柯琴

傷寒論翼》~ 卷上 (3)

卷上 (3)

4. 合併啟微第三

病有定體,故立六經而分司之,病有變遷,更求合病並病而互參之,此仲景二法之盡善也。夫陰陽互根,氣雖分而神自合。三陽之裡,便是三陰,三陰之表,即是三陽。如太陽病而脈反沉,便合少陰;少陰病而反發熱,便合太陽。陽明脈遲,即合太陰;太陰脈緩,即合陽明。

少陽細小,是合厥陰;厥陰微浮,是合少陽。雖無合併之名,而有合併之實。或陽得陰而解,陰得陽而解,或陽入陰而危,陰亡陽而逆,種種脈證,不可枚舉。學者當於陰陽兩症中,察病勢之合不合,更於三陽三陰中,審其症之併不併,予以陰病治陽,陽病治陰,扶陽抑陰,瀉陽補陰等法,用之恰當矣。三陽皆有發熱症,三陰皆有下利症,如發熱而下利者,陰陽合病也。

陰陽合病,陽盛者屬陽經,則下利為實熱,如太陽陽明合病、陽明少陽合病、太陽少陽合病,必自下利,用葛根黃芩等湯者是也。陰盛者屬陰經,則下利屬虛寒,如少陰病吐利及發熱者不死,少陰病下利清穀,裡寒外熱,不惡寒而面色赤,用通脈四逆者是也。若陽與陽合,不合於陰,即是三陽合病,則不下利而自汗出,為白虎症也。

陰與陰合,不合於陽,即是三陰合病,不發熱而吐利厥逆,為四逆症也。並病與合病稍異者,合則一時並見,並則以次相乘。如太陽之頭項強痛未罷,遞見脈弦、眩冒、心下痞硬,是與少陽並病,更見譫語,即三陽並病矣。太陽與陽明並病,太陽症未罷者,從太陽而小發汗,太陽症已罷者,從陽明而下之,其機在惡寒發熱而分也。然陽明之病,在胃家實,太陽陽明合病,喘而胸滿者,不可下,恐胃家未實耳。

若陽明與太、少合病,必自下利,何以得稱陽明?要知協熱下利,即胃實之始,《內經》所云「暴注下迫,皆屬於熱」,其脈必浮大弦大,故得屬之陽明,而不繫太陰也。若下利清穀,裡寒外熱,脈浮而遲者,則浮不得屬之於表,而遲則為在臟。若見脈微欲絕,即身不惡寒,而面色赤者,又當屬之少陰。

蓋太陰陽明下利之辨,在清穀不清穀,而太陰少陰之清穀,又在脈之遲與微為辨也。夫陽明主胃實,而有協熱利;太陰主下利清穀,又因脈微細而屬少陰。脈微下利,反見陽明之不惡寒而面色赤,若不於合併病參之,安知病情之變遷如此,而為之施治哉?然此為六經之合併與內傷外感之合併,神而明之,不可勝極。以陰陽互根之體,見陰陽離合之用,是知六經之準繩,更屬定不定法矣。

何漫云三陰無合併病也哉?

5. 風寒辨惑第四

風寒二氣,有陰陽之分,又相因為患。蓋風中無寒,即是和風,一夾寒邪,中人而病,故得與傷寒相類,亦得以傷寒名之。所以四時皆有風寒,而冬月為重也。傷寒中風,各有重輕,不在命名,而在見症。

太陽篇言中風脈症者二:一曰太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱、鼻鳴乾嘔者,桂枝主之;一曰太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。

以二症相較,陽浮見寒之輕,浮緊見寒之重;汗出見寒之輕,不汗出見寒之重;嗇嗇淅淅見風寒之輕,翕翕見發熱之輕,發熱惡寒見寒熱之俱重;鼻鳴見風之輕,身疼見風之重;自汗乾嘔,見煩之輕,不汗煩躁,見煩之重也。言傷寒脈症者二:一曰太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒體痛嘔惡,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒;一曰傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩微惡寒,腳攣急。

以二症相較,微惡寒,見必惡寒之重,體痛,覺腳攣急之輕;自汗出、小便數、心煩,見傷寒之輕,或未發熱,見發熱之輕,必先嘔逆,見傷寒之重;脈浮見寒之輕,陰陽俱緊見寒之重。中風傷寒,各有輕重如此。今人必以傷寒為重,中風為輕,但知分風寒之中、傷,而不辨風寒之輕重,於是有傷寒見風、中風見寒之遁辭矣。夫風為陽邪,寒為陰邪,雖以皆於時氣之感,而各不失其陰陽之性。

故傷寒輕者,全似中風,獨腳攣急不似,蓋腰以上為陽,而風傷於上也;中風重者,全似傷寒,而煩躁不似,蓋寒邪嘔而不煩,逆而不躁也。然陰陽互根,煩為陽邪,煩極致躁;躁為陰邪,躁極致煩。故中風輕者煩輕,中風重者煩躁,傷寒重者躁煩,傷寒輕者微煩。微煩則惡寒亦微,是微陽足以勝微寒,故脈浮不緊矣。

