《金匱要略心典》~ 卷中 (6)
卷中 (6)
1. 水氣病脈證並治第十四
師曰。病有風水。有皮水。有正水。有石水。有黃汗。風水其脈自浮。外證骨節疼痛惡風。皮水其脈亦浮。外證胕腫。按之沒指。不惡風。其腹如鼓。不渴。當發其汗。正水其脈沉遲。外證自喘。石水其脈自沉。外證腹滿不喘。黃汗其脈沉遲。身發熱。胸滿。四肢頭面腫。久不愈。必致癰膿。
風水。水為風激。因風而病水也。風傷皮毛。而濕流關節。故脈浮惡風而骨節疼痛也。皮水。水行皮中。內合肺氣。故其脈亦浮。不兼風。故不惡風也。其腹如鼓。即內經𪔣𪔣然不堅之意。以其病在皮膚。而不及腸臟。故外有脹形。而內無滿喘也。水在皮者。宜從汗解。故曰當發其汗。
正水。腎臟之水自盛也。石水。水之聚而不行者也。正水乘陽之虛而侵及上焦。故脈沉遲而喘。石水因陰之盛而結於少腹。故脈沉腹滿而不喘也。黃汗。汗出沾衣如柏汁。得之濕熱交病。而濕居熱外。其盛於上而陽不行。則身熱胸滿。四肢頭面腫。久則侵及於里而營不通。則逆於肉理而為癰膿也。
脈浮而洪。浮則為風。洪則為氣。風氣相搏。風強則為癮疹。身體為癢。癢者為泄風。久為痂癩。氣強則為水。難以俯仰。風氣相擊。身體洪腫。汗出乃愈。惡風則虛。此為風水。不惡風者。小便通利。上焦有寒。其口多涎。此為黃汗。
風、天之氣。氣、人之氣。是皆失其和者也。風氣相搏。風強則氣從風而侵淫肌體。故為癮疹。氣強則風從氣而鼓湧水液。故為水。風氣並強。兩相搏擊。而水液從之。則為風水。汗之則風去而水行。故曰汗出乃愈。然風水之病。其狀與黃汗相似。故仲景於此復辨其證。以惡風者為風水。不惡風者為黃汗。而風水之脈浮。黃汗之脈沉。更不必言矣。
寸口脈沉滑者。中有水氣。面目腫大有熱。名曰風水。視人之目窠上微腫。如蠶新臥起狀。其頸脈動。時時咳。按其手足上。陷而不起者風水。
風水其脈自浮。此云沉滑者。乃水脈。非風脈也。至面目腫大有熱。則水得風而外浮。其脈亦必變而為浮矣。仲景不言者。以風水該之也。目窠上微腫。如蠶新臥起狀者。內經所謂水為陰。而目下亦陰。聚水者必微腫先見於目下是也。頸脈動者。頸間人迎脈動甚。風水上湊故也。
時時咳者。水漬入肺也。按其手足上陷而不起。與內經以手按其腹。隨手而起。如裹水之狀者不同。然腹中氣大。而肢間氣細。氣大則按之隨手而起。氣細則按之窅而不起。而其浮腫則一也。
太陽病。脈浮而緊。法當骨節疼痛。反不疼。身體反重而酸。其人不渴。汗出即愈。此為風水。惡寒者。此為極虛發汗得之。渴而不惡寒者。此為皮水。身腫而冷。狀如周痹。胸中窒。不能食。反聚痛。暮躁不得眠。此為黃汗。痛在骨節。咳而喘。不渴者。此為肺脹。其狀如腫。發汗則愈。然諸病此者。渴而下利。小便數者。皆不可發汗。
太陽有寒。則脈緊骨疼。有濕則脈濡身重。有風則脈浮體酸。此明辨也。今得傷寒脈而骨節不疼。身體反重而酸。即非傷寒。乃風水外勝也。風水在表而非里。故不渴。風固當汗。水在表者亦宜汗。故曰汗出即愈。然必氣盛而實者。汗之乃愈。不然則其表益虛。風水雖解。而惡寒轉增矣。
故曰惡寒者。此為極虛發汗得之。若其渴而不惡寒者。則非病風。而獨病水。不在皮外。而在皮中。視風水為較深矣。其證身腫而冷。狀如周痹。周痹為寒濕痹其陽。皮水為水氣淫於膚也。胸中窒。不能食者。寒襲於外。而氣窒於中也。反聚痛。暮躁不得眠者。熱為寒鬱。而寒甚於暮也。
