傷寒

卷下 (20)

1制方大法第七

四逆為太陰主方,而諸經可以互用。在太陰本經,固本以逐邪也;用於少陰,溫土以制水也;用於厥陰,和土以生木也;用於太陽,益火以扶元陽也。惟陽明胃實、少陽相火,非所宜耳。

少陰病四五日,腹痛小便不利,下利不止。若四肢沉重疼痛者,為下焦水鬱,用真武湯,是引火歸元法;若便膿血者,為下焦火鬱,用桃花湯,是升陽散火法。此因坎中陽虛,不得以小便不利作熱治。

小柴胡為少陽主方,烏梅為厥陰主方。二方雖不同,而寒溫互用、攻補兼施之法相合者,以臟腑相連、經絡相貫、風木合氣、同司相火故也。其中皆用人參,補中益氣以固本逐邪,而他味俱不相襲者,因陰陽異位。陽宜升發,故主以柴胡;陰宜收降,故主以烏梅。陽主熱,故重用寒涼;陰主寒,故重用辛熱。

陽以動為用,故湯以蕩之,其症變幻不常,故柴胡有加減法;陰以靜為體,故丸以緩之,其症有定局,故烏梅無加減法也。

厥陰下利,用白頭翁湯,升陽散火,是火鬱發之也。制烏梅丸以收火,是曲直作酸之義。佐苦寒以和陰,主溫補以存陽,是肝家調氣之法也。其治厥利與久利,故半兼溫補。白頭翁湯主中風熱利與下重,故專於涼散。

按:發表攻裡,乃御邪之長技。蓋表症皆因風寒,如表藥用寒涼,則表熱未退而中寒又起。所以表藥必用桂枝,發表不遠熱也,然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱,則當用柴、芩、梔、豉之類主之。里症皆因鬱熱,下藥不用苦寒,則瘀熱不除,而邪無出路。所以攻劑必用大黃,攻裡不遠寒也,然此謂陽明胃熱言耳。

如惡寒痞硬,陽虛陰結者,又當以薑、附、巴豆之類兼之矣。

麻黃、桂枝,太陽陽明表之表藥;瓜蒂、梔豉,陽明裡之表藥;小柴胡,少陽半表之表藥。太陰表藥桂枝湯,少陰表藥麻黃附子細辛湯,厥陰表藥當歸四逆湯。六經之用表藥,為六經風寒之出路也。

手足厥逆之症,有寒熱表裡之各異。四逆散解少陰之裡熱,當歸四逆湯解厥陰之表寒,通脈四逆湯挽少陰真陽之將亡,茯苓四逆湯留太陰真陰之欲脫。四方更有各經輕重淺深之別也。

膀胱主水,為太陽之裡,十棗、五苓,為太陽水道之下藥;胃腑主谷,為陽明之裡,三承氣為陽明穀道之下藥;膽腑主氣;為少陽之裡,大柴胡為少陽氣分之下藥。此三陽之下藥,三陽實邪之出路也。大腸小腸,皆屬於胃,胃家實則二腸俱實矣。若三分之,則調胃承氣胃家之下藥,小承氣小腸之下藥,大承氣大腸之下藥。

戊為燥土,庚為燥金,故加芒硝以潤其燥也。桂枝加大黃,太陽轉屬陽明之下藥;桂枝加芍藥,太陽轉屬太陰之下藥。凡下劑兼表藥,以未離於表故也。柴胡加芒硝,少陽轉屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪,柴胡加芒硝下少陽有形之邪也。桂枝加芍藥下太陰無形之邪,三物白散下太陰有形之邪也。

白話文

制方大法第七

四逆湯本為治療太陰病的主方,但其他經絡的疾病也可酌情使用。用於太陰本經,是鞏固根本以驅逐邪氣;用於少陰病,是溫暖脾土以制約水寒;用於厥陰病,是調和脾胃以助肝木生發;用於太陽病,則是補益火氣以扶助元陽。唯獨陽明胃實證或少陽相火證,不宜使用。

