《傷寒補例》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 即病伏氣直中傳經四證異同
伏氣即病直中傳經之說聚訟紛紜。全在文字上計校。不在實事上指陳。或曰。中而即病為傷寒。久伏化熱為溫病。或曰。三陽在表。三陰在裡。邪氣何能飛度。而直中三陰。或曰。傷寒卒病。以寒邪傷人最為毒厲也。三時感冒。不必傳經。即傳經。亦不似傷寒之急。夫中而即病。
即感冒之類也。伏氣有淺深之別。或伏寒於冬。至春夏而發病。或伏寒於前月。至後月而發病。皆謂之伏氣。皆有化熱不化熱之辨。何得一言伏氣。便專屬於溫病。與傷寒截然無涉。況三時溫涼濕熱。腠理疏豁。傳經反遲。冬寒腠理密緻。裡氣充實。傳經反急。理不可通。遂歸咎於邪氣之毒厲。
更造為越經傳錯經傳諸說。以迴護之。此皆所謂遁詞。中有所蔽故也。蓋嘗思之。仲景論中。明明有六經中風之文。豈風能直中。寒反不能直中耶。中而即病者。其機有二。一傷於上焦。正當陽氣衝道。朝傷夕病。夕傷朝病。其證先惡寒而後發熱。謂之太陽病。（惡寒發熱一時齊發。
所謂發熱惡寒者。發於陽也。陽指上焦）遷延失治。為諸變幻。謂之傳經。此前人所已言也。一傷於下焦。不當陽氣衝道。其證或微惡寒而不發熱。或微發熱而甚惡寒。或寒熱往來無定。（此時尚無大熱。所謂無熱惡寒者。發於陰也。陰指下焦。）二三日不解。邪氣乘太陽經氣。
上入項背。乃大發熱。（至此乃大發熱。故有或已發熱、或未發熱之辨。）而成正太陽病矣。亦有入少陽而為寒熱煩躁。亦有入陽明而為便秘譫語。亦有直入三陰太陽。見證獨重。謂之太陽病。各經見證獨重。謂之直中。遷延失治。為諸變幻。謂之傳經。太陽病有傳經。直中三陰。
亦有傳經也。故三陽亦有里證。三陰亦有表證。此前人言之而未詳者也。伏氣發病者。其機亦有二。一為觸發。一為晚發。詳見前後篇文。大抵邪氣。偏伏下焦肌肉之分。附著筋骨血脈之外。不與陽氣相值。故往往必待有大氣以觸之。而後發病。其機甚厲。可表可里。化寒化熱。
全視體氣強弱。為之轉移。或隨太陽經氣。上行項背。而為太陽表證。或直衝膀胱小腸。而為太陽里證。其證小便猝閉而氣喘。轉為胕腫發黃。或直入少腹命門。而為少陰證。或衝過少陰旁溢血脈。血脈逆亂。而為厥陰證。此二者。所謂偏死下虛人也。其證下利。四逆蜷曲自溫。
氣上撞心。兩肋堅脹。轉為口爛蝕齦。自汗不止。臍築湫痛。五液注下。或厥陰氣血強壯。不肯受邪。邪氣外行。而為少陽證。血脈細絡燥嗇。故其脈弦細。其證寒熱往來。轉為癮疹。或循少腹之前表。上行胸胃之膜絡。而為陽明證。或循少腹之前里。上行膈膜之分野。而為太陰證。
如此者。邪氣雖行經分。實與臟腑相近。籓籬盡撤。聽其所之。正氣失權傳變最速。此又前人言之而未詳者也。仲景論中。專敘足六經見證。其手六經見證皆屬裡病者。正以伏氣先發於足。必待上行入里。而後及於手經也。又太陽傳陽明少陽。皆屬熱證。三陰皆屬寒證者。正以邪氣外行於表。
即里陽內菀而為熱。直攻於裡。即里陽下泄而為寒也。若如上焦傷寒。必待傳陽已遍。而後入陰。則陽明少陽。早已化熱。三陰之菀熱。當更甚矣。何反忽轉為寒也。又太陽病。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲作再經者。針足陽明使經不傳。則愈。舊注以邪氣傳遍六經為經盡。
後有斥之。以為行其經盡。非傳經也。邪氣之行於本經者盡也。似矣。然七日之義無著。殊不知此謂諸經不受病耳。如太陽病頭痛。次日行陽明。而陽明不受。又次日行少陽。而少陽不受。又次日行太陰少陰厥陰。而三陰不受。始終止於頭痛。邪淺易散。故自愈作再經者。邪重不得散菀熱欲轉病。
故針足陽明。使經不傳以泄菀氣也。是太陽病中傳變之一端未可以為傷寒傳經之總例。此等緊要關節。向來俱未覷破。總緣於病所從來之路。與其所轉化之機未能悉心近取遠譬。確見實際故但能各執經文之一語。以相攻擊。而不能切合病家之情形。以徵適用也。不適用三字。
本於嘉善俞氏。知言哉。知言哉。
2. 晚發是傷寒正病