寒濕外淫。必流關節。故曰此為黃汗。痛在骨節也。其咳而喘不渴者。水寒傷肺。氣攻於表。有如腫病。而實同皮水。故曰發汗則愈。然此諸病。若其人渴而下利。小便數者。則不可以水氣當汗而概發之也。仲景丁寧之意。豈非慮人之津氣先亡耶。
或問前二條云。風水外證。骨節疼。此云骨節反不疼。身體反重而酸。前條云皮水不渴。此云渴何也。曰。風與水合而成病。其流注關節者。則為骨節疼痛。其侵淫肌體者。則骨節不疼。而身體酸重。由所傷之處不同故也。前所云皮水不渴者。非言皮水本不渴也。謂腹如鼓而不渴者。
病方外盛而未入里。猶可發其汗也。此所謂渴而不惡寒者。所以別於風水之不渴而惡風也。程氏曰。水氣外留於皮。內薄於肺。故令人渴是也。
里水者。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。故令病水。假令小便自利。此亡津液。故令渴。越婢加朮湯主之。（方見中風）
里水。水從里積。與風水不同。故其脈不浮而沉。而盛於內者必溢於外。故一身面目悉黃腫也。水病小便當不利。今反自利。則津液消亡。水病已而渴病起矣。越婢加朮。是治其水。非治其渴也。以其身面悉腫。故取麻黃之發表。以其腫而且黃。知其濕中有熱。故取石膏之清熱。
與白朮之除濕。不然。則渴而小便利者。而顧犯不可發汗之戒耶。或云此治小便利。黃腫未去者之法。越婢散肌表之水。白朮止渴生津也。亦通。
趺陽脈當伏。今反緊。本自有寒。疝瘕。腹中痛。醫反下之。即胸滿短氣。趺陽脈當伏。今反數。本自有熱。消穀。小便數。今反不利。此欲作水。
趺陽雖系胃脈。而出於陰部。故其脈當伏。今反緊者。以其腹中宿有寒疾故也。寒則宜溫而反下之。陽氣重傷。即胸滿短氣。其反數者。以其胃中有熱故也。熱則當消穀而小便數。今反不利。則水液日積。故欲作水。夫陰氣傷者。水為熱蓄而不行。陽氣竭者。水與寒積而不下。仲景並舉二端。以見水病之原有如此也。
寸口脈浮而遲。浮脈則熱。遲脈則潛。熱潛相搏。名曰沉。趺陽脈浮而數。浮脈即熱。數脈即止。熱止相搏。名曰伏。沉伏相搏。名曰水。沉則絡脈虛。伏則小便難。虛難相搏。水走皮膚。即為水矣。
熱而潛。則熱有內伏之勢。而無外發之機矣。故曰沉。熱而止。則熱有留滯之象。而無運行之道矣。故曰伏。熱留於內而不行。則水氣因之而蓄。故曰沉伏相搏。名曰水。熱留於內。則氣不外行。而絡脈虛。熱止於中。則陽不下化。而小便難。以不化之水。而當不行之氣。則惟有浸淫軀殼而已。
故曰虛難相搏。水走皮膚。即為水矣。此亦所謂陰氣傷者。水為熱蓄不下者也。
寸口脈弦而緊。弦則衛氣不行。即惡寒。水不沾流。走於腸間。少陰脈緊而沉。緊則為痛。沉則為水。小便即難。
此二條並陽衰陰勝之證。而寸口則主衛氣。少陰則主腎陽。主衛氣者。寒從外得。而陽氣被抑。主腎陽者。寒自內生。而氣化不速。亦即所謂陽氣竭者。水與寒積而不行者也。
脈得諸沉。當責有水。身體腫重。水病脈出者死。
水為陰。陰盛故令脈沉。又水行皮膚。營衛被遏。亦令脈沉。若水病而脈出。則真氣反出邪水之上。根本脫離。而病氣獨勝。故死。出與浮迥異。浮者盛於上而弱於下。出則上有而下絕無也。
