《金匱要略心典》~ 卷中 (4)
卷中 (4)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
問曰。夫飲有四。何謂也。師曰。有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。
問曰。四飲何以為異。師曰。其人素盛今瘦。水走腸間。瀝瀝有聲。謂之痰飲。飲後水流在脅下。咳唾引痛。謂之懸飲。飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體疼重。謂之溢飲。咳逆倚息不得臥。其形如腫。謂之支飲。
谷入而胃不能散其精。則化而為痰。水入而脾不能輸其氣。則凝而為飲。其平素飲食所化之精津。凝結而不布。則為痰飲。痰飲者。痰積於中。而飲附於外也。素盛今瘦。知其精津盡為痰飲。故不復外充形體。而反下走腸間也。飲水流溢者。水多氣逆。徐氏所謂水為氣吸不下者是也。
其流於脅下者。則為懸飲。其歸於四肢者。則為溢飲。懸者懸於一處。溢者溢於四旁。其偏結而上附心肺者。則為支飲。支飲者。如水之有派。木之有枝。附近於臟而不正中也。咳逆倚息不得臥者。上迫肺也。
水在心。心下堅築。短氣。惡水不欲飲。水在肺。吐涎沫。欲飲水。水在脾。少氣身重。水在肝。脅下支滿。嚏而痛。水在腎。心下悸。
水即飲也。堅築、悸動有力。築築然也。短氣者。心屬火而畏水。水氣上逼。則火氣不伸也。吐涎沫者。氣水相激而水從氣泛也。欲飲水者。水獨聚肺。而諸經失溉也。脾為水困。故少氣。水淫肌肉。故身重。土本制水。而水盛反能制土也。肝脈布脅肋。水在肝。故脅下支滿。
支滿猶偏滿也。嚏出於肺。而肝脈上注肺。故嚏則相引而痛也。心下悸者。腎水盛而上凌心火也。
夫心下有留飲。其人背寒冷如掌大。留飲者。脅下痛引缺盆。咳嗽則輒已。胸中有留飲。其人短氣而渴。四肢歷節痛。脈沉者有留飲。
留飲即痰飲之留而不去者也。背寒冷如掌大者。飲留之處。陽氣所不入也。魏氏曰。背為太陽。在易為艮止之象。一身皆動。背獨常靜。靜處陰邪常客之。所以風寒自外入。多中於背。而陰寒自內生。亦多踞於背也。脅下痛引缺盆者。飲留於肝。而氣連於肺也。咳嗽則輒已者。
飲被氣擊而欲移。故輒已。一作咳嗽則轉甚。亦通。蓋即水流脅下。咳唾引痛之謂。氣為飲滯故短。飲結者津液不周。故渴。四肢歷節痛。為風寒濕在關節。若脈不浮而沉。而又短氣而渴。則知是留飲為病。而非外入之邪矣。
膈上病痰。滿喘、咳唾。發則寒熱。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身瞤劇。必有伏飲。
伏飲亦即痰飲之伏而不覺者。發則始見也。身熱、背痛、腰疼。有似外感。而兼見喘滿、咳唾。則是活人所謂痰之為病。能令人憎寒發熱。狀類傷寒者也。目泣自出。振振身瞤動者。飲發而上逼液道。外攻經隧也。
夫病人飲水多。必暴喘滿。凡食少飲多。水停心下。甚者則悸。微者短氣。脈雙弦者寒也。皆大下後善虛。脈偏弦者飲也。
飲水過多。水溢入肺者。則為喘滿。水停心下者。甚則水氣凌心而悸。微則氣被飲抑而短也。雙弦者。兩手皆弦。寒氣周體也。偏弦者。一手獨弦。飲氣偏注也。
肺飲不弦。但苦喘、短氣。支飲亦喘而不能臥。加短氣。其脈平也。
肺飲、飲之在肺中者。五臟獨有肺飲。以其虛而能受也。肺主氣而司呼吸。苦喘短氣。肺病已著。脈雖不弦。可以知其有飲矣。支飲上附於肺。即同肺飲。故亦喘而短氣。其脈亦平而不必弦也。按後第十四條云。咳家其脈弦。為有水。夫咳為肺病。而水即是飲。而其脈弦。此云肺飲不弦。支飲脈平。未詳何謂。
病痰飲者。當以溫藥和之。心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。苓桂朮甘湯主之。
痰飲、陰邪也。為有形。以形礙虛則滿。以陰冒陽則眩。苓、桂、朮、甘。溫中去濕。治痰飲之良劑。是即所謂溫藥也。蓋痰飲為結邪。溫則易散。內屬脾胃。溫則能運耳。
苓桂朮甘湯方
上四味。以水六升。煮取三升。分溫三服。小便則利。
夫短氣有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。
氣為飲抑則短。欲引其氣。必蠲其飲。飲、水類也。治水必自小便去之。苓、桂、朮、甘。益土氣以行水。腎氣丸。養陽氣以化陰。雖所主不同。而利小便則一也。
苓桂朮甘湯方（見上）
腎氣丸方（見婦人雜病）
病者脈伏。其人慾自利。利反快。雖利。心下續堅滿。此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。