如本論所云:凡欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。以脈浮不緊,故知汗出解也。若不待自解而妄攻其表,所以亡陽,因陽微故耳。凡傷寒見煩,則寒氣欲解。躁煩則陽為寒鬱,而邪轉盛。故傷寒一日,若躁煩者,為欲傳;六七日,躁煩者,為陽去入陰也。因病人所稟之陽氣有不同,而受邪之部位、陰陽更不類,故陽有多少,熱有微甚。

如太陽為先天之巨陽,其熱發於營衛,故一身手足壯熱。陽明乃太少兩陽相合之陽,其熱發於肌肉,故蒸蒸發熱。少陽為半表半裡之陽,其熱發於腠理,時開時闔,故往來寒熱。此三陽發熱之差別也。太陰為至陰,無熱可發,因為胃行津液,以灌四旁,故得主四肢,而熱發於手足。

所以太陰傷寒,手足自溫,太陰中風,四肢煩疼耳。少陰為封蟄之本,若少陰不藏,則坎陽無蔽。故有始受風寒而脈沉發熱者,或始無表熱,八九日來,熱入膀胱,致一身手足盡熱者。厥陰當兩陰交盡,一陽之初生,其傷寒也,有從陰而先厥後熱者,有從陽而先熱後厥者,或陽進而熱多厥少,或陽退而熱少厥多,或陰陽和而厥與熱相應者。是三陰發熱之差別也。

太陽為父,多陽盛之病。如初服桂枝而反煩,解半日許而復煩,下之而脈仍浮、氣上衝,與不汗出而躁煩,服藥微除而煩瞑發衄者,皆陽氣重故也。少陰為雌,多亡陽之病。如下利清穀,手足厥逆,脈微欲絕,惡寒蜷臥,吐利汗出,裡寒外熱,不煩而躁,皆亡陽故也。又《內經·病形篇》云:「邪中於項,則下太陽,中於面,則下陽明,中於頰,則下少陽,其中膺背兩脅,亦中其經。」故本論太陽受邪,有中項中背之別,中項則頭項強痛,中背則背強𠘧𠘧也。

陽明有中面中膺之別,中面則目疼鼻乾,中膺則胸中痞硬也。少陽有中頰中脅之別,中頰則口苦咽乾,中脅則脅下痞硬也。此岐伯中陽溜經之義。又云:「邪中於陰,從臂胻始,自經及臟,臟氣實而不能容,則邪還於府。」故本論三陰皆有自利症,是寒邪還府也;三陰皆有可下症,是熱邪還府也。

此岐伯中陰溜府之義。六經之部位有高下,故受邪之日有遠近。太陽為三陽,居表位最高,最易傷寒,故一日受;陽明為二陽而居前,故二日受;少陽為一陽而居側,故三日受;太陰為三陰,居陰位最高,故四日受;少陰為二陰,居陰位之中,故五日受;厥陰為一陰,居三陰之盡,故六日受。此皆言見症之期,非六經以次相傳之日也。

《內經》曰:「氣有高下,病有遠近,適其至所。」即此意也。按本論傳字之義,各各不同,必牽強為傳經則謬。傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳,是指熱傳本經,不是傳陽明之經絡。陽明無所復傳,始雖惡寒,二日自止,是指寒傳本經,不是傳少陽之經絡。傷寒二三日,陽明少陽症不見者,為不傳,皆指熱傳本經,不是二日傳陽明,三日傳少陽之謂。太陽病至七日以上自愈者,以行其經盡故也。

言七日當來復之辰,太陽一經之病當盡,非日傳一經,七日復傳太陽之謂。若復傳,不當曰盡,若日一經,不當曰行其經矣。若欲再作經,是太陽不罷而並病陽明。傳經不傳,是使陽明之經不傳太陽之熱,非再傳少陽之謂也。太陽與陽明少陽地位相近,故太陽陽盛而不罷,便轉屬陽明,陽已衰而不罷,便轉系少陽。

若陽陷便轉系太陰,陽虛則轉入少陰,陽逆則轉屬厥陰矣。陽明萬物所歸,故六經皆得轉屬。而陽明無所復傳,是知太陽陽明無轉屬少陽之症。陽明太陰俱屬於胃,胃實則太陰轉屬陽明,胃虛則陽明轉屬太陰矣。少陰與二陰地位相近,受太陰之寒,則吐利清穀,受厥陰之熱,則咽痛便血也。

厥陰為陰之盡,亦如陽明之無所復傳,然陰出之陽,則熱多厥少,陰極亡陽,則熱少厥多,此即少陽往來寒熱之變局也。按本論云:「太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,為中風。」又云:「太陽中風,脈浮緊,不汗出而煩躁。」又云:「陽明中風,脈弦浮大,不得汗。」合觀之,不得以無汗為非中風矣。

本論云:「太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名傷寒。」而未嘗言無汗。又云:「太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃主之。」此不冠以傷寒,又不言惡寒。又云:「傷寒脈浮,自汗出,微惡寒。」合觀之,又不得以有汗為非傷寒矣。

