《金匱要略淺註》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰。（瘧者。寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異。而其舍總不外乎半表半裡之間。少陽主乎半表半裡。其脈必弦。今為之提其大綱曰。）瘧脈自弦。（而弦中之兼見者。）弦數者多熱。弦遲者多寒。（一隅可以三反也。至於因證施治。）弦小緊者。（以其小而知其在裡。
可）下之（而）瘥。弦遲者。（多寒無有疑義。即）可溫之。弦緊（而不小）者。（知其在表而不在裡。）可（以）發汗針灸也。（弦而）浮大者。（知其邪在高分）可（以）吐（而越）之。弦數者（多熱。治則宜清。而熱極生風。當知其為）風發也。（若以上因脈施治諸法。
治之而猶不止。更當）以飲食消息止之。（即難經所謂損其脾者。調其飲食。適其寒溫之旨也。）
白話文：
老師說：瘧疾的特點是寒熱交替出現，且有固定的時辰。雖然病邪可分為三陽和三陰類型，但它們停留的部位都不脫離半表半裡的範疇。少陽經主要管轄半表半裡的位置，因此瘧疾的脈象通常是弦脈。現在概括其主要脈象特點如下：瘧疾的脈象本就弦細。
在弦脈中兼有的其他脈象包括：
- 弦數的脈象多代表熱盛。
- 弦遲的脈象多指向寒邪。
這可以用來多方推敲病情（一隅可以三反）。根據具體的脈象和症狀施治：
- 脈象弦小且緊，由於其細小可知病邪偏於裡，可以使用下法治療，使之康復。
- 脈象弦遲，毫無疑問表示寒氣較重，應當用溫熱的方法治療。
- 脈象弦緊但不小，這顯示病邪偏於表而非裡，可以使用發汗或鍼灸的方式治療。
- 脈象弦且浮大，表示邪氣位置偏高，適宜使用催吐方法使其外出。
- 脈象弦數，表明熱勢較重，治療上應以清熱為主；而熱極易生風，要意識到可能伴隨風動的症狀。
如果按照上述根據脈象施治的方法治療後，病情仍未見好轉，那麼還需考慮調整飲食，並注意寒暖適宜（這與《難經》中提到的「如脾胃受損，應調節飲食及適應寒溫變化」的原則相符）。
此言瘧證不離少陽。以弦脈為主。隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈。求之脾胃。是為久瘧虛瘧者。立一大法也。徐忠可尤在涇諸家之解俱誤。
男（元犀）按、素問瘧論。言之甚詳。大約邪氣與衛氣並居。合則病作。離則病休。一日發者。正氣不虛。易愈。間日與三日。正氣虛。內薄於陰。難愈。仲景以內經之旨深遠。難與中人以下說法。另尋出陰陽出入大沖要處。獨取少陽為主。以補內經未言之旨。並示後人握要之圖。
開口即云瘧脈自弦。看一自字。大有深意。見瘧證雖各不同。而少陽脈之真面目。自不可掩。
病瘧。以月（計之。）一日（一）發。當十五日愈。（以五日為一候。三候為一氣。一氣十五日也。人受氣於天。天氣更則人身之氣亦更。更氣旺則不受邪而愈也。）設不瘥。當月盡解。（是又更一旺氣也。）如其（更二氣而）不瘥。當云何。師曰。此（瘧邪不衰。與氣血痰飲。）結為癥瘕。名曰瘧母。當急治之。宜鱉甲煎丸。
白話文：
這段文字意思是說，瘧疾病狀主要與少陽有關，診斷時通常會發現弦脈，治療時要根據其他並見的癥狀來施治。最後提到，如果治療後仍未痊癒，就應考慮脾胃問題，這是針對長期或虛弱型瘧疾的一個重要原則。而徐忠可、尤在涇等前人的解釋存在誤解。