脈伏者。有留飲也。其人慾自利。利反快者。所留之飲。從利而減也。雖利、心下續堅滿者。未盡之飲。復注心下也。然雖未盡而有欲去之勢。故以甘遂、半夏因其勢而導之。甘草與甘遂相反。而同用之者。蓋欲其一戰而留飲盡去。因相激而相成也。芍藥、白蜜。不特安中。抑緩藥毒耳。
甘遂半夏湯方
甘遂（大者三枚），半夏（十二枚以水一升煮取半升去滓），芍藥（五枚），甘草（如指大一枚炙），
上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升和藥汁。煎取八合。頓服之。
脈浮而細滑。傷飲。脈弦數。有寒飲。冬夏難治。脈沉而弦者。懸飲內痛。病懸飲者。十棗湯主之。
傷飲、飲過多也。氣資於飲。而飲多反傷氣。故脈浮而細滑。則飲之徵也。脈弦數而有寒飲。則病與脈相左。魏氏所謂飲自寒而挾自熱是也。夫相左者。必相持。冬則時寒助飲。欲以熱攻。則脈數必甚。夏則時熱助脈。欲以寒治。則寒飲為礙。故曰難治。脈沉而弦。飲氣內聚也。
飲內聚而氣擊之則痛。十棗湯蠲飲破癖。其力頗猛。三因方以三味為末。棗肉和丸。名十棗丸。亦良。
十棗湯方
上三味搗篩。以水一升五合。先煮肥大棗十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。平旦溫服之。不下者明日更加半錢。得快利後。糜粥自養。
水氣流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體重痛。謂之溢飲。夫四肢、陽也。水在陰者宜利。在陽者宜汗。故以大青龍發汗去水。小青龍則兼內飲而治之者耳。徐氏曰。大青龍合桂、麻而去芍藥。加石膏。則水氣不甚而挾熱者宜之。倘飲多而寒伏。則必小青龍為當也。
大青龍湯方
麻黃（六兩），桂枝，甘草（各二兩），生薑（三兩），杏仁（四十個），大棗（十二枚），石膏（如雞子大一枚），
上七味。以水九升。先煮麻黃。減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗多者。溫粉粉之。
小青龍湯方
麻黃（去節三兩），芍藥（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），甘草（炙），細辛，桂枝（各三兩），半夏（半升），
上八味。以水一斗。先煮麻黃。減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
膈間支飲。其人喘滿。心下痞堅。面色黧黑。其脈沉緊。得之數十日。醫吐下之。不愈。木防己湯主之。虛者即愈。實者三日復發。復與不愈者。宜木防己湯去石膏。加茯苓芒硝湯主之。
支飲上為喘滿。而下為痞堅。則不特礙其肺。抑且滯其胃矣。面色黧黑者。胃中成聚。營衛不行也。脈浮緊者為外寒。沉緊者為裡實。裡實可下。而飲氣之實。非常法可下。痰飲可吐。而飲之在心下者。非吐可去。宜其得之數十日。醫吐下之而不愈也。木防己、桂枝。一苦一辛。
並能行水氣而散結氣。而痞堅之處。必有伏陽。吐下之餘。定無完氣。書不盡言。而意可會也。故又以石膏治熱。人參益虛。於法可謂密矣。其虛者外雖痞堅。而中無結聚。即水去氣行而愈。其實者中實有物。氣暫行而復聚。故三日復發也。魏氏曰。後方去石膏加芒硝者。以其既散復聚。
則有堅定之物。留作包囊。故以堅投堅而不破者。即以軟投堅而即破也。加茯苓者。亦引飲下行之用耳。
木防己湯方
木防己（三兩），石膏（如雞子大二枚），桂枝（二兩），人參（四兩），
上四味。以水六升。煮取二升。分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己，桂枝（各二兩），茯苓，人參（各四兩），芒硝（三合），
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。內芒硝。再微煎。分溫再服。微利則愈。
心下有支飲。其人苦冒眩。澤瀉湯主之。
水飲之邪。上乘清陽之位。則為冒眩。冒者。昏冒而神不清。如有物冒蔽之也。眩者。目眩轉而乍見玄黑也。澤瀉瀉水氣。白朮補土氣以勝水也。高鼓峰云。心下有水飲。格其心火。不能下行。而但上衝頭目也。亦通。
澤瀉湯方
澤瀉（五兩），白朮（二兩），
上二味。以水二升。煮取一升。分溫再服。
支飲胸滿者。厚朴大黃湯主之。
胸滿疑作腹滿。支飲多胸滿。此何以獨用下法。厚朴、大黃。與小承氣同。設非腹中痛而閉者。未可以此輕試也。