夫水病人目下有臥蠶。面目鮮澤。脈伏。其人消渴。病水腹大。小便不利。其脈沉絕者有水。可下之。
目下有臥蠶者。目下微腫。如蠶之臥。經所謂水在腹者。必使目下腫也。水氣足以潤皮膚而壅營衛。故面目鮮澤。且脈伏不起也。消渴者。陽氣被鬱而生熱也。病水。因水而為病也。夫始因水病而生渴。繼因消渴而益病水。於是腹大。小便不利。其脈沉絕。水氣瘀壅而不行。脈道被遏而不出。其勢亦太甚矣。故必下其水。以通其脈。
問曰。病下利後渴飲水。小便不利。腹滿因腫者。何也。答曰。此法當病水。若小便自利。及汗出者。自當愈。
下利後陰亡無液。故渴欲飲水。而土虛無氣。不能制水。則又小便不利。腹滿因腫。知其將聚水為病矣。
若小便利。則從下通。汗出則從外泄。水雖聚而旋行。故病當愈。然其所以汗與利者。氣內復而機自行也。豈辛散淡滲。所能強責之哉。
心水者。其身重而少氣。不得臥。煩而躁。其人陰腫。肝水者。其腹大。不能自轉側。脅下腹痛。時時津液微生。小便續通。肺水者。其身腫。小便難。時時鴨溏。脾水者。其腹大。四肢苦重。津液不生。但苦少氣。小便難。腎水者。其腹大。臍腫腰痛。不得溺。陰下濕如牛鼻上汗。其足逆冷。面反瘦。
心、陽臟也。而水困之。其陽則弱。故身重而少氣也。陰腫者。水氣隨心氣下交於腎也。肝病喜歸脾。脾受肝之水而不行。則腹大不能轉側也。肝之腑在脅。而氣連少腹。故脅下腹痛也。時時津液微生。小便續通者。肝喜沖逆而主疏泄。水液隨之而上下也。肺主氣化。治節一身。
肺以其水行於身則腫。無氣以化其水。則小便難。鴨溏。如鴨之後。水糞雜下也。脾主腹而氣行四肢。脾受水氣。則腹大四肢重。津氣生於穀。穀氣運於脾。脾濕不運。則津液不生而少氣。小便難者。濕不行也。身半以下。腎氣主之。水在腎。則腰痛、臍腫、腹大也。不得溺。
陰下濕。如牛鼻上汗。其足逆冷者。腎為陰。水亦為陰。兩陰相得。陽氣不行。而濕寒獨勝也。面反瘦者。面為陽。陰盛於下。則陽衰於上也。
師曰。諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。
腰以下為陰。陰難得汗而易下泄。故當利小便。腰以上為陽。陽易外泄。故當發汗。各因其勢而利導之也。
師曰。寸口脈沉而遲。沉則為水。遲則為寒。寒水相搏。趺陽脈伏。水穀不化。脾氣衰則鶩溏。胃氣衰則身腫。少陽脈卑。少陰脈細。男子則小便不利。婦人則經水不通。經為血。血不利則為水。名曰血分。
此合診寸口、趺陽。而知為寒水勝而胃陽不行也。胃陽不行。則水穀不化。水穀不化。則脾胃俱衰。脾氣主裡。故衰則鶩溏。胃氣主表。故衰則身腫也。少陽者。生氣也。少陰者。地道也。而俱受氣於脾胃。脾胃衰則少陽脈卑。而生氣不榮。少陰脈細。而地道不通。男子則小便不利。
婦人則經血不通。而其所以然者。則皆陽氣不行。陰氣乃結之故。曰血分者。謂雖病於水。而實出於血也。
師曰。寸口脈沉而數。數則為出。沉則為入。出則為陽實。入則為陰結。趺陽脈微而弦。微則無胃氣。弦則不得息。少陰脈沉而滑。沉則為在裡。滑則為實。沉滑相搏。血結胞門。其瘕不寫。經絡不通。名曰血分。
