（水濕）壓抑陽氣的方法。半夏能去除飲邪，麻黃能發散陽氣。妙在於製成丸藥服用，緩慢治療，這樣麻黃的辛甘之性不會發散津液，而只提升陽氣；半夏的苦辛之性，也不僅去除飲邪，還能調和中氣。如果不是仲景這樣醫術精湛、善於變通的人，誰能想到這種妙法呢？
半夏麻黃丸方
半夏、麻黃（各等分）
以上兩種藥物研磨成粉末，用煉蜜和成小豆大小的丸藥，每次服用三丸，每天服用三次。
吐血不止，可用柏葉湯治療。
仁齋《直指》記載：血遇到熱則會流動，所以止血多用涼藥。但也有氣虛夾寒、陰陽失衡、營氣虛弱散失，導致血液運行錯亂的情況，這是乾薑、艾葉之所以被使用的理由。但血液已經上溢，其浮盛之勢也不是溫藥所能控制的，所以用柏葉抑制血液上溢，用馬勃引導血液下行，使妄行的血液順利下行，並能使血液歸於正常。
柏葉湯方
柏葉、乾薑（各三兩）、艾葉（三把）
以上三味藥物，用五升水，加入一升馬勃汁，一起煮至一升，分次溫服。千金方加阿膠三兩，效果更好。
下血，先大便後出血，這是遠血，可用黃土湯治療。
下血先大便後出血，是因為脾虛氣寒，失去統御血液的能力，導致血液不能正常運行。脾臟距離肛門較遠，所以稱為遠血。黃土性溫燥，能入脾經，配合白朮、附子，能恢復脾的運化功能；阿膠、生地黃、甘草能滋補耗損的血液；又擔心辛溫藥物加重病情，所以加入黃芩的苦寒之性，以制約辛溫藥物的燥烈，這就是所謂的「制約之師」。