《金匱要略淺註》~ 卷一 (2)
卷一 (2)
1. 痙濕暍病脈證第二
（痙之為言。強也。其證頸項強急。頭熱足寒。目赤頭搖。口噤背反。詳於下文。初起不外太陽。）太陽病（病在標陽。則）發熱（邪在膚表。則膚表實而）無汗。（既在標陽。不宜惡寒。而）反惡寒者。（本亦病也。以其表實。）名曰剛痙。太陽病（病在標陽。則）發熱（邪在肌腠。
則肌腠實。而膚表反虛。故）汗出（標病而本不病。故但發熱）而不惡寒。（以其表虛。）名曰柔痙。
此言太陽病有剛柔二痙。推原痙之所自始。為辨痙之法。非痙家之本證也。剛痙脈宜緊弦。柔痙脈宜浮弦。仲景未言。可以悟出。
痓、充至切。諸去聲。惡也。痙、其頸切。音敬。風強病也。舊本以痙為痓。傳寫之誤也。今改正之。其病皆由血枯津少。不能養筋所致。燥之為病也。然內經謂諸痙強直。皆屬於濕。何其相反若是乎。而不知濕為六淫之一。若中於太陰。則從陰化為寒濕。其病流於關節而為痹。
若中於陽明。則從陽化為濕熱。熱甚而陽明燥化之氣愈烈。其病爍筋強直而為痙。是言濕者。言其未成痙之前。言燥者。言其將成痙之際也。經又云、赫曦之紀上羽。其病痙。言熱為寒抑。無汗之痙也。又云、肺移熱於腎。傳為柔痙。言濕蒸為熱。有汗之痙也。千金謂溫病熱入腎中則為痙。
小兒癇熱盛亦為痙。聖經賢訓可據。其為亡陰筋燥無疑。
（然而太陽底面。即是少陰。入臟即死。入腑即愈。首篇言之詳矣。茲）太陽病發（於標陽。無有不）熱。（發熱則脈不宜沉細矣。今反）脈沉而細者。（是證見太陽。脈見少陰。而背項強直等證並見。）名（之）曰痙。為難治。
此一節言太陽之裡為少陰。痙病在少陰。最重之證也。故於辨其剛柔之後。特筆以提撕。欲人之知所重也。
（病在太陽。未必遽成痙也。而太陽之接壤。即是陽明。太陽之裡面。即是少陰。陽明少陰。兩關津液。津液傷則筋失所養而成痙。此痙病之由也。今）太陽病發汗太多。（津液外脫。則少陰傷。陽明亦燥。筋失所養。）因致痙。夫風病（不知用桂枝解之。而以下藥）下之。
（下多則亡陰。陰亡陽無所制。）則（灼筋而成）痙。（若下後）復發（其）汗。（汗多則亡陽。經云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。今下而復汗。身）必拘急。瘡家（膿血出多。津液將涸。）雖身疼痛。（表證未淨。亦）不可發汗。汗出則（津液愈竭。筋失所養而成）痙。
此推致痙之由。從太陽而推到陽明少陰。言汗下瘡家。三者致痙。皆由脫液傷津。皆兼此二經而言也。婦人產後亡血過多。因而成痙。亦可以此說括之。
（痙有本證。可以備言其形狀。亦有誤治之變證變脈。可以略陳其大概。今請先言其本證。經云。因於風者。上先受之。故）病（痙）者（上而）身熱。（未及於下。故下而）足寒。（風傷太陽之經。故）頸項強急。（風傷太陽之氣。故通身）惡寒。（陽氣上行於頭面。故）時頭熱面赤。
（太陽之脈。起於目內眥。風熱傷於經脈。故）目赤。（頭項皆強急而不能動。）獨頭（呈風象而）動搖。（強急則筋不舒。而牙關緊閉。且風客會厭。而語言不出。所以）。卒（然）口噤。背反張者。（風邪入於經輸也。此）痙病（本證之形狀）也。若（不知其為痙。而誤）發其汗者。
（汗之沾濡衣被則為濕。濕之陸續不幹而生寒。）寒濕相得。其表（因汗而）益虛。（虛甚）即惡寒甚。（蓋痙之未成。太陽原有惡寒之證。而痙之既成。陽邪用事。熱甚灼筋。何至惡寒之甚。此為誤治而一變也。）發其汗已。（不獨證之一變。而）其（強直之）脈（亦變屈曲）如蛇。
此論痙家之本證。而並及於誤治之變證變脈也。
（脈如蛇。陰之象也。君子正有履霜堅冰至之憂。乃）暴（然見其）腹脹大者。（遂轉憂而為喜。冀其）為欲解。（即首篇入腑即愈之義。況脹為有形之實證。大承氣湯即對病之良方矣。乃診其）脈如故。（仍是如蛇之象。而）反（加）伏弦者（此為變而又變之）痙。
此一節承上節汗後變證變脈外。又變一脈證也。師不出方。余於傷寒論發汗後腹脹條。悟出厚朴生薑甘草人參半夏湯。俟其脹稍愈。再以法治之。
