《傷寒補例》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 傷寒重病多是下焦伏寒
傷寒中。有一種極顯極要之義。仲景未曾道破。後人暗中摸索。全未道著。只有傷寒偏死下虛人一語是從已敗之後。歸咎於病人自己之不慎。而不知其治法之差。用藥之誤也。夫冬傷於寒者。大率傷於下焦膝脛也。若傷於頭面肩背。是陽氣刻刻升越之道。未有不立見惡寒發熱者。
早傷暮病。夕傷朝病。一汗即邪散而解。且有不汗而自解者。烏有深入於裡。而為六經傳變。種種幻證者乎。其所以傳變者。正為邪伏於下。與陽氣不相沖激。得以宴然久據。侵淫於裡。久而上越。過膝入腹。陽氣不得安窟。乃始發病或再加以上焦新感。則其發愈暴。治此者。
必選溫散藥中之沉降下行者。或溫散而佐以沉降之品。導之下行。使邪氣之自下而上者。仍退返於下而出焉。則邪氣下退。元氣歸窟而身安矣。所謂沉降下行之品者。威靈仙獨活吳萸沉香牛膝澤瀉之屬是也。若專以麻桂發其上。上焦得汗。則上焦元氣愈空。下焦邪氣。愈因之而上移。
是非逐邪也。直驅正以引邪耳。故前人以邪氣由太陽下行入少陰。為深入吾正以邪氣由太陽少陰上行入陽明太陰。為深入也。凡發汗後。腹脹滿。及水藥不得入口者。是不僅中焦濕邪。為汗所動。而下焦寒邪上越。與中焦之濕邪相搏也。發汗或吐或下後。心下逆滿。氣上衝胸。
及眩悸瞤振者。是不僅上焦之清陽經絡之津液。為汗所擾而下焦寒邪上越。百脈之氣血。舉為其所逆亂。不得循經也。下後。脈促胸滿。及胸滿煩驚不得小便。譫語。身重不可轉側者。是上脘藥力。與下焦寒邪。兩寒相搏陽氣遏於中焦。而不得舒也。辨脈篇中。脈浮而大。醫反下之。
又飲冷水。水寒相得。其人即䭇。事正類此。即所謂太陽隨經。瘀熱在裡。以致蓄血發黃。亦是寒邪上爭。血脈不得下行之故。總因麻桂。只能發上焦之表汗。不能搜下焦之伏寒。而傷寒為病。率是邪伏下焦。日久鬱極。有觸乃發。不在上焦陽氣出入之沖道。是以藥力不能與之相值。
反虛上焦正氣為邪氣闢升騰猖獗之路。又何怪乎橫肆傳變。不可方物哉。或曰太陽病初起。項背強痛。非上焦病乎。此時未聞膝脛有所苦也。曰項背強痛。正以下焦邪氣上衝。而擎之與新感相搏而然。是時兩髀以下。必痠脹疼痛異常矣。安得謂無苦。果無苦也。不過尋常感冒而已。
何待古今諸賢。費如許心力。故治傷寒。起手必察下焦元氣之虛實寒熱。虛而寒者。是真陽不足。即所謂下虛也。溫搜兼補之。虛而熱者。是燥火也。溫搜兼潤化之。實而寒者。重溫搜之。實而熱者。是邪在外絡。而內藏瘀熱也。溫搜而兼清化之。藥力達於病所。使邪從何道而入者。
仍從何道而出。而上焦新感之風寒。即溫搜之藥。自能隨帶而解散之。此外如病人脾肺素弱。上焦表濕膠固。中焦痰水凝結。或溫熱久蘊於中焦或虛火常衝於頭面。皆可隨證加藥。且明斯義也。凡傷寒而兼腳氣。兼疝氣。兼痞塊兼飲癖。兼心胃氣痛者。舉可賅而治之不犯手矣。
白話文：
傷寒重症多源於下焦伏寒。傷寒病症中，有一種極其重要、卻鮮為人知的道理，仲景醫聖未曾明確指出，後世醫者摸索多時，也未能完全理解。只有「傷寒偏死下虛人」一句話，是在病情已敗之後，歸咎於病人自身的不謹慎，卻忽略了治療方法的失當和用藥的錯誤。
冬天受寒，大多損傷下焦（指腰以下部位，包含膝蓋和小腿）。如果受寒部位在頭面、肩背等處，因為陽氣不斷向上運行，必然立即出現惡寒發熱的症狀。受寒早晚，發病時間也相應提前或延後，出一身汗後邪氣即可消散痊癒；即使不出汗，也能自行痊癒。不會深入臟腑，演變成六經傳變的各種虛幻症狀。之所以會傳變，正是因為邪氣伏於下焦，與陽氣沒有直接衝突，得以長時間潛伏，慢慢侵犯內臟，久而久之向上蔓延，超過膝蓋進入腹部，陽氣不得安寧，才開始發病，或者再次受上焦外感，則發病更加急劇。