此合診寸口、趺陽、少陰。而知其氣壅於陽。胃虛於中。而血結於陰也。出則為陽實者。肺被熱而治不行也。弦則不得息者。胃受制而氣不利也。夫血結在陰。惟陽可以通之。而胃虛受制。肺窒不行。更何恃而開其結。行其血耶。惟有凝聚癃閉。轉成水病而已。故曰血結胞門。
其瘕不寫。經絡不通。名曰血分。亦如上條所云也。但上條之結。為血氣虛少而行之不利也。此條之結。為陰陽壅鬱而欲行不能也。仲景並列於此。以見血分之病。虛實不同如此。
問曰。病有血分、水分。何也。師曰。經水前斷、後病水。名曰血分。此病難治。先病水、後經水斷。名曰水分。此病易治。何以故。去水。其經自下。
此復設問答。以明血分、水分之異。血分者。因血而病為水也。水分者。因水而病及血也。血病深而難通。故曰難治。水病淺而易行。故曰易治。
問曰。病者苦水。面目身體四肢皆腫。小便不利。脈之不言水。反言胸中痛。氣上衝咽。狀如炙肉。當微咳喘。審如師言。其脈何類。師曰。寸口脈沉而緊。沉為水。緊為寒。沉緊相搏。結在關元。始時尚微。年盛不覺。陽衰之後。營衛相干。陽損陰盛。結寒微動。腎氣上衝。
咽喉塞噎。脅下急痛。醫以為留飲而大下之。氣系不去。其病不除。復重吐之。胃家虛煩。咽燥欲飲水。小便不利。水穀不化。面目手足浮腫。又與葶藶丸下水。當時如小差。食飲過度。腫復如前。胸脅苦痛。象若奔豚。其水揚溢。則咳喘逆。當先攻擊沖氣令止。乃治咳。咳止其喘自瘥。
先治新病。病當在後。
此水氣先得。而沖氣後發之證。面目肢體俱腫。咽喉噎塞。胸脅滿痛。有似留飲。而實挾沖氣也。沖氣宜溫降。不宜攻下。下之亦未必去。故曰氣系不去。其病不除。醫乃不知而復吐之。胃氣重傷。胃液因盡。故咽燥欲飲水。而小便不利。水穀不化。且聚水而成病也。是當養胃氣以行水。
不宜徑下其水。水雖下。終必復聚。故暫瘥而尋復如前也。水聚於中。氣衝於下。其水揚溢上。及肺位。則咳且喘逆。是不可攻其水。當先止其沖氣。沖氣既止。然後水氣可去。水去則咳與喘逆俱去矣。先治新病。病當在後者。謂先治其沖氣。而後治其水氣也。
風水。脈浮身重。汗出惡風者。防已黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。
此條義詳痙濕暍篇。雖有風水、風濕之異。然而水與濕非二也。
防己黃耆湯方（見濕病）
風水惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱。越婢湯主之。
此與上條證候頗同。而治特異。麻黃之發陽氣。十倍防己。乃反減黃耆之實表。增石膏之辛寒。何耶。脈浮不渴句。或作脈浮而渴。渴者熱之內熾。汗為熱逼。與表虛出汗不同。故得以石膏清熱。麻黃散腫。而無事兼固其表也。
越婢湯方
麻黃（六兩），石膏（半斤），生薑（三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚），
上五味。以水六升。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取三升。分溫三服。惡風加附子一枚。風水加朮四兩。
皮水為病。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。
