傷寒

卷下 (19)

1制方大法第七

桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝症罷,桂枝不中與矣,而隨症治法,仍不離桂枝方加減;柴胡症罷,柴胡不中與矣,而設法救逆,仍不出柴胡方加減。

麻黃症熱全在表。桂枝之自汗,大青龍之煩躁,皆兼裡熱。仲景於表劑中,便用寒藥以清裡。自汗是煩之兆,躁是煩之徵。汗出則煩得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出則煩不得泄,故躁,宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥、石膏是里藥入表劑,今人不審表中有里,因生疑畏,當用不用,至熱並陽明,而斑黃狂亂髮矣。是不任大青龍之過也。

仲景於太陽經中用石膏以清胃火,是預保陽明之先著;加薑、棗以培中,又慮夫轉屬太陰矣。

小青龍、柴胡,俱是兩解表裡之劑,小青龍重在裡症,小柴胡重在表症。故小青龍加減,麻黃可去;小柴胡加減,柴胡獨存。蓋小青龍重在半里之水,小柴胡重在半表之熱也。小青龍治傷寒未解之水氣,故用溫劑,汗而發之;十棗湯治中風已解之水氣,故用寒劑,引而竭之。此寒水、風水之異治也。

小青龍之水,動而不居;五苓散之水,留而不行;十棗湯之水,縱橫不羈;大陷胸之水,痞硬堅滿;真武湯之水,四肢沉重。水氣為患不同,所以治法各異。

林億云:「瀉心本名理中黃連人參湯,蓋瀉心療痞,正是理中處。」當知仲景用理中,有寒熱兩法,一以扶陽,一以益陰也。邪在營衛之間,惟汗是其出路,故立麻黃、桂枝二方。邪在胸腹之間,惟吐是其出路,故立瓜蒂、梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;梔豉湯主腹滿而喘,治兼中焦。

猶麻黃之主皮膚,桂枝之主肌肉。瓜蒂散峻劑也,猶麻黃之不可輕用;梔豉湯輕劑也,猶桂枝湯之可更用而無妨。故太陽表劑,多從桂枝加減;陽明表劑,多從梔豉加減。陽明用梔豉,猶太陽用桂枝,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗為解表,不知吐亦為解表,知吐中使能發散之說,不知所以當吐之義。

故於仲景大法中,取其汗下遺其吐法耳。

少陽為樞,不全在裡,不全在表。仲景本意重里,而柴胡所主又在半里,故必見半表病情,乃得從柴胡加減。如悉入在裡,則柴胡非其任矣,故柴胡稱解表之方。小柴胡雖治在半表,實以理三焦之氣,所以稱樞機之劑。如胸滿胸中煩,心煩心下悸,咳渴喜嘔,是上焦無開發之機也;腹滿脅下痞硬,是中焦廢轉運之機也;小便不利,是下焦失決瀆之任也。皆因邪氣與正氣相搏而然,用人參扶三焦之正氣,壯其樞耳。

少陰病二三日,心中煩不得臥者,病本在心,法當滋離中之真火,隨其勢之潤下,故君黃連之苦寒以泄之。四五日小便不利,下膿血者,病本在腎,法當升坎中之少火,順其性之炎上,故佐乾薑之苦溫以發之。此伏明之火,與升明之火不同。少陰心煩欲寐,五六日,欲吐不吐,自利而渴,小便色白者,是下焦虛寒,不能制水,宜真武湯,以溫下焦之腎水。下利六七日,咳而嘔渴,心煩不眠,是上焦虛熱,水津不布,宜豬苓湯,以通上焦之津液。

白話文

制方大法第七()

桂枝湯有類似症狀的辨證,柴胡湯也有類似症狀的辨證。桂枝湯證若消失,桂枝湯就不適用了,但後續的治療方法仍以桂枝湯為基礎加減;柴胡湯證若消失,柴胡湯就不適用了,但補救治療仍以柴胡湯為基礎加減。

