《金匱要略淺註》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰。（瘧者。寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異。而其舍總不外乎半表半裡之間。少陽主乎半表半裡。其脈必弦。今為之提其大綱曰。）瘧脈自弦。（而弦中之兼見者。）弦數者多熱。弦遲者多寒。（一隅可以三反也。至於因證施治。）弦小緊者。（以其小而知其在裡。
可）下之（而）瘥。弦遲者。（多寒無有疑義。即）可溫之。弦緊（而不小）者。（知其在表而不在裡。）可（以）發汗針灸也。（弦而）浮大者。（知其邪在高分）可（以）吐（而越）之。弦數者（多熱。治則宜清。而熱極生風。當知其為）風發也。（若以上因脈施治諸法。
治之而猶不止。更當）以飲食消息止之。（即難經所謂損其脾者。調其飲食。適其寒溫之旨也。）
此言瘧證不離少陽。以弦脈為主。隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈。求之脾胃。是為久瘧虛瘧者。立一大法也。徐忠可尤在涇諸家之解俱誤。
男（元犀）按、素問瘧論。言之甚詳。大約邪氣與衛氣並居。合則病作。離則病休。一日發者。正氣不虛。易愈。間日與三日。正氣虛。內薄於陰。難愈。仲景以內經之旨深遠。難與中人以下說法。另尋出陰陽出入大沖要處。獨取少陽為主。以補內經未言之旨。並示後人握要之圖。
開口即云瘧脈自弦。看一自字。大有深意。見瘧證雖各不同。而少陽脈之真面目。自不可掩。
病瘧。以月（計之。）一日（一）發。當十五日愈。（以五日為一候。三候為一氣。一氣十五日也。人受氣於天。天氣更則人身之氣亦更。更氣旺則不受邪而愈也。）設不瘥。當月盡解。（是又更一旺氣也。）如其（更二氣而）不瘥。當云何。師曰。此（瘧邪不衰。與氣血痰飲。）結為癥瘕。名曰瘧母。當急治之。宜鱉甲煎丸。
此言瘧邪因人正氣之衰旺。以為消長也。上節以飲食消息止之。為治久瘧之正法。若有瘧母。先急除其有形之癥瘕。再培其無形之元氣。醫者切不可託言小心。釀成姑息養奸之禍。如景岳方之何人飲休瘧飲追瘧飲。皆調停兩可。走江湖之套技。
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙），烏扇（三分燒即射干），黃芩（三分），柴胡（六分），鼠婦（三分熬），乾薑，大黃，桂枝，石葦（去毛），厚朴，紫葳（即凌霄），半夏，阿膠芍藥，牡丹，䗪蟲（各五分），葶藶，人參（各一分），瞿麥（二分），蜂窠（四分炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分熬），桃仁（二分）
上二十三味為末。取煅灶下灰一斗。清酒一斛五升。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。內諸藥煎為丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。千金方用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。無鼠婦赤硝二味。
師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。（陽獨發。氣為火蝕。火無水濟。）則熱而少氣煩冤。（陰孤絕。無以濡外。無以守中。則）手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者。（須知其）邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。（肌肉為陰。陽極則陰消也。）
按內經所論之癉瘧。撮其大略。以肺素有熱。而偶受風寒。內藏於心。外舍分肉。表則寒而里則熱。緣陰氣內虛。不能與陽相爭。故但熱而不作寒也。師不出方。余比例而用白虎加桂枝湯。以白虎清心救肺。以除裡熱。加桂枝調和營衛。以驅外邪。誠一方而兩扼其要也。即先熱後寒。
名為熱瘧。亦以白虎清其先。桂枝卻其後。極為對證。此法外之法也。然此節與內經稍異。師又略節經文。不言及外感風寒。以陰氣孤絕。陽氣獨發二句為主。方內有桂枝。又未中的。師早已熟審矣。若明薛立齋張景岳趙養葵。用六味地黃湯及玉女煎之說。反致滯邪生熱而增劇。
俗傳瘧痢三方。為害更速。師於此等重證而不出方者。欲人尋繹而自得也。傷寒論自序云。若能尋余所集。思過半矣。此物此志也。男（元犀）按、下節白虎加桂枝。是內經所言之癉瘧。非師所云、云癉瘧之治也。師未出方。似可借用竹葉石膏湯之類。而梨汁甘蔗汁。亦可以佐之。
（又有）溫瘧者。（冬不藏精。則水虧而火盛。火盛於內。外為寒氣所格而不出。則火氣內郁。日盛一日。至春令感溫氣而發。夏令感熱氣而發。是病在伏氣。與乍感不同。故）其脈如平。（但此病當憑證而不憑脈。難經云。溫病之脈。行在諸經。不知何經之病。即此意也。