皮中水氣。浸淫四末。而壅遏衛氣。氣水相逐。則四肢聶聶動也。防己、茯苓善驅水氣。桂枝得茯苓。則不發表而反行水。且合黃耆、甘草。助表中之氣。以行防己、茯苓之力也。
防己茯苓湯方
防己，黃耆，桂枝（各三兩），茯苓（六兩），甘草（二兩），
上五味。以水六升。煮取二升。分溫三服。
里水。即前一身面目黃腫。脈沉。小便不利之證。越婢湯義見前。甘草、麻黃。亦內助土氣。外行水氣之法也。
越婢加朮湯方（見上），
甘草麻黃方
甘草（二兩），麻黃（四兩），
上二味。以水五升。先煮麻黃。去上沫。內甘草。煮取三升。溫服一升。重覆汗出。不汗再服。慎風寒。
水之為病。其脈沉小。屬少陰。浮者為風。無水虛脹者為氣。水發其汗即已。脈沉者。宜麻黃附子湯。浮者。宜杏子湯。
水氣脈沉小者屬少陰。言腎水也。脈浮者為風。即風水也。其無水而虛脹者。則為氣病而非水病矣。氣病不可發汗。水病發其汗則已。然而發汗之法。亦有不同。少陰則當溫其經。風水即當通其肺。故曰脈沉者。宜麻黃附子湯。脈浮者。宜杏子湯。沉謂少陰。浮謂風也。
麻黃附子湯方
麻黃（三兩），甘草（二兩），附子（一枚炮），
上三味。以水七升。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取二升半。溫服八合。日三服。
厥而皮水者。蒲灰散主之。
厥而皮水者。水邪外盛。隔其身中之陽。不行於四肢也。此厥之成於水者。去其水則厥自愈。不必以附子、桂枝之屬。助其內伏之陽也。蒲灰散義見前。
蒲灰散方（見消渴）
問曰。黃汗之為病。身體腫。發熱汗出而渴。狀如風水。汗沾衣。色正黃。如柏汁。脈自沉。何從得之。師曰。以汗出入水中浴。水從汗孔入得之。宜耆芍桂酒湯主之。
黃汗之病。與風水相似。但風水脈浮。而黃汗脈沉。風水惡風。而黃汗不惡風為異。其汗沾衣色正黃如柏汁。則黃汗之所獨也。風水為風氣外合水氣。黃汗為水氣內遏熱氣。熱被水遏。水與熱得。交蒸互郁。汗液則黃。黃耆、桂枝、芍藥。行陽益陰。得酒則氣益和而行愈周。
蓋欲使營衛大行。而邪氣畢達耳。云苦酒阻者。欲行而未得遽行。久積藥力。乃自行耳。故曰服至六七日乃解。
按前第二條云。小便通利。上焦有寒。其口多涎。此為黃汗。第四條云。身腫而冷。狀如周痹。此云黃汗之病。身體腫。發熱汗出而渴。後又云劇者不能食。身疼重。小便不利。何前後之不侔也。豈新久微甚之辨歟。夫病邪初受。其未郁為熱者。則身冷。小便利。口多涎。其鬱久而熱甚者。則身熱而渴。小便不利。亦自然之道也。
耆芍桂酒湯方
黃耆（五兩），芍藥，桂枝（各三兩），
上三味。以苦酒一升。水七升相合。煮取三升。溫服一升。當心煩。服至六七日乃解。若心煩不止者。以苦酒阻故也。
黃汗之病。兩脛自冷。假令發熱。此屬歷節。食已汗出。又身嘗暮盜汗出者。此營氣也。若汗出已反發熱者。久久其身必甲錯。發熱不止者。必生惡瘡。若身重。汗出已輒輕者。久久必身瞤。瞤即胸中痛。又從腰以上汗出。下無汗。腰臗弛痛。如有物在皮中狀。劇者不能食。身疼重。煩躁。小便不利。此為黃汗。桂枝加黃耆湯主之。
兩脛自冷者。陽被鬱而不下通也。黃汗本發熱。此云假令發熱。便為歷節者。謂脛熱。非謂身熱也。蓋歷節黃汗。病形相似。而歷節一身盡熱。黃汗則身熱而脛冷也。食已汗出。又身嘗暮臥盜汗出者。營中之熱。因氣之動而外浮。或乘陽之間而潛出也。然黃汗、郁證也。汗出則有外達之機。