麻黃湯證的熱完全在體表。桂枝湯的自汗、大青龍湯的煩躁,都兼有體內熱。張仲景在解表劑中直接加入寒藥來清裡熱。自汗是煩躁的前兆,躁動是煩躁的表現。汗出則熱得以外散,所以不躁,適合用微寒酸苦的藥調和;汗不出則熱無法外散,所以躁動,適合用大寒重鎮的藥清熱。芍藥、石膏本是治裡的藥,卻加入解表劑中,現在醫生不明白「表中有裡」的道理,因而遲疑不敢用,導致熱邪轉入陽明經,出現斑疹、發黃、狂亂等症,這是未能正確使用大青龍湯的過失。

張仲景在太陽經症中用石膏清胃火,是預先防止病邪轉入陽明經的關鍵;加入生薑、大棗補益脾胃,又考慮到可能轉屬太陰經。

小青龍湯和小柴胡湯都是同時調和表裡的方劑,小青龍湯重在治裡證,小柴胡湯重在治表證。所以小青龍湯加減時,麻黃可去掉;小柴胡湯加減時,柴胡始終保留。因為小青龍湯主要針對體內水氣,小柴胡湯主要針對半表半裡的熱。小青龍湯治療傷寒未解的水氣,用溫藥發汗;十棗湯治療中風已解的水氣,用寒藥利水。這是治療寒水與風水的不同方法。

小青龍湯的水氣流動不居;五苓散的水氣停滯不行;十棗湯的水氣泛濫無制;大陷胸湯的水氣結聚堅硬;真武湯的水氣導致四肢沈重。水氣的表現不同,所以治法各異。

林億說:「瀉心湯原本名為『理中黃連人參湯』,因為瀉心湯治療痞滿,正符合理中的理念。」要知道張仲景用理中湯有寒熱兩種方法,一種是扶助陽氣,一種是滋補陰液。邪氣在營衛之間,只有發汗是出路,所以創立麻黃、桂枝兩方;邪氣在胸腹之間,只有催吐是出路,所以創立瓜蒂散、梔子豉湯兩方。瓜蒂散主治胸中痞硬,治在上焦;梔子豉湯主治腹滿氣喘,兼治中焦。如同一麻黃湯主治皮膚,桂枝湯主治肌肉。瓜蒂散是峻烈之劑,像麻黃湯一樣不可輕用;梔子豉湯是溫和之劑,像桂枝湯一樣可反覆使用。因此太陽經的表證多用桂枝湯加減;陽明經的表證多用梔子豉湯加減。陽明經用梔子豉湯,如同太陽經用桂枝湯,既能祛邪,也能補救誤治。現代醫生只知道發汗能解表,不知催吐也能解表;知道吐法能發散邪氣,卻不懂為何要用吐法。所以對張仲景的治療大法,只重視汗法和下法,而忽略了吐法。

少陽經是樞紐,不全在裡,也不全在表。張仲景的治療重點在裡,而柴胡湯主治半表半裡,所以必須有半表症狀才能用柴胡湯加減。如果病邪完全入裡,柴胡湯就不適用,因此柴胡湯被稱為解表之方。小柴胡湯雖治半表,實則調理三焦之氣,所以稱為「樞機之劑」。例如胸滿、心煩、心悸、咳嗽、口渴、嘔吐,是上焦氣機不暢;腹滿、脅下痞硬,是中焦氣機停滯;小便不利,是下焦氣化失職。這些都是邪氣與正氣相爭的結果,用人參扶助三焦正氣,強化樞紐功能。

少陰病兩三天後心煩不能安眠,病根在心,治療應滋養心火,順其下行之勢,所以以黃連苦寒洩熱為主。四五天後小便不利、便膿血,病根在腎,治療應升發腎中陽氣,順其上行之性,所以輔以乾薑苦溫宣發。這種潛藏的火與升發的火不同。少陰病心煩嗜睡,五六天後欲吐不吐、自利口渴、小便色白,是下焦虛寒不能制水,宜用真武湯溫補腎水。下利六七天後咳嘔口渴、心煩不眠,是上焦虛熱導致水液不布,宜用豬苓湯通利上焦津液。