《金匱要略心典》~ 卷上 (27)

1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？ 師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？ 師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰。咳唾膿血，脈數虛者為肺痿；數實者為肺癰。

此設為問答，以辨肺痿、肺癰之異。熱在上焦二句，見《五臟風寒積聚篇》。蓋師有是語，而因之以為問也。汗出、嘔吐、消渴、二便下多，皆足以亡津液而生燥熱，肺虛且熱，則為痿矣。口中反有濁唾涎沫者，肺中津液為熱所迫而上行也。或云肺既痿而不用，則飲食遊溢之精氣，不能分布諸經，而但上溢於口，亦通。口中辟辟燥者，魏氏以為肺癰之痰涎膿血，俱蘊蓄結聚於肺臟之內，故口中反乾燥，而但辟辟作空響燥咳而已。然按下肺癰條亦云：其人咳，咽燥不渴，多唾濁沫，則肺痿肺癰二證多同。惟胸中痛，脈滑數，唾膿血，則肺癰所獨也。比而論之。

痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也。癰者，壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺㿉也。故其脈有虛實不同，而其數則一也。

問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰，當有膿血，吐之則死，其脈何類？ 師曰：寸口脈微而數。微則為風，數則為熱。微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

此原肺癰之由，為風熱蓄結不解也。凡言風脈多浮或緩，此云微者，風入營而增熱，故脈不浮而反微，且與數俱見也。微則汗出者，氣傷於熱也。數則惡寒者，陰反在外也。呼氣不入者，氣得風而浮，利出而艱入也。吸而不出者，血得熱而壅，氣亦為之不伸也。肺熱而壅，故口乾而喘滿。熱在血中，故咽燥而不渴。且肺被熱迫，而反從熱化，為多唾濁沫。熱盛於裡，而外反無氣，為時時振寒。由是熱蓄不解，血凝不通，而癰膿成矣。吐如米粥，未必便是死證。至浸淫不已，肺葉腐敗，則不可治矣。故曰：始萌可救，膿成則死。

上氣面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚。 上氣喘而躁者，此為肺脹，欲作風水，發汗則愈。

上氣面浮腫，肩息，氣但升而不降矣。脈復浮大，則陽有上越之機，脈偏盛者偏絕也。又加下利，是陰復從下脫矣，陰陽離決，故當不治。肩息，息搖肩也。上氣喘而躁者，水性潤下，風性上行，水為風激，氣湊於肺，所謂激而行之，可使在山者也。故曰：欲作風水，發汗令風去，則水復其潤下之性矣，故愈。

白話文：

問：熱在上焦，因咳嗽而導致肺痿，肺痿是怎麼引起的？

答：可能是因為汗出過多、嘔吐、消渴（糖尿病）、小便次數多、大便困難，或服用峻烈的瀉藥導致津液大量流失而引起。

問：寸口脈數，病人咳嗽，口中吐出濁唾涎沫，是什麼病？

答：這是肺痿。如果口中乾燥，咳嗽時胸中隱隱作痛，脈象滑數，這是肺癰。咳嗽吐出膿血，脈數而虛弱的是肺痿；脈數而有力的是肺癰。

（這段是問答形式，用來區分肺痿和肺癰的不同。關於「熱在上焦」的描述，見於《五臟風寒積聚篇》。老師曾說過這句話，所以以此作為提問。）汗出、嘔吐、消渴、大小便次數多，都會損失津液，產生燥熱。肺部虛弱又熱，就會導致肺痿。口中吐出濁唾涎沫，是因為肺部的津液被熱迫向上運行。也有人說，肺痿後功能衰弱，飲食精氣不能輸布到各個經絡，只能向上溢出於口。口中乾燥，魏氏認為是肺癰的痰涎膿血聚集在肺部，所以口中反倒乾燥，只是發出乾燥的咳嗽聲。但是，肺癰的描述中也提到，病人咳嗽、咽喉乾燥但不渴，多唾濁沫，所以肺痿和肺癰的症狀有很多相似之處。只有胸痛、脈滑數、吐膿血，才是肺癰獨有的症狀。

痿，是指萎縮，像草木枯萎而不繁盛一樣，是因為津液耗損，肺部乾燥焦灼。癰，是指阻塞，像泥土阻塞不通一樣，是因為熱邪聚集，肺部脹滿阻塞。所以，兩者的脈象虛實不同，但脈搏都很快。

問：病人咳嗽氣逆，脈象如何判斷是肺癰，並且會有膿血，吐出膿血就會死亡？脈象是什麼樣的？

答：寸口脈微弱而數。微弱是風邪，數是熱邪。微弱則會出汗，數則惡寒。風邪侵犯衛氣，呼氣不暢；熱邪過於營氣，吸氣困難。風邪傷及皮膚毛髮，熱邪傷及血液脈絡。風邪留滯於肺，病人就會咳嗽、口乾、氣喘胸悶、咽喉乾燥但不渴、多唾濁沫，時時發冷。熱邪流經之處，血液凝滯，形成癰膿，吐出的膿液像米粥一樣，初期尚可治療，膿液形成就危及生命了。

（這是肺癰形成的原因，是風熱聚集而不能消散。一般說風邪的脈象多浮或緩，這裡說脈象微弱，是因為風邪入營，加重了熱邪，所以脈象不浮反而微弱，而且同時出現脈數。）微弱而汗出，是氣受熱邪損傷；數而惡寒，是陰氣外露。呼氣不暢，是氣受風邪影響而上浮，排出容易吸入困難；吸氣困難，是血受熱邪影響而阻塞，氣也因此不能舒展。肺部熱邪壅塞，所以口乾氣喘胸悶；熱邪在血液中，所以咽喉乾燥但不渴；肺部被熱邪逼迫，反而從熱化，產生大量的唾液濁沫；裡面的熱邪很盛，外面卻沒有氣，所以時時發冷。由於熱邪蓄積不能消散，血液凝滯不通，就形成了癰膿。吐出像米粥一樣的膿液，未必就是死症。如果病情持續加重，肺葉腐敗，那就無法治療了。所以說初期尚可治療，膿液形成就危及生命了。

上氣，臉部浮腫，聳肩呼吸，脈象浮大，不能治療。如果再加上腹瀉就更嚴重了。上氣、氣喘而煩躁，這是肺脹，將要變成水腫，發汗則會好轉。

上氣，臉部浮腫，聳肩呼吸，脈象浮大，這是陽氣上逆，脈象偏盛就會偏虛。如果再加上腹瀉，這是陰氣從下脫失。陰陽離決，所以不能治療。聳肩呼吸，是指呼吸時肩膀聳動。上氣、氣喘而煩躁，水氣向下運行，風氣向上運行，水氣被風氣激動，氣聚集在肺部，所謂激而行之，可以使在山上的東西動起來。所以說，將要變成水腫，發汗使風氣去除，水氣就會恢復向下運行的特性，所以就會好轉。