《素問·瘧論》中有詳細說明，大意是病邪與人體衛氣共存，二者相互作用時病發，分開時病狀暫歇。一天發作一次的，表示正氣尚足，容易治癒；隔日或三日發作一次的，則是正氣已虛，病邪影響到體內陰分，較難治癒。張仲景認為《內經》的理論深奧，難以向普通人解說，因此他從陰陽交感的重要環節中，單獨選取少陽作為主要論述對象，補充了《內經》未明確提及的觀點，並為後世提供了掌握治病關鍵的方法。
一開始便指出，瘧疾的脈象自然表現為弦脈，這裡的「自」字含義深長，表明無論瘧疾表現如何多樣，少陽脈的特點始終明顯可辨。
對於瘧疾，若以一個月計算，若每日發作一次，預計在第十五天會好轉（因為五日為一候，三候即一氣，共十五天，人體隨著天地之氣的更迭而變化，新一輪氣機旺盛時即可抵抗邪氣而逐漸康復）。如果到月圓時仍未好轉，則期望月末能痊癒（意味著又經歷了一輪氣機更替）。倘若再經過兩個氣候週期仍無改善，該怎麼辦呢？師父回答，這時病邪可能已與氣血、痰飲凝結成為癥瘕，稱為「瘧母」，需要及時治療，推薦使用鱉甲煎丸進行治療。
此言瘧邪因人正氣之衰旺。以為消長也。上節以飲食消息止之。為治久瘧之正法。若有瘧母。先急除其有形之癥瘕。再培其無形之元氣。醫者切不可託言小心。釀成姑息養奸之禍。如景岳方之何人飲休瘧飲追瘧飲。皆調停兩可。走江湖之套技。
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙），烏扇（三分燒即射干），黃芩（三分），柴胡（六分），鼠婦（三分熬），乾薑，大黃，桂枝，石葦（去毛），厚朴，紫葳（即凌霄），半夏，阿膠芍藥，牡丹，䗪蟲（各五分），葶藶，人參（各一分），瞿麥（二分），蜂窠（四分炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分熬），桃仁（二分）
白話文：
這段話意思是說，瘧疾的病情會根據患者本身正氣強弱而起伏變化。前文提到了通過調整飲食來治療長期瘧疾的正確方法。如果患者有瘧母（瘧疾導致的固結痰核），應首先急於消除這些有形的病狀，然後再調補無形的元氣。醫生千萬不能藉口謹慎而拖延治療，避免造成縱容病況惡化的後果。像景嶽的方劑，如何人飲、休瘧飲、追瘧飲等，雖然都是調理兼備的方子，但實際上比較適合流動作業的江湖郎中使用。
以下是「鱉甲煎丸」的配方：
- 鱉甲（炙過）十二分
- 烏扇（即燒過的射乾）三分
- 黃芩三分
- 柴胡六分
- 鼠婦三分（熬過）
- 乾薑、大黃、桂枝、石葦（去毛）、厚朴、紫葳（即凌霄花）、半夏、阿膠、芍藥、牡丹、䗪蟲各五分
- 葶藶、人參各一分
- 瞿麥二分
- 蜂窠四分（炙過）
- 赤硝十二分
- 蜣螂六分（熬過）
- 桃仁二分
請注意，此處提供的僅是古代方劑內容，不涉及任何現代醫學建議或用法。
上二十三味為末。取煅灶下灰一斗。清酒一斛五升。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。內諸藥煎為丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。千金方用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。無鼠婦赤硝二味。
師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。（陽獨發。氣為火蝕。火無水濟。）則熱而少氣煩冤。（陰孤絕。無以濡外。無以守中。則）手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者。（須知其）邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。（肌肉為陰。陽極則陰消也。）