若汗出已反發熱者。是熱與汗俱出於外。久而肌膚甲錯。或生惡瘡。所謂自內之外而盛於外也。若汗出已身重輒輕者。是濕與汗俱出也。然濕雖出而陽亦傷。久必身瞤而胸中痛。若從腰以上汗出。下無汗者。是陽上通而不下通也。故腰臗弛痛。如有物在皮中狀。其病之劇而未經得汗者。
則窒於胸中而不能食。壅於肉理而身體重。鬱於心而煩躁。閉於下而小便不通利也。此其進退微甚之機。不同如此。而要皆水氣傷心之所致。故曰此為黃汗。桂枝、黃耆。亦行陽散邪之法。而尤賴飲熱稀粥取汗。以發交郁之邪也。
桂枝加黃耆湯方
桂枝，芍藥，甘草，黃耆（各二兩），生薑（三兩），大棗（十二枚），
上六味。以水八升。煮取三升。溫服一升。須臾。啜熱稀粥一升余。以助藥力。溫覆取微汗。若不汗。更服。
師曰。寸口脈遲而澀。遲則為寒。澀為血不足。趺陽脈微而遲。微則為氣。遲則為寒。寒氣不足。即手足逆冷。手足逆冷。則營衛不利。營衛不利。則腹滿脅鳴相逐。氣轉膀胱。營衛俱勞。陽氣不通即身冷。陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒。陰前通則痹不仁。陰陽相得。其氣乃行。大氣一轉。其氣乃散。實則失氣。虛則遺溺。名曰氣分。
微則為氣者。為氣不足也。寒氣不足。該寸口、趺陽為言。寒而氣血復不足也。寒氣不足。則手足無氣而逆冷。營衛無源而不利。由是臟腑之中。真氣不充。而客寒獨勝。則腹滿脅鳴相逐。氣轉膀胱。即後所謂失氣、遺溺之端也。營衛俱勞者。營衛俱乏竭也。陽氣溫於表。故不通則身冷。
陰氣營於裡。故不通即骨疼。不通者。虛極而不能行。與有餘而壅者不同。陽前通則惡寒。陰前通則痹不仁者。陽先行而陰不與俱行。則陰失陽而惡寒。陰先行而陽不與俱行。則陽獨滯而痹不仁也。蓋陰與陽常相須也。不可失。失則氣機不續而邪乃著。不失則上下交通而邪不容。
故曰陰陽相得。其氣乃行。大氣一轉。其氣乃散。失氣、遺溺。皆相失之徵。曰氣分者。謂寒氣乘陽之虛。而病於氣也。
氣分。心下堅大如盤。邊如旋盤。桂甘薑棗麻辛附子湯主之。
氣分即寒氣乘陽之虛。而結於氣者。心下堅大如盤。邊如旋盤。其勢亦已甚矣。然不直攻其氣。而以辛甘溫藥。行陽以化氣。視後人之襲用枳、樸、香、砂者。工拙懸殊矣。云當汗出如蟲行皮中者。蓋欲使既結之陽。復行周身而愈也。
桂甘薑棗麻辛附子湯方
桂枝，生薑（各三兩），細辛（二兩），甘草，麻黃（各二兩），附子（一枚炮），大棗（十二枚），
上七味。以水七升。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取二升。分溫三服。當汗出如蟲行皮中。即愈。
心下堅大如盤。邊如旋盤。水飲所作。枳朮湯主之。
證與上同。曰水飲所作者。所以別於氣分也。氣無形。以辛甘散之。水有形。以苦泄之也。
枳朮湯方
枳實（七枚），白朮（二兩），上二味。以水五升。煮取三升。分溫三服。腹中軟。即當散也。
附方
外臺防己黃耆湯，治風水脈浮為在表。其人或頭汗出。表無他病。病者但下重。從腰以上為和。腰以下當腫及陰。難以屈伸。（方見風濕）