少陰病四、五天後,出現腹痛、小便不利、持續腹瀉的症狀。若四肢沈重疼痛者,屬於下焦水氣鬱滯,可用真武湯,此為引火歸元之法;若便膿血者,則屬下焦火鬱,可用桃花湯,此為升陽散火之法。這是由於腎中陽氣虛弱,不可將小便不利誤認為熱證而用寒藥治療。

小柴胡湯為少陽病主方,烏梅丸為厥陰病主方。兩方雖不同,但均結合寒溫互用、攻補兼施的原則,因肝膽臟腑相連、經絡相通,皆屬風木之氣,同時掌管相火之故。兩方皆用人參,以補中益氣、固本祛邪,但其餘藥物則不相重合,畢竟陽病與陰病性質各異。少陽病宜升發,故以柴胡為主;厥陰病宜收降,故以烏梅為主。少陽病多熱,故重用寒涼藥;厥陰病多寒,故重用辛熱藥。

陽病以動為特性,故用湯劑快速治療,病情變化較多,因此小柴胡湯有加減之法;陰病以靜為本質,故用丸劑緩慢調理,病情較為穩定,因此烏梅丸不需加減。

厥陰病腹瀉,用白頭翁湯升陽散火,是發散鬱火之法;制定烏梅丸以收斂火氣,則是取「木曲直而生酸」的意義。輔以苦寒藥以調和陰氣,主用溫補藥以保存陽氣,此為調理肝氣的治法。烏梅丸適用於寒厥腹瀉或久瀉,故半兼溫補;白頭翁湯主治風熱痢疾及裡急後重,因此專注於清熱散邪。

【按】發表與攻裡,是對付外邪的主要方法。表證多因風寒所致,若發表藥用寒涼之品,則表熱未退卻反而引發中焦寒症。因此發表藥必用桂枝,因發表不可遠離溫熱之理,但這僅適用於太陽表熱證。若陽明或少陽發熱,則應以柴胡、黃芩、梔子、豆豉等藥為主。裡證多因鬱熱形成,若瀉下藥不用苦寒之品,則瘀熱不除,病邪無法排出。攻裡方劑必用大黃,因攻裡不可遠離寒涼之理,但此僅針對陽明胃熱證而言。

若惡寒、痞硬,屬陽虛陰結者,則應配合生薑、附子、巴豆等溫熱之品。

麻黃桂枝為太陽、陽明表證的發表藥;瓜蒂梔豉湯為陽明裡證的發表藥;小柴胡湯為少陽半表證的發表藥。太陰表證用桂枝湯,少陰表證用麻黃附子細辛湯,厥陰表證用當歸四逆湯。六經用發表藥,是為風寒邪氣提供出路。

手足厥逆之症,有寒熱表裡之分。四逆散解除少陰裡熱,當歸四逆湯解除厥陰表寒,通脈四逆湯輓救少陰將亡之真陽,茯苓四逆湯固守太陰欲脫之真陰。此四方對應各經病證輕重深淺之別。

膀胱主水,為太陽之裡證,十棗湯五苓散為通利太陽水道的瀉下藥;胃腑主穀物,為陽明之裡,三承氣湯為疏通陽明穀道的瀉下藥;膽腑主氣,為少陽之裡,大柴胡湯為疏導少陽氣分的瀉下藥。此三種瀉下藥,是三陽實邪的出路。大腸、小腸皆屬胃系統,胃實則二腸皆實,若細分:調胃承氣湯為胃之瀉下藥,小承氣湯為小腸之瀉下藥,大承氣湯為大腸之瀉下藥。

胃屬燥土,大腸屬燥金,故加芒硝以潤燥。桂枝加大黃湯為太陽轉屬陽明的瀉下藥;桂枝加芍藥湯為太陽轉屬太陰的瀉下藥。凡瀉下劑兼帶發表藥者,是因邪未完全脫離表證。柴胡加芒硝湯為少陽轉屬陽明的瀉下藥。大柴胡湯瀉少陽無形之邪,柴胡加芒硝湯瀉少陽有形之邪;桂枝加芍藥湯瀉太陰無形之邪,三物白散瀉太陰有形之邪。