白話文：
上方所記載的二十三種藥物磨成粉末。取來爐竈下的灰一斗，以及清酒一斛五升，將灰浸泡在酒中，等到酒減少了半數時，再放入鱉甲一同煮至爛如膠漆狀，接著絞出液汁，將這些液汁與其他藥物一起煎煮成丸，大小如同梧桐子，空腹時服用七粒，一天三次。千金方中使用十二片鱉甲，另外還有海藻三分、大戟一分，但不包含鼠婦和赤硝這兩味藥。
師父說：當陰氣孤立無援，陽氣單獨運行時（陽氣獨自偏盛，易被火邪侵蝕，且缺少水來調和），就會產生燥熱且氣短心煩的症狀。（因陰氣無法滋潤身體外部及維持內部平衡，）會出現手足發熱並伴有噁心感，這種病稱為癉瘧。如果要瞭解（患者）只是感到熱而不發冷的原因，（就必須明白）這是因為邪氣潛藏在心臟之中，並且滲透到肌肉層間，導致人體肌肉消瘦。（肌肉屬於陰，當陽氣過盛時，陰就會被消耗。）
按內經所論之癉瘧。撮其大略。以肺素有熱。而偶受風寒。內藏於心。外舍分肉。表則寒而里則熱。緣陰氣內虛。不能與陽相爭。故但熱而不作寒也。師不出方。余比例而用白虎加桂枝湯。以白虎清心救肺。以除裡熱。加桂枝調和營衛。以驅外邪。誠一方而兩扼其要也。即先熱後寒。
名為熱瘧。亦以白虎清其先。桂枝卻其後。極為對證。此法外之法也。然此節與內經稍異。師又略節經文。不言及外感風寒。以陰氣孤絕。陽氣獨發二句為主。方內有桂枝。又未中的。師早已熟審矣。若明薛立齋張景岳趙養葵。用六味地黃湯及玉女煎之說。反致滯邪生熱而增劇。
白話文：
根據《內經》所述關於癉瘧的論述，大致可歸納如下：當肺部本有熱象，偶然遭受風寒侵襲，風寒之邪潛藏於心，影響到身體的肌肉組織。此時，體表呈現寒象，而體內卻有熱象。這是因為體內陰氣虛弱，無法與陽氣相抗衡，因此只出現發熱而不伴隨寒戰的症狀。醫者未直接開出處方，我則根據此理論，擬定了白虎加桂枝湯的用法。使用白虎湯來清心降肺熱，消除體內熱毒；加入桂枝則是為了調和身體的營氣與衛氣，驅除外在的風寒邪氣。這個方劑同時針對了體內外的問題，可謂一箭雙鵰。對於先熱後寒的病症，被稱為熱瘧，使用白虎湯清除前期的熱象，再以桂枝消除隨之而來的寒象，非常對症下藥，這屬於常規治療之外的特殊處理方法。然而，這段描述與《內經》原著稍有差異，且師父在引用經文時有所省略，未提及外感風寒的部分，主要聚焦於「陰氣孤絕，陽氣獨發」這兩個特點。雖然方中含桂枝，看似未完全契合病情，但師父已深入分析並明確掌握。至於薛立齋、張景嶽、趙養葵等人主張使用六味地黃湯或玉女煎的療法，反而可能導致病邪滯留、助長熱勢，使病情加重。
俗傳瘧痢三方。為害更速。師於此等重證而不出方者。欲人尋繹而自得也。傷寒論自序云。若能尋余所集。思過半矣。此物此志也。男（元犀）按、下節白虎加桂枝。是內經所言之癉瘧。非師所云、云癉瘧之治也。師未出方。似可借用竹葉石膏湯之類。而梨汁甘蔗汁。亦可以佐之。
（又有）溫瘧者。（冬不藏精。則水虧而火盛。火盛於內。外為寒氣所格而不出。則火氣內郁。日盛一日。至春令感溫氣而發。夏令感熱氣而發。是病在伏氣。與乍感不同。故）其脈如平。（但此病當憑證而不憑脈。難經云。溫病之脈。行在諸經。不知何經之病。即此意也。
白話文：
流傳於民間的三種治療瘧疾和痢疾的偏方，往往帶來更快的危害。醫學大師在面對這些重症時並未提供藥方，是希望人們能夠深入探究並自行找到答案。《傷寒論》的自序中說：「如果能研究我所整理的內容，就能理解大半的道理了。」這就是他的用心所在。