厚朴大黃湯方
厚朴（一尺），大黃（六兩），枳實（四枚），
上三味。以水五升。煮取二升。分溫再服。
支飲不得息。葶藶大棗瀉肺湯主之。
不得息。肺滿而氣閉也。葶藶入肺。通閉泄滿。用大棗者。不使傷正也。
葶藶大棗瀉肺湯方（見肺癰）
嘔家本渴。渴者為欲解。今反不渴。心下有支飲故也。小半夏湯主之。
此為飲多而嘔者言。渴者飲從嘔去。故欲解。若不渴。則知其支飲仍在。而嘔亦未止。半夏味辛性燥。辛可散結。燥能蠲飲。生薑製半夏之悍。且以散逆止嘔也。
小半夏湯方
半夏（一升），生薑（半升），
上二味。以水七升。煮取一升半。分溫再服。
腹滿。口舌乾燥。此腸間有水氣。己椒藶黃丸主之。
水既聚於下。則無復潤於上。是以腸間有水氣而口舌反乾燥也。後雖有水飲之入。只足以益下趨之勢。口燥不除而腹滿益甚矣。防己療水濕。利大小便。椒目治腹滿。去十二種水氣。葶藶、大黃。泄以去其閉也。渴者知胃熱甚。故加芒硝。經云。熱淫於內。治以鹹寒也。
己椒藶黃丸方
防己，椒目，葶藶，大黃（各一兩），
上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食飲服一丸。日三服。稍增。口中有津液。渴者。加芒硝半兩。
卒嘔吐。心下痞。膈間有水。眩悸者。小半夏加茯苓湯主之。
飲氣逆於胃則嘔吐。滯於氣則心下痞。凌於心則悸。蔽於陽則眩。半夏、生薑。止嘔降逆。加茯苓去其水也。
小半夏加茯苓湯方
半夏（一升），生薑（半斤），茯苓（四兩），
上三味。以水七升。煮取一升五合。分溫再服。
假令瘦人臍下有悸。吐涎沫而顛眩。此水也。五苓散主之。
瘦人不應有水。而臍下悸。則水動於下矣。吐涎沫。則水逆於中矣。甚而顛眩。則水且犯於上矣。形體雖瘦。而病實為水。乃病機之變也。顛眩即頭眩。苓、朮、豬、澤。甘淡滲泄。使腸間之水。從小便出。用桂者。下焦水氣。非陽不化也。曰多服暖水汗出者。蓋欲使表裡分消其水。非挾有表邪而欲兩解之謂。
五苓散方
澤瀉（一兩一分），豬苓，茯苓，白朮（各三分），桂枝（二分），
上五味為末。白飲服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。
附方
外臺茯苓飲，治心胸中有停痰宿水。自吐出水後。心胸間虛。氣滿不能食。消痰氣令能食。
茯苓，人參，白朮（各三兩），枳實（二兩），橘皮（二兩半），生薑（四兩），
上六味。以水六升。煮取一升八合。分溫三服。如人行八九里、進之。
咳家其脈弦。為有水。十棗湯主之。
脈弦為水。咳而脈弦。知為水飲漬入肺也。十棗湯逐水氣自大小便去。水去則肺寧而咳愈。按許仁則論飲氣咳者。由所飲之物。停滯在胸。水氣上衝。肺得此氣。便成咳嗽。經久不已。漸成水病。其狀不限四時晝夜。遇諸動嗽物即劇。乃至雙眼突出。氣如欲斷。汗出。大小便不利。
吐痰飲涎沫無限。上氣喘急肩息。每旦眼腫。不得平眠。此即咳家有水之證也。著有干棗三味丸方亦佳。大棗六十枚。葶藶一升。杏仁一升。合搗作丸。桑白皮飲下七八丸。日再。稍稍加之。以大便通利為度。
十棗湯方（見上）
夫有支飲家。咳煩。胸中痛者。不卒死。至一百日或一歲。宜十棗湯。
胸中支飲。擾亂清道。趙氏所謂動肺則咳。動心則煩。搏擊陽氣則痛者是也。其甚者營衛遏絕。神氣乃亡。為卒死矣。否則延久不愈。至一百日或一歲。則猶有可治。為其邪瘥緩而正得持也。然以經久不去之病。而仍與十棗攻擊之藥者。豈非以支飲不去。則其咳煩胸痛。必無止期。與其事敵以苟安。不如悉力一決之。猶或可圖耶。然亦危矣。
久咳數歲。其脈弱者可治。實大數者死。其脈虛者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。
久咳數歲不已者。支飲漬肺而咳。飲久不已。則咳久不愈也。咳久者其氣必虛。而脈反實大數。則其邪猶盛。以猶盛之邪。而臨已虛之氣。其能久持乎。故死。若脈虛者。正氣固虛。而飲氣亦衰。故可治。然飲雖衰而正不能御。亦足以上蔽清陽之氣。故其人必苦冒也。此病為支飲所致。去其飲則病自愈。故曰治屬飲家。
咳逆倚息不得臥。小青龍湯主之。倚息、倚幾而息。能俯而不能仰也。肺居上焦而司呼吸。外寒內飲。壅閉肺氣。則咳逆上氣。甚則但坐不得臥也。麻黃、桂枝。散外入之寒。半夏消內積之飲。細辛、乾薑。治其咳滿。芍藥、五味。監麻、桂之性。使入飲去邪也。
小青龍湯方（見上）
青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上衝胸咽。手足痹。其面翕熱如醉狀。因復下流陰股。小便難。時覆冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯。治其氣衝。