人但據桂枝條之中風自汗,而不究傷寒亦有自汗出者。強以麻黃症之無汗為傷寒,而不究中風最多無汗者。謂傷寒脈浮緊,中風脈浮緩,而不知傷寒亦有浮緩,中風亦有浮緊者。知三陽脈浮,三陰脈沉,而不知三陰皆有浮脈,三陽亦有沉脈者。總是據一條之說,不理會全書耳。

當知麻黃湯大青龍湯治中風之重劑,桂枝湯葛根湯治中風之輕劑,傷寒可通用之,非主治傷寒之劑也。世皆推桂枝為中風主劑,而不敢以大青龍為中風之劑者,是惑於中風見寒脈,傷寒見風脈之謬也。不敢以麻黃為中風之劑者,是泥於有汗為中風,無汗為傷寒之謬也。風為陽邪,因四時之氣而變遷,且一日亦具有四時之氣,氣運更有郁復淫勝之不同,故有麻黃、桂枝、葛根、青龍等法。當知四時俱有中風,俱有傷寒,不得拘春傷於風,冬傷於寒之一說矣。

太陽經多中風方,如麻黃、桂枝,葛根、大青龍是也。少陰經多傷寒方,如麻黃附子細辛、真武、附子、茱萸、白通、四逆、通脈等湯是也。中風諸方,可移治傷寒,傷寒諸方,不可移治中風者,寒可溫而風不可以熱治也。風為陽邪,故中風者雖在少陰,每多陽症;寒為陰邪,故傷寒者雖在太陽,每多陰症。

太陽經多中風症,陽從陽也;少陰經多傷寒症,陰從陰也。夫風者,善行而數變,故脈症皆不可拘。自變者觀之,其症或自汗鼻鳴,或無汗而喘,或不汗出而煩躁,或下利嘔逆,或渴欲飲水,或往來寒熱,或口苦咽乾,或短氣腹滿、鼻乾嗜臥,或目赤耳聾、胸滿而煩,或四肢煩疼,種種不同;其脈或浮緩,或浮緊,或弦而浮大,或陽微陰澀,或陽微陰浮,亦種種不同。自不變者觀之,惟浮是中風之主脈,惡風是中風之定症。

蓋風脈變態不常,而浮為真體;風症變幻多端,而惡風其真情也。仲景廣設諸方,以曲盡其變耳。夫寒之傷人也有三:早晚霧露,四時風雨,冬春霜雪,此天之寒氣也;幽居曠室,磚地石階,大江深澤,邃谷高山,地之寒氣也;好飲寒泉,喜食生冷,酷嗜瓜果,誤服冷藥,人之寒氣也。

此義最淺,傷寒諸書莫之或及,而以冬寒春溫時疫之三症掩之,何不求致病之因,而歸時令之變耶?夫寒固為冬氣,三時豈必無寒?第寒有輕重,傷亦有輕重,不拘定於冬。溫固為春氣,而三時亦病溫,且溫隨時而發者多,因冬月傷寒而致者少,不可謂必然之道也。

即冬時病溫,亦因其人陰虛而發,豈冬時之暖氣,即有毒以傷人乎?若時行疫氣,正天地溫熱之毒,如涼風一起,疫邪自散,豈遇寒而反重耶?疫與寒,如風牛馬之不相及,何得以寒冠時行之疫?若為暴寒所折而病,即是三時之傷寒,勿得妄以疫名之矣。謂三四月陽氣尚弱,為寒折而病熱輕,五六月陽氣已盛,為寒折而病熱重,七八月陽氣已衰,為寒折而病熱微,此叔和無稽之說也。夫病寒病熱,當審其人陰陽之盛衰,不得拘天氣之寒熱。

天氣之寒熱傷人,必因其人陰陽之多少,元氣之虛實為輕重,不全憑時令之陰陽為轉移也。所以仲景制方,全以平脈辨症為急務,不拘於受病之因,不拘於發病之時為施治。如夏月盛暑而傷寒吐利,多有用薑、附、吳萸而始效,隆冬嚴寒而病溫,多有用石膏、硝、黃而熱乃解者。

今謂麻桂二湯只宜於冬月之正傷寒,而三時不可輕用,其失豈不多乎?夫開口言傷寒,動手反用寒涼克伐之劑,曷不於傷寒二字顧名思義耶?寒傷於表,法當溫散;寒傷於裡,法當溫補。仲景治傷寒,只有溫散、溫補二法。其清火、涼解、吐下等法,正為溫暑時疫而設,所以治熱,非以治寒,治熱淫於內,非治寒傷於表也。今傷寒家皆曰仲景治溫治暑,必另有法治,今遺失而無。

惟傷寒只有汗吐下三法,將溫補正法,置之不用,反曰治傷寒無補法。於是人傷於天地之寒者輕,傷於醫師之法者重;死於飲食之內傷者少,死於寒藥之內傷者多耳。