（痙家之本證。既已備言。即變證變脈。亦復明示矣。痙家之本脈何如。）夫痙（為勁急強直之病。其）脈（亦勁急強直。）按之緊如弦。（謂其自寸至尺。）直上下行。（與督病之脈相似。但督浮而此沉耳。）
此一節補出痙病之本脈也。自病者身熱足寒至此三節。合作一大節讀。
痙（為太陽中風之）病（風為陽邪。誤用燒針。則為逆。若見）有灸瘡。（則風火交煽。真陰立亡。）難治。
此一即言痙病誤灸之難治也。師不出方。傷寒論火逆諸方。亦恐其過溫。余用風引湯減去桂枝幹姜一半。研末煮服。往往獲效。
太陽病（頭項強痛。發熱惡風。自汗。論所謂桂枝證也。）其證備。（但）身體強𠘧𠘧然。（為風邪入於經輸。內經云。邪入於輸。腰脊乃強是也。然經輸之病。脈應浮數。今按其）脈反沉遲。（蓋沉為痙之本脈。遲為津液不足。營衛之行不利。雖痙證尚未全備。而痙脈先已見端。）此（不為傷寒而）為痙（以）栝蔞桂枝湯主之。
此一節為痙病之將成未成者。出其方也。然細按方法。必是中風自汗之變證。柔痙用此。剛痙用變病。
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根（三兩），桂枝（三兩），芍藥（三兩），甘草（二兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上六味。以水九升。煮取三升。分溫三服。微汗。汗不出。食頃啜熱粥發之。
太陽病。（頭項強痛。發熱惡寒等證悉備。表實既已）無汗。而（邪氣不得外達。）小便反少。（邪氣又不得下行。正不勝邪。其）氣（遂逆）上（而）沖胸。口噤不得語。（面赤頭搖項背強直。勢所必至。此）欲作剛痙。（以）葛根湯主之。
此一節為剛痙之將成未成者。出其方也。究為太陽之治法。非痙證之正治法。
葛根湯方
葛根（四兩），麻黃（三兩去節），桂枝（二兩），甘草（二兩炙），芍藥（二兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。
痙（之）為病。（至於入里。而）胸滿（氣閉而）口噤。臥不著席。（反張甚也。筋為熱灼。下為）腳攣急。（上）必（牙關緊而）齘齒。（此或為少陰火亢。或為陽明燥化。救焚在此頃刻。起死即在此須臾。）可與大承氣湯。（以急下之。為下其熱以救陰。非下其便以寬脹。）
此一節為痙之既成。出一救治之正方。大旨在瀉陽明之燥氣。而救其津液。清少陰之熱氣。而復其元陰。大有起死回生之神妙。或問凡曰可與。則猶有相酌之意。豈因大承氣之過峻而云然乎。而不知此證。舍大承氣並無他法。猶恐服大承氣之後。重證猶未盡除。還當審其緩急。
而商其再服與否。此際全憑醫家之定識定力也。或一下之後。病勢已減。審系陽明。以白虎加人參湯滋陽明之燥。審系少陰。以黃連阿膠湯救少陰之陰。二湯可以頻服。服後又以竹葉石膏湯收功。抑或以三湯用於大承氣之前。全要心靈手敏。此仲師可與二字言外之意也。男（元犀）稟按、竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣。
並以竹瀝半杯易竹葉。可從古法而變通之。
大承氣湯方
大黃（四兩酒冼），厚朴（半斤去皮），枳實（五枚炙），芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮枳樸取五升。去滓。內大黃。煮二升。去滓。內芒硝。更上火微一兩沸。分溫再服。得下余勿服。
（濕者六淫之一也。亦如中風傷寒自太陽始。但風寒之太陽病。病在肌表。濕之）太陽病。（病在關節。關者機關之室。真氣之所過也。節者骨節之交。神氣之所遊行出入者也。今病濕。則神真之氣。為濕邪所傷。故）關節疼痛而煩。（濕為陰邪。故）脈沉而細者。（濕不在外而在內。
）此名中濕。亦名濕痹。（痹之為言閉也。）濕痹之候。（閉氣不化。則）小便不利。（閉濕於內。則）大便反快。（治者）但當利其小便。（則濕從小便而去矣。）