晚發。緩發也。與即病相對待。又與觸發相對待。專邪自發。不感外氣。本是傷寒中之正病。成注謂後來之疾也。語意不明。他家更以傷寒雜證釋之。殊不知此乃下焦伏寒。日久化濕。留連淫溢。以漸上行。故病之來勢甚緩。停蓄於中。至六七日。結為水氣。與即病惡寒發熱之表證不同。
又不似觸發者之暴急也。自脈陰陽俱緊。口中氣出。唇口乾燥。蜷臥足冷。以下。皆晚發見證。不知者分作兩截。專以若脈遲至六七日不欲食。屬之。晚發。是泥於此為晚發之句。不知此乃從六七日後。追思而通括之。只作一讀連下成句。晚發二字。是現成語氣猶言此因晚發。
以致水停故也。六七日句。與上文七日以來句。八日以上句平列。皆晚發轉證。（一寒盛而陽氣爭之。一寒濕兩盛。陽氣不能自持。一寒去而濕存也。）只因此為晚發句倒裝於此。遂致眩惑。若提在勿妄治也前。便自曉然。大抵此病。寒邪久伏。菀為夾濕。濕性濡滯。故其勢甚緩其脈甚遲。
其證寒多熱少。神昏肢耎。遷延日久。有誤作虛證。而用補者。予曾診治。見讀醫隨筆。寒濕下受。直傷少陰。變證多端。搜治匪易。篇中又有汗病篇。亦晚發之病也。當參觀之。茲不贅錄。夫前言脈陰陽俱緊者。寒盛也。此言脈遲者。寒勢稍衰而濕盛也。
按晚發。只訓緩發寒中夾濕。以病勢之緩立名。非以發時之遲取義。冬月伏寒。發於春夏。固為晚發。上月伏寒。發於下月。亦為晚發。事所常有。不必怪說。不但本章是晚發。即前自脈浮而遲。後至病六七日。手足三部。脈皆至章。亦皆是晚發之類。清邪中上濁邪中下章。
是邪入血分。榮衛不通。初起似可麻黃升麻湯主之。本章是邪在氣分。上熱下寒。三轉證中。以吐利為最危。脈浮而遲章。是濕搏於表。中氣不足。口噤躁擾章。是濕結膻中。熱搏於裡。即汗病篇所說是也。
白話文：
晚發，指的是病情發展緩慢。它與病情發作迅速的「即病」相對，也與因外邪觸發而發病的「觸發」相對。晚發是邪氣自行發作，而非外邪入侵所致，本質上是傷寒病中的一種特殊病症。古書中對此解釋含糊不清，後世醫家多將其與傷寒的各種併發症混為一談。其實，晚發是因下焦積聚寒邪，日久化為濕邪，濕邪流竄蔓延，逐漸向上侵犯所致，所以病情來勢緩慢。寒濕之邪停留在體內，到六七天左右，凝結成水濕之氣。這與即病時惡寒發熱等表證不同，也不像觸發病那樣發病迅速。
晚發的常見症狀包括：脈象陰陽俱緊，口中氣息短促，口唇乾燥，蜷臥身體，腳冷等。一些醫家將這些症狀割裂開來解讀，例如專門將脈象遲緩、六七天不想吃東西歸類為晚發，這是錯誤的。他們執著於「六七日」這個時間點，而忽略了這句話是作者在六七天之後，回顧總結病情時寫下的。應將「晚發」二字理解為：「因為病情發作緩慢，導致水濕停滯」。「六七日」這句話與上文提到的「七日以來」、「八日以上」並列，都是晚發的轉變證狀。（病情發展有三個階段：一是寒邪盛，陽氣與之抗爭；二是寒濕都盛，陽氣難以維持；三是寒邪消退，但濕邪仍然存在。）之所以將「晚發」二字放在此處，造成理解上的困難。如果將這句話放在「勿妄治也」之前，意思就一目瞭然了。總之，這種病是寒邪久伏於體內，演變成夾雜濕邪，由於濕邪的特性是黏膩阻滯，所以病情發展緩慢，脈象也遲緩。
症狀表現為寒多熱少，神志昏沉，肢體軟弱無力，病情遷延日久。有些人誤將此症診斷為虛證而使用補益的方法治療，這是錯誤的。我曾經治療過這樣的病例，也參考了《讀醫隨筆》的記載，寒濕入侵下焦，直接損傷少陰經，病情變化多端，治療也相當困難。《讀醫隨筆》中還有關於汗病的篇章，也是晚發病的一種，可以參考，這裡就不贅述了。前面提到的「脈陰陽俱緊」，指的是寒邪盛；這裡提到的「脈遲」，指的是寒邪稍減而濕邪盛。
總而言之，「晚發」是指病情緩慢發展，寒邪夾雜濕邪的一種病症。它的命名是根據病情發展的緩慢程度，而不是發病時間的遲早。例如，冬天伏藏的寒邪，在春夏發病，也算晚發；上個月伏藏的寒邪，下個月發病，也屬於晚發，這都是很常見的現象，不必感到奇怪。不僅本章描述的是晚發病症，例如前面提到的「脈浮而遲」、「病至六七日，手足三部脈皆遲」等，也都是晚發病的一種。「清邪中上濁邪中下」指的是邪氣入侵血分，榮衛不通，初期可以用麻黃升麻湯治療；而本章所述，邪氣停留在氣分，上熱下寒。三種轉變證候中，以嘔吐腹瀉最為危急。「脈浮而遲」指的是濕邪搏於表，中氣不足；「口噤躁擾」指的是濕邪阻塞膻中，熱邪搏於裡，這與汗病篇的描述一致。