服青龍湯已。設其人下實不虛。則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品。雖能發越外邪。亦易動人沖氣。沖氣、衝脈之氣也。衝脈起於下焦。挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥。氣衝胸咽。面熱如醉。皆沖氣上入之候也。寸沉尺微。手足厥而痹者。厥氣上行。而陽氣不治也。
下流陰股。小便難。時覆冒者。沖氣不歸。而仍上逆也。茯苓、桂枝。能抑沖氣使之下行。然逆氣非斂不降。故以五味之酸斂其氣。土厚則陰火自伏。故以甘草之甘補其中也。
桂枝，茯苓（各四兩），五味（半升），甘草（三兩炙），
上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分溫三服。
沖氣即低。而反更咳胸滿者。用桂苓五味甘草湯。去桂加乾薑、細辛。以治其咳滿。
服前湯已。沖氣即低。而反更咳胸滿者。下焦沖逆之氣既伏。而肺中伏匿之寒飲續出也。故去桂枝之辛而導氣。加乾薑、細辛之辛而入肺者。合茯苓、五味、甘草。消飲驅寒。以泄滿止咳也。
苓甘五味姜辛湯方
茯苓（四兩），甘草，乾薑，細辛（各三兩），五味子（半升），
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三。
咳滿即止。而更復渴。沖氣復發者。以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者法當冒。冒者必嘔。嘔者復內半夏以去其水。
衝脈之火。得表藥以發之則動。得熱藥以逼之亦動。而辛熱氣味。既能劫奪胃中之陰。亦能布散積飲之氣。仲景以為渴而沖氣動者。自當治其沖氣。不渴而冒與嘔者。則當治其水飲。故內半夏以去其水。而所以治渴而沖氣動者。惜未之及也。約而言之。沖氣為麻黃所發者。治之如桂、苓、五味、甘草。
從其氣而導之矣。其為薑、辛所發者。則宜甘淡鹹寒。益其陰以引之。亦自然之道也。若更用桂枝。必捍格不下。即下亦必復沖。所以然者。傷其陰故也。
苓甘五味姜辛半夏湯方
茯苓（四兩），甘草，細辛，乾薑（各二兩），半夏，五味（各半升），
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
水去嘔止。其人形腫者。加杏仁主之。其證應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。若逆而內之者必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃髮其陽故也。
水在胃者。為冒、為嘔。水在肺者。為喘、為腫。嘔止而形腫者。胃氣和而肺壅未通也。是惟麻黃可以通之。而血虛之人。陽氣無偶。發之最易厥脫。麻黃不可用矣。杏仁味辛能散。味苦能發。力雖不及。與證適宜也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方
茯苓（四兩），甘草，乾薑，細辛（各三兩），五味，半夏，杏仁（各半升），
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
若面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。加大黃以利之。
水飲有挾陰之寒者。亦有挾陽之熱者。若面熱如醉。則為胃熱隨經上衝之證。胃之脈上行於面故也。即於消飲藥中。加大黃以下其熱。與沖氣上逆。其面翕熱如醉者不同。沖氣上行者。病屬下焦陰中之陽。故以酸溫止之。此屬中焦陽明之陽。故以苦寒下之。
苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方
茯苓（四兩），甘草（二兩），乾薑，細辛（各三兩），五味，半夏，杏仁（各半升），大黃（三兩），
上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
先渴後嘔。為水停心下。此屬飲家。小半夏加茯苓湯主之。
先渴後嘔者。本無嘔病。因渴飲水。水多不下而反上逆也。故曰此屬飲家。小半夏止嘔降逆。加茯苓去其停水。蓋始雖渴而終為飲。但當治飲。而不必治其渴也。
小半夏加茯苓湯方（見上）