此言濕流關節之病也。然濕者六氣之一也。但一氣中猶有分別。霧露之氣。為濕中之清。傷人皆中於上。雨水之濕。為濕中之濁。傷人皆中於下。亦稱太陽者。病由營衛而入。營衛皆屬太陽也。此條論地氣之濕。乃濕之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之邪。當以微似汗解之。
濕家之為病。（濕盛於外者。陽必鬱於內。濕盛於外。則）一身盡疼。（陽鬱於內。則）發熱。（濕熱鬱於肌肉之間。則）身色如（煙之）熏黃（而帶黑）也。
上節言濕邪痹於內。而不能化熱。此節言濕邪鬱於內而發於外。化熱而為黃也。
濕家。（病在太陽。太陽之脈。上額交巔。夾脊背而行於兩旁。霧露之濕。清邪中上。著太陽。陽氣聚而不行。故）其人（他處無汗。）但頭汗出。（濕邪滯礙。而其經輸不利。故）背強。（濕為陰邪。陰氣盛於表。故）欲得被覆（而喜）向火。（病尚在表。）若下之（太）早。
則（寒濕之邪陷於胃。而為）噦。（胃病則上下二焦亦病。上焦之氣不降。則氣道壅塞。而）或胸滿。（下焦之氣不升。則氣化不行。而）小便不利。舌上如苔者。（乃濕滑而白。似苔而非苔也。總由寒濕之邪。陷於胸膈。命門之陽。郁在下焦。）以丹田有熱。胸上有寒。（八個字為不易勘語。
丹田有熱。故）渴欲得飲。（胸上有寒。故欲飲）而不能飲。則（其）口燥（似喜水而又惡水。其懊憹不可明言之意。則為）煩也。
此言清邪中上。病在上而誤下之。其變證有如此之多也。
（濕家誤下。變證既如此之多。若不明言其死證。恐醫者猶執迷不悟也。）濕家（誤）下之。（頭汗已後而）額上汗出。（以陽明之脈交額中。此陽明之氣脫絕。而真液上泄也。且見）微喘。（以太陽之氣。與肺相合。而主皮毛。此太陽之氣絕。而真氣上脫也。且見）小便利者。
（以少陽三焦。司決瀆而出水道。此少陽之氣絕。而陰津下注也。三陽氣絕。上下離脫。故）死。若下利不止者。（中土敗而地氣陷。不必三陽氣絕。而）亦（主）死。
此承上若下之三字。而備言誤下之死證。而為醫者大加警覺也。
（濕又別其為風濕者。不可不知。風為陽。濕為陰。內有濕而外感於風。則為）風濕（不和而兩）相搏。（以致）一身盡疼痛。（若陰陽和。則雨露降。）法當（微似）汗（自）出而解。（然陽之汗。以天之雨名之。）值天陰雨不止。醫（者不知所以然之理。竟）云此可發（其）汗。
汗之病（猶）不愈者。何也。蓋（汗者。所以利陰陽也。若）發其汗。汗大出者。（風為陽邪。）但風氣（從大汗而）去。（大汗而陽衰。陽衰則陰轉盛。而陰）濕（之邪）氣（仍）在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。（則陰陽兩不相負。而）風濕俱去也。
此於濕證中別出風濕之病。明其治法。而不遽出其方者。即引而不發之妙也。蓋宇是答辭。周秦多用此筆法。
（濕又別其為寒濕者。亦不可不知。霧露之濕為清邪。自上受之。）濕家病。身（雖）疼（而無一身皆疼。不過疼在身之上半。而）發熱。（止見）面黃（而身色不似熏黃。肺司氣而主皮毛。濕襲於皮毛。故氣不順）而喘。（陰證無頭痛。濕未入陰。故）頭痛（濕襲皮毛。內壅肺氣。
故）鼻塞（濕氣彌淪。攝亂心主）而（發）煩。（濕邪止在上焦。未嘗犯里。故）其脈大。（不犯胃氣。）自能飲食。（能飲食則）腹中（尚）和（而）無病。（其）病在頭中寒濕。故鼻塞。（病淺不必深求。止）內（辛香之）藥（於）鼻中。（宣泄頭中之寒濕。）則愈。
此於濕證中。又別出寒濕之病。寒濕不止霧露之清邪。而舉一邪傷高表者。以為隅。則邪傷通身者。包在言外。舉一外法通其空竅者以為隅。則內服調其經絡臟腑者。包在言外。下節諸方。按脈證而求其絲絲入扣。則得矣。
（前言中濕。但當利其小便者。以濕之在內言之也。若）濕家（之表證。其）身煩疼。（而不發黃。可知未鬱於內而為熱也。且無小便不利。可知未入於裡而為痹也。表則宜汗。而不宜大汗。斟酌其適）可（者。當）與麻黃加朮湯。發其（微似）汗為宜。慎不可以火攻之。（致火氣逼汗過多而變證也。況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎。）