（另外提到），下一段中的白虎加桂枝湯，是根據《黃帝內經》所述的癉瘧，而非大師自己所講的癉瘧治療方法。大師雖未直接開出藥方，或許可以借鑒使用竹葉石膏湯之類的方劑，同時輔以梨汁或甘蔗汁來協助治療。
（還有一種情況是）溫瘧，這通常源於冬天未能妥善蓄養精氣，導致水分虧損而火氣旺盛。旺盛的內火受到外界寒氣遏制而無法外散，使得火氣鬱積體內，日趨嚴重。到了春季感受溫暖氣候便可能發作，夏季接觸到熱氣也會引發。這種病症是由潛伏於體內的病氣所引起，與突然感染的情況不同。因此，患者的脈象看似正常，（但治療此病應依據症狀而不單純依靠脈象判斷，《難經》中提到：溫病的脈象可能在各條經絡間流動，難以確定是哪一經的問題，說的就是這個意思。）
）身無寒。但熱。骨節煩疼。時嘔。（為熱從腎出。外舍其合。而上並於陽明也。）以白虎加桂枝湯主之。（蓋於大涼肺胃之中。加一辛溫之品。因其勢而利導之也。）
此言溫瘧與內經不同。而其義則相表裡也。然余謂仲師書。讀其正面。須知其對面。須知其反面。須知其旁面。則順逆分合。如織錦回文。字字扣得著。上節言癉瘧。單主陰絕陽發。以補經文之未盡。至於經文所云。肺熱加以外感。為癉瘧之正證。亦包括在內。均一癉瘧。不無毫釐千里之判。
此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧。又與內經不同。意者伏氣外出之證。其始也。熱為寒鬱而內藏。其發也。寒因熱盛而俯首。究竟釀此猖狂之熱禍。皆緣寒邪之格外為禍端。以白虎清其熱勢。加桂枝追其所由來。可謂面面周到。且所云無寒但熱疼嘔之證。俱是內經癉瘧之正證。
白話文：
身體沒有寒冷的感覺，只有發熱，骨骼關節感到煩躁疼痛，並且時常噁心嘔吐。（這是因為熱從腎臟出發，向外影響相關的部位，然後向上影響到陽明經。）使用白虎加桂枝湯作為主要治療方案。（這是因為在大涼肺胃的藥物中，加入一味辛溫的藥物，順應病情趨勢而引導治療。）
這裡所說的溫瘧和《內經》中的描述有所不同，但其意義是相互對應的。然而，我認為張仲景的著作，在閱讀時，不僅要理解其表面含義，還需瞭解其相反、相對及側面的含義，這樣才能明白其中的順逆、分合關係，就像織錦迴文一般，每個字都環環相扣。前文提到的癉瘧，主要針對陰衰陽盛的情況進行補充說明，而《內經》中所說的，因肺熱加上外感所導致的癉瘧正症狀，也被包含在內，都是癉瘧的範疇，但細微差別可能導致結果大相逕庭。
這就是為什麼不能輕易開出藥方的原因。到了這裡討論的溫瘧，又和《內經》的描述有所區別，主要是指潛伏邪氣外發的症狀。開始時，熱被寒氣抑壓而潛藏在體內；發作時，由於熱勢旺盛，寒氣退讓。究其根源，造成如此猖獗的熱病，都是因為寒邪格外作祟所致。使用白虎湯來清除熱勢，加上桂枝追溯病因，可謂考慮得十分周全。並且所描述的無寒但熱、疼痛、嘔吐等症狀，都是《內經》中癉瘧的主要症狀。
師於此補敘其正證。補出其正方。文法錯綜變化。非細心人不能體會。雖然。篇首有弦數者風發一句。傷寒論有風溫一證。於此可以悟開大覺路。即可以普濟無量蒼生矣。
白虎加桂枝湯方
知母（六兩），石膏（一斤），甘草（二兩炙），粳米（二合），桂枝（三兩）
上五味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓溫服一升。日三。
瘧（少熱）多寒者。（非真寒也。緣無形之寒氣。挾有形之痰飲。伏於心間。陽氣不能外透於肌表。故多寒。甚則有寒無熱。心為牡臟。因）名（之）曰牡瘧。（以）蜀漆散主之。（驅其心胸結伏之痰飲。則內陷之邪。亦轉旋而外出。）
白話文：