）身無寒。但熱。骨節煩疼。時嘔。（為熱從腎出。外舍其合。而上並於陽明也。）以白虎加桂枝湯主之。（蓋於大涼肺胃之中。加一辛溫之品。因其勢而利導之也。）
此言溫瘧與內經不同。而其義則相表裡也。然余謂仲師書。讀其正面。須知其對面。須知其反面。須知其旁面。則順逆分合。如織錦回文。字字扣得著。上節言癉瘧。單主陰絕陽發。以補經文之未盡。至於經文所云。肺熱加以外感。為癉瘧之正證。亦包括在內。均一癉瘧。不無毫釐千里之判。
此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧。又與內經不同。意者伏氣外出之證。其始也。熱為寒鬱而內藏。其發也。寒因熱盛而俯首。究竟釀此猖狂之熱禍。皆緣寒邪之格外為禍端。以白虎清其熱勢。加桂枝追其所由來。可謂面面周到。且所云無寒但熱疼嘔之證。俱是內經癉瘧之正證。
師於此補敘其正證。補出其正方。文法錯綜變化。非細心人不能體會。雖然。篇首有弦數者風發一句。傷寒論有風溫一證。於此可以悟開大覺路。即可以普濟無量蒼生矣。
白虎加桂枝湯方
知母（六兩），石膏（一斤），甘草（二兩炙），粳米（二合），桂枝（三兩）
上五味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓溫服一升。日三。
瘧（少熱）多寒者。（非真寒也。緣無形之寒氣。挾有形之痰飲。伏於心間。陽氣不能外透於肌表。故多寒。甚則有寒無熱。心為牡臟。因）名（之）曰牡瘧。（以）蜀漆散主之。（驅其心胸結伏之痰飲。則內陷之邪。亦轉旋而外出。）
此言牡瘧證也。方中雲母無真。未能速效。且此方原是宣通心陽。使氣行於肌表。則不至偏陰用事。卻不專在於湧吐也。故不註明吐之一字。余借用桂枝去芍藥。加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。
蜀漆散方
蜀漆（燒去腥），雲母（燒二日夜），龍骨（等分）
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。
附外臺秘要三方
牡蠣湯，治牡瘧。
牡蠣，麻黃（各四兩），甘草（二兩），蜀漆（三兩）
上四味。以水八升。先煮蜀漆麻黃。去上沫。得六升。內諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
尤在涇云、此係宋孫奇等所附。蓋亦蜀漆散之意。而外攻之力較猛矣。趙氏云、牡蠣軟堅消結。麻黃非獨散寒。且可發越陽氣。使通於外。結散陽通。其病自愈。
柴胡去半夏加栝蔞根湯，治瘧病發渴者。亦治勞瘧。
柴胡（八兩），人參，黃芩，甘草（各三兩），栝蔞根（四兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
徐忠可云、瘧邪在半表半裡之間。入與陰爭則寒。出於陽爭則熱。此少陽之象也。是謂少陽而兼他經之證則有之。謂他經而全不涉少陽。則不成其為瘧矣。所以小柴胡為少陽主方。渴易半夏加栝蔞根。亦治少陽成法也。攻補兼施。故亦主勞瘧。
柴胡桂薑湯，治瘧寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。
柴胡（半斤），桂枝（三兩），乾薑（三兩），栝蔞根（四兩），黃芩（三兩），甘草（二兩炙），牡蠣（二兩）
上七味。以水一斗煮取六升。去滓再煎取三升。溫服一升。日三。初服微煩。復服汗出便愈。
趙氏曰、此與牡瘧相類而實非。牡瘧邪客心下。此風寒濕痹於肌表。肌表既痹。陽氣不得通於外。遂鬱伏於榮血之中。陽氣化熱。血滯成瘀。著於其處。遇衛氣行陽二十五度及之則病作。其邪之入營者。既無外出之勢。而營之素痹者。亦不出而與陽爭。故少熱或無熱也。是用柴胡為君。
發其鬱伏之陽。黃芩為佐。清其半里之熱。桂枝幹姜。所以通肌表之痹。栝蔞根牡蠣。除留熱。消瘀血。甘草。和諸藥調陰陽也。得汗則痹邪散。瘀熱行。而病愈矣。
白話文：
瘧證
瘧證是一種寒熱交替發作的疾病。雖然有陽的三種證型和陰的三種證型，但其發生的部位總在半表半裡之間。少陽主半表半裡，其脈搏必定弦緊。現簡述其大綱如下：
瘧脈弦緊（若兼見其他脈象）
- 弦而數者，多為熱證。
- 弦而遲者，多為寒證。
因證施治
- 弦小而緊者（因其小而知其在裡），可下之（而癒）。
- 弦而遲者（多為寒證，無疑），可溫之。
- 弦緊（而不小）者（知其在表而不在裡），可發汗、針灸之。
- 弦而浮大者（知其邪在高分），可吐之（以越過之）。
- 弦而數者（多熱，治宜清，而熱極生風，當知其為）風發也。