此為濕之屬表無汗者。出一至當不易之方也。喻氏謂麻黃得術。雖發汗而不至多汗。術得麻黃。行里濕而並可行表濕。止此一味加入。所謂方外之神方。法中之良法也。
麻黃加朮湯方
麻黃（三兩去節），桂枝（二兩），甘草（一兩炙），白朮（四兩），杏仁（七十個去皮尖）
上五味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微汗。
（風濕之證。前既詳言。猶未言其致此風濕之因也。）病者（風濕相搏。）一身盡疼。（其）發熱。（每在於申酉戌之）日晡所劇者。（以陽明旺於申酉戌。當其旺時。邪正相搏。則增也。）此名風濕。（然所以致）此（風濕之）病（乃）傷於汗出當風。（汗隨風復入皮腠。
而為風濕也。）或久傷取冷（亦）所（以）致（此風濕）也。（致風濕者以此。而所以致寒濕。亦可類推矣。）可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。
此又為風濕無汗者而出其方也。寒濕亦可用之。上節麻黃加朮湯為大劑。此方為小劑。亦隨其證之微甚而擇用之。亦隨其證之上下。而取親上親下之理也。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃（半兩），杏仁（十個去皮尖），薏苡（半兩），甘草（一兩炙）
上銼麻豆大。每服四錢匕。水一盞半煎八分。去滓溫服。有微汗。避風。
風濕（之病）。脈浮。（為風。）身重。（為濕。若見此脈此證。汗不出而惡風者。為實邪。大劑有麻黃加朮湯。小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用。若）汗出惡風者。（為虛邪。以）防己黃耆湯主之。
此為風濕證汗自出者出其方也。合上二方。即傷寒論麻黃大青龍湯桂枝湯之意乎。錢天來云、病因汗出當風。夫汗出則腠理開。當風則風乘腠理矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於肌腠而為濕。此即人身汗液之濕也。其或暑汗當出之時。
傷於納涼太過。使欲出之汗不得外泄。留著肌腠而致病。與汗出當風無異也。按金匱以痙濕暍三證合篇。痙證兼濕。暍證亦兼濕。濕證最重。必須如此活看方得。
防己（一兩），甘草（半兩炙），白朮（七錢半），黃耆（一兩一分）
上銼麻豆大。每抄五錢匕。生薑四片。大棗一枚。水盞半煎八分。去滓溫服。喘者。加麻黃半兩。胃中不和者。加芍藥三分。氣上衝者。加桂枝三分。下有陳寒者。加細辛三分。服後當如蟲行皮中。從腰下如冰。後坐被上。又以一被繞腰以下。溫令微汗瘥。
傷寒（至於）八九日。（九日值少陽主氣之期。宜從少陽之樞而外出矣。乃不解。而復感）風濕（合而）相搏。（寒邪拘束。故）身體疼（風邪煽火。故心）煩。（濕邪沉著。故）不能自轉側。（邪未入里。故）不嘔不渴。脈浮虛而澀者。（浮虛則為風。澀則為濕也。此風多於濕之證。
以）桂枝附子湯主之。若（脾受濕傷。不能為胃行其津液。則）大便堅。（大便愈堅。則）小便（愈覺其）自利者。（脾受傷。而津液不能還入胃中故也。即於前方）去桂（枝）加白朮湯主之。（濕若去。則風無所戀而自解矣。）
此又於傷寒不愈。合風濕為病而出二方也。上方治風多於濕。下方治濕多於風。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩），附子（三枚炮去皮破八片），生薑（三兩切），甘草（二兩炙），大棗（十二枚擘）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
