《傷寒補例》~ 卷上 (4)
卷上 (4)
1