治療這種病症，必須選擇溫散藥物中具有沉降下行作用的藥物，或溫散藥物輔以沉降藥物，引導邪氣下行，使由下向上蔓延的邪氣重新向下排出。這樣，邪氣下退，元氣歸位，身體自然痊癒。所謂沉降下行的藥物，例如威靈仙、獨活、吳茱萸、沉香、牛膝、澤瀉之類。如果只用麻黃、桂枝等發汗藥攻治上焦，上焦雖然出汗了，但上焦元氣反而更加虛弱，下焦的邪氣反而因此向上蔓延，這不是驅逐邪氣，而是驅使正氣去引導邪氣。
因此古人認為，邪氣從太陽經向下進入少陰經，為深入；邪氣從太陽經、少陰經向上進入陽明經、太陰經，也為深入。凡是發汗後腹部脹滿，以及服水藥後無法入口的，這不僅僅是中焦濕邪被汗液激動，而且是下焦寒邪上逆，與中焦濕邪相互搏鬥。發汗、吐瀉之後，心下逆滿、氣上衝胸、頭暈眼花、肢體震顫的，這不僅僅是上焦清陽經絡的津液被汗液擾亂，而且是下焦寒邪上逆，百脈氣血都被其逆亂，不能循經運行。瀉下後脈象急促、胸部滿悶、胸悶煩躁驚恐、小便不利、神志不清、身體沉重難以翻身，這是上焦藥力與下焦寒邪兩種寒邪相互搏鬥，陽氣被遏制在中焦，不得舒展。
《辨脈篇》中記載：脈象浮大，醫生反而用瀉下法治療，又喝冷水，寒邪加重，病人立刻死亡，這與本症十分相似。「太陽病隨經傳變，瘀熱在裡，以致蓄血發黃」，也是寒邪上逆，血液不能下行造成的。總之，麻黃、桂枝只能發散上焦表邪，不能驅除下焦伏寒。傷寒疾病，大多是邪氣伏於下焦，日久鬱積，受到觸發而發病，不在上焦陽氣出入的通道上，所以藥力不能與之直接對抗，反而耗損上焦正氣，使邪氣更加猖獗，難以預料其變化。
有人說，太陽病初期，項背強痛，不是上焦病嗎？此時還未見膝脛疼痛啊。其實項背強痛，正是下焦邪氣上逆衝擊，與外感邪氣相搏鬥造成的，此時兩腿以下必然酸脹疼痛異常，怎麼能說沒有疼痛呢？如果沒有疼痛，那只是普通的感冒而已，何必讓古今賢者耗費如此心力研究呢？
所以治療傷寒，首先必須觀察下焦元氣的虛實寒熱。虛寒者，是真陽不足，即所謂「下虛」，需溫煦、疏通並補益；虛熱者，是燥熱，需溫煦、疏通並滋潤；實寒者，需加重溫煦、疏通；實熱者，是邪氣在外絡，而內有瘀熱，需溫煦、疏通並清化。藥力到達病灶，使邪氣從哪個通道進入的，就從哪個通道排出，而上焦新感風寒，溫散藥物就能順帶將其驅散。此外，如病人脾肺素虛，上焦表濕膠固，中焦痰水凝結，或溫熱久積於中焦，或虛火常衝於頭面，都可根據病情加藥治療。
明白了這個道理，凡是傷寒兼有腳氣、疝氣、痞塊、飲酒成癖、心胃氣痛等，都可以綜合治療，而不需專攻上焦。即使有血塊和脫血症，也可以加用活血化瘀藥物，而不損傷上焦。這樣縱橫治療，無不如願，何至於變證蜂起，處處棘手呢？
經常見到冬天患傷寒的病人，到了雨水、驚蟄之後，或者突然嘔吐，或者突然呃逆，或者突然呼吸急促，或者突然腹瀉，或者突然頭暈目眩、心慌，或者兩腿無力，走幾步就氣喘，或者大小便突然閉塞，又突然大量瀉下，無緣無故煩躁不安，夜不能寐，或者上熱下冷，煩躁氣喘，半夜之後，兩足又發熱如焚。這些都是全身筋骨酸痛，兩腿以下尤甚，雖然發熱，但寒熱往來不定，不像表證，世人便認為是雜病，沒有人知道這是冬天寒邪伏於下焦造成的。如果再加上上焦外感，再次出現惡寒發熱，又專門當作表證治療，專用麻黃、桂枝發汗，反而出現氣喘、兩腿腫脹，元氣更加虛弱。
更有甚者，夏天暑邪內伏，到了冬天，寒邪由下向上衝擊，而開始發病，症狀是胸中煩熱，像皮膚破裂一樣，兩足冰冷如冰，到了晚上又發熱如焚。這是寒暑相搏，三焦血脈瘀阻不通，更沒有人能明白病情。