白朮（四兩），附子（三枚炮去皮），甘草（二兩炙），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上五味。以水三升。煮取一升。去滓。分溫三服。一服覺身痹。半日許再服。三服都盡。其人如冒狀。勿怪。即是朮附並走皮中。逐水氣。未得除故耳。（凡方中有如蟲行狀。如醉狀。如冒狀者。皆藥勢將行使然也。）
（傷寒合風濕而病。上既詳言之矣。若其病較劇者。用藥亦須較緩。今）風濕相搏。（業已深入。其）骨節疼煩掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。（此風寒濕三氣之邪。阻遏正氣。不令宣通之象也。）汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或身微腫者。（榮氣衛氣三焦之氣俱病。
總由於坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖。而經脈柔和。陰氣得煦。而水泉流動矣。以）甘草附子湯主之。
此承上節。言風濕相搏。在外者利在速去。深入者妙在緩攻。師恐前方附子三枚過多。其性猛急。筋節未必驟開。風濕未必遽去。徒使大汗出而邪不盡耳。故減去一枚。並去薑棗。而以甘草為君者。欲其緩也。
甘草附子湯方
甘草（二兩炙），附子（二枚炮去皮），白朮（二兩），桂枝（四兩）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。初服得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。宜服六七合為妙。
（暍者暑也。暑亦六淫之一。故先傷太陽。）太陽中暍。（病標本之氣。故）發熱惡寒。（病所過之經。故）身重而疼痛。（熱傷氣。故）其脈弦細芤遲。（膀胱者。毫毛其應。故）小便已洒洒然毛聳。（陽氣虛。不能榮於四肢。故）手足逆冷。小有勞。身即熱。（氣虛不能自支也。
）口前開。板齒燥。（以勞而動陽熱。陰液不能上滋也。此表裡經脈俱虛。不可汗下溫針。倘）若（誤認為傷寒。而）發其汗。則其（表虛而）惡寒甚。（若因其寒甚。而）加溫針。則（經脈虛而）發熱甚。（若因其發熱甚。而）數下之。（裡虛而津液傷。）則淋甚。
此言中暑之證。從經脈表裡俱病處。繪出虛證模樣。意者。寒則傷形。責其實。熱則傷氣。責其虛也。汗下火皆為所戒。而治法從可知矣。
太陽中熱者。暍是也。（暑干肌表。而氣虛微。所以）汗出。（太陽以寒為本。所以）惡寒。（暑熱之邪。內合太陽之標熱。所以）身熱而渴。（以）白虎加人參湯主之。
此言中暑而不兼濕之證治也。
白虎加人參湯方
知母（六兩），石膏（一斤碎綿裹），甘草（二兩炙），粳米（六合），人參（三兩）
上五味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。
太陽中暍。身熱疼重。而脈微弱。此以夏月（因暑熱而復）傷冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。（推之夏月陽虛陰伏。凡畏熱貪涼。皆可以傷冷水例之。病在陰經。即為陰證。豈可一以清涼治暑哉。）
此言暑合濕邪為患。而出其方治也。後人用五苓散。大順散。小半夏加伏苓湯。十味香薷飲。白虎加蒼朮湯。皆推廣其法而兼治濕也。
瓜蒂湯方
瓜蒂（二七個）
上銼。以水一升。煮取五合。去滓。頓服。
暑者。夏令炎熱之氣也。有伏病。有正病。有變病。何謂伏病。經云、凡病傷寒而成熱者。先夏至為病溫。後夏至為病暑。是病伏於冬時。愈鬱而愈熱。與溫病同例也。何謂正病。經云、熱氣大來。火之勝也。又云、火熱受邪。心病生焉。言夏時酷暑炎熱。人感之而為暑病。
病在心也。白虎加人參湯。是其正治歟。何謂變病。元人謂靜而得之為中暑。處於高廈涼室。畏熱貪涼而成病。其惡寒與傷寒同。而發熱較重以別之。心煩以別之。脈虛以別之。此病在人事。不在天時。故謂之變也。然而更有深義焉。暑必挾濕。是暑陽而濕陰也。夏月伏陰在內。
是暑熱而陰寒也。讀者當得其言外之旨。