**若以上因脈施治諸法治療無效，**更應以飲食予以調整。（即《難經》所說「損其脾者，調其飲食，適其寒溫之旨」也。）
**此言瘧證不離少陽，以弦脈為主，隨其兼見者而施治也。**末一句言治之不愈，求之脾胃，是為久瘧虛瘧者立一大法。徐忠可、尤在涇諸家之解俱誤。
**按「素問瘧論」所言頗為詳盡。**大約邪氣與衛氣並居，合則病作，離則病休。一日發者，正是不虛，易愈。間日與三日，正氣虛，內薄於陰，難愈。仲景以為內經之旨深遠，難與中人以下說法，另闢蹊徑，指出陰陽出入大沖要處，獨取少陽為主，以補內經未言之旨，並示後人握要之法。
開口即雲「瘧脈自弦」，看一個「自」字，大有深意。見瘧證雖各不同，而少陽脈之真面目自不可掩。
瘧證以月計之，一日發者，當十五日癒（以五日為一候，三候為一氣，一氣十五日也。人受氣於天，天氣更則人身之氣亦更。更氣旺則不受邪而癒也）。設不癒，當月盡解。（是又更一旺氣也。）如其（更二氣而）不癒，當云何？**師曰：**此（瘧邪不衰，與氣血痰飲）結為癥瘕，名曰瘧母，當急治之，宜鱉甲煎丸。
**此言瘧邪因人正氣之衰旺以為消長也。**上節以飲食調整止之，為治久瘧之正法。若有瘧母，先急除其有形之癥瘕，再培其無形之元氣。醫者切不可託言小心，釀成姑息養奸之禍。如景嶽方之何人飲休瘧飲追瘧飲，皆調停兩可，走江湖之技藝。
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙），烏扇（三分燒即射干），黃芩（三分），柴胡（六分），鼠婦（三分熬），[乾薑](/herb/1039），[大黃](/herb/1002），桂枝，石葦（去毛），[厚朴](/herb/1068），紫葳（即凌霄），[半夏](/herb/966），[阿膠](/herb/1025）芍藥，牡丹，䗪蟲（各五分），葶藶，人參（各一分），瞿麥（二分），蜂窠（四分炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分熬），桃仁（二分）
上二十三味為末。取煅竈下灰一斗。清酒一斛五升。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。內諸藥煎為丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。千金方用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。無鼠婦赤硝二味。
師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發（陽獨發，氣為火蝕，火無水濟）。則熱而少氣煩冤（陰孤絕，無以濡外，無以守中，則）手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若（欲知其）但熱不寒（之所以然）者。（須知其）邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。（肌肉為陰，陽極則陰消也。）
**按內經所論之癉瘧，撮其大略，以肺素有熱，而偶受風寒，內藏於心，外舍分肉。**表則寒而裏則熱，緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故但熱而不作寒也。師不出方，餘比例而用[白虎加桂枝湯](/formula/474），以白虎清心救肺，以除裡熱，加桂枝調和營衛，以驅外邪。誠一方而兩扼其要也。即先熱後寒，名為熱瘧，亦以白虎清其先，桂枝卻其後，極為對證。此法外之法也。然此節與內經稍異，師又略節經文，不言及外感風寒，以陰氣孤絕，陽氣獨發二句為主。方內有桂枝，又未中的，師早已熟審矣。若明薛立齋張景嶽趙養葵，用六味地黃湯及玉女煎之說，反致滯邪生熱而增劇。
**俗傳瘧痢三方，為害更速。師於此等重證而不出方者，欲人尋繹而自得也。**傷寒論自序雲：「若能尋餘所集，思過半矣。」此其志也。
**按下節白虎加桂枝，是內經所言之癉瘧，非師所云、雲癉瘧之治也。**師未出方，似可借用竹葉石膏湯之類，而梨汁甘蔗汁，亦可以佐之。
(又有)溫瘧者。（冬不藏精，則水虧而火盛。火盛於內，外為寒氣所格而不出，則火氣內鬱，日盛一日。至春令感溫氣而發，夏令感熱氣而發。是病在伏氣，與乍感不同，故）其脈如平。（但此病當憑證而不憑脈。難經雲：「溫病之脈，行在諸經。不知何經之病。」即此意也。）身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔。（為熱從腎出，外舍其合，而上並於陽明也。）以白虎加桂枝湯主之。（蓋於大涼肺胃之中，加一辛溫之品，因其勢而利導之也。）
**此言溫瘧與內經不同，而其義則相表裡也。**然餘謂仲師書，讀其正面，須知其對面，須知其反面，須知其旁面，則順逆分合，如織錦迴文，字字扣得著。上節言癉瘧，單主陰絕陽發，以補經文之未盡。至於經文所云肺熱加以外感，為癉瘧之正證，亦包括在內，均一癉瘧，不無毫釐千里