老師在這裡補充說明瞭疾病的正常表現，並提出了正確的處方。文章的語法結構複雜多變，若非細心研究，很難完全理解。儘管如此，開頭提到了“弦數者風發”，《傷寒論》中亦有風溫一證，這些都能作為領悟治療之道的關鍵，進而廣泛地救助無數的病患。
白虎加桂枝湯方
成分：知母六兩、石膏一斤、甘草二兩（炙烤過）、粳米二合、桂枝三兩。
將上述五味藥材，加入一斗水中煎煮，待米熟湯成後，濾去藥渣，溫熱服用一升，每日三次。
對於罹患瘧疾而寒多熱少的病人（這並非真正的寒症，而是因為無形的寒氣攜帶有形的痰飲潛伏在心臟部位，致使體內陽氣無法滲透至皮膚表面，因而感到寒多。嚴重時甚至只有寒感而無熱象。心臟被視為屬陽的器官，因此），這種情況稱為「牡瘧」。針對此病症，使用「蜀漆散」作為主治療法，目的是驅除積聚在心胸部位的痰飲，讓深陷體內的病邪得以轉化並排出體外。
此言牡瘧證也。方中雲母無真。未能速效。且此方原是宣通心陽。使氣行於肌表。則不至偏陰用事。卻不專在於湧吐也。故不註明吐之一字。余借用桂枝去芍藥。加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。
蜀漆散方
蜀漆（燒去腥），雲母（燒二日夜），龍骨（等分）
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。
附外臺秘要三方
牡蠣湯，治牡瘧。
白話文：
這段文字描述的是關於治療「牡瘧」的證狀。大意是說：這裡談到的是治療牡瘧的症狀。方劑中的雲母並非真正必需之品，因此可能無法迅速見效。而這個方子原本目的是為了宣導心陽，使得氣能夠在體表運行，避免陰氣過盛造成問題，其重點並不專注在誘發嘔吐上，所以沒有特別標注需要使人嘔吐。因此，我借鑒了桂枝去芍藥加蜀漆、龍骨、牡蠣的救逆湯方，效果猶如神助。
接下來是「蜀漆散方」的組成：蜀漆（需先燒製以去除腥味）、雲母（經過兩日夜的燒製）、龍骨，這三種材料等分混合後，搗碎成散末。在病發作之前，用米泔水送服半錢匕（少量）。
另外，附有「外臺祕要」中的三個相關方劑之一——「牡蠣湯」，專門用於治療牡瘧。
牡蠣，麻黃（各四兩），甘草（二兩），蜀漆（三兩）
上四味。以水八升。先煮蜀漆麻黃。去上沫。得六升。內諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
尤在涇云、此係宋孫奇等所附。蓋亦蜀漆散之意。而外攻之力較猛矣。趙氏云、牡蠣軟堅消結。麻黃非獨散寒。且可發越陽氣。使通於外。結散陽通。其病自愈。
柴胡去半夏加栝蔞根湯，治瘧病發渴者。亦治勞瘧。
柴胡（八兩），人參，黃芩，甘草（各三兩），栝蔞根（四兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
白話文：
【藥方內容】 牡蠣、麻黃（各四兩）、甘草（二兩）、蜀漆（三兩）
將上述四味藥材，使用八升水進行熬煮。首先放入蜀漆和麻黃煮沸，並去除浮沫，煮至剩下六升水時，再加入其他藥材，繼續熬煮直到剩下二升。完成後，分兩次溫熱服用，每次一升。如果服用後出現嘔吐，則不要再繼續服用。
尤在涇指出，此處所記載的是宋代孫奇等人附加的內容，大體基於蜀漆散的意涵，但對於外邪的攻擊力較為強烈。趙氏認為，牡蠣能夠軟化堅硬並消除結塊；麻黃不僅能驅散寒氣，還能發散陽氣，促使氣機暢通於體外。一旦結塊消散、陽氣通達，疾病自然痊癒。
【柴胡去半夏加栝樓根湯】適用於治療發作時感到口渴的瘧疾，同時也能治療勞累所致的瘧疾。
藥方組成為：柴胡（八兩）、人參、黃芩、甘草（各三兩）、栝樓根（四兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）。
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
徐忠可云、瘧邪在半表半裡之間。入與陰爭則寒。出於陽爭則熱。此少陽之象也。是謂少陽而兼他經之證則有之。謂他經而全不涉少陽。則不成其為瘧矣。所以小柴胡為少陽主方。渴易半夏加栝蔞根。亦治少陽成法也。攻補兼施。故亦主勞瘧。
柴胡桂薑湯，治瘧寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。
柴胡（半斤），桂枝（三兩），乾薑（三兩），栝蔞根（四兩），黃芩（三兩），甘草（二兩炙），牡蠣（二兩）
上七味。以水一斗煮取六升。去滓再煎取三升。溫服一升。日三。初服微煩。復服汗出便愈。
白話文：
上方七種藥材，使用十二升水進行熬煮，煮至剩下六升時，去除藥渣。接著再次煎煮，直至剩下三升液體。將藥液分為三份，每日三次，每次溫熱服用一升。在開始服用時，可能會感到略微煩躁，繼續服用後會出汗，隨之症狀便會好轉。
徐忠可指出，瘧疾病邪存在於身體的半表半裡之間，當病邪進入體內與陰氣相爭時會感到寒意，而出現於體表與陽氣相爭時則會發熱，這就是典型的少陽病特徵。因此，雖說少陽病可能兼有其他經脈的症狀，但若完全不涉及少陽經，就不能稱之為瘧疾。正因如此，小柴胡湯被視為治療少陽病的主要方劑。若伴有口渴，可以改用加入半夏和栝樓根的小柴胡湯，這也是治療少陽病的常用方法。此方同時具備調理與補益的作用，因此也適用於治療由體力勞損所引起的瘧疾。
柴胡桂枝乾薑湯適用於治療以寒症為主、略帶微熱，或是僅有寒無熱的瘧疾。患者在服用一次後往往能見到顯著效果。
所需藥材如下：柴胡半斤，桂枝三兩，乾薑三兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，炙甘草二兩，牡蠣二兩。
將上述七種藥材，用十升水煎煮至剩六升，去渣後再煎至三升。每日分三次，每次溫服一升，初次服用後可能稍感不適，隨著出汗病情即會逐漸康復。
趙氏曰、此與牡瘧相類而實非。牡瘧邪客心下。此風寒濕痹於肌表。肌表既痹。陽氣不得通於外。遂鬱伏於榮血之中。陽氣化熱。血滯成瘀。著於其處。遇衛氣行陽二十五度及之則病作。其邪之入營者。既無外出之勢。而營之素痹者。亦不出而與陽爭。故少熱或無熱也。是用柴胡為君。
發其鬱伏之陽。黃芩為佐。清其半里之熱。桂枝幹姜。所以通肌表之痹。栝蔞根牡蠣。除留熱。消瘀血。甘草。和諸藥調陰陽也。得汗則痹邪散。瘀熱行。而病愈矣。
白話文：
趙氏說：這與男性瘧疾相似，但實際上並不同。男性瘧疾是邪氣侵犯心下部位，而這種情況是風寒濕痹阻在肌肉表面。肌肉表面受到痹阻後，體內的陽氣無法正常向外疏通，因而鬱悶地積聚在營血之中。陽氣轉化為熱，血液滯留形成瘀血，停留在那裡。當衛氣循行至陽經的二十五度時碰到這些瘀熱就會發病。那些侵入營分的邪氣，既然沒有向外排出的趨勢，加上營分本身已經有痹阻，也不會外出與陽氣抗爭，因此發燒較輕微或甚至沒有發燒的症狀。治療上使用柴胡作為主藥，來疏發鬱悶在內的陽氣；黃芩作為輔助，用以清除半表半里的熱邪；桂枝和乾姜的作用是疏通肌表的痹阻；栝樓根和牡蠣可以清除殘留的熱邪，消散瘀血；甘草則是用來協調各藥，調整陰陽平衡。服藥後若能出汗，則痹阻的邪氣得以疏散，瘀熱得以流通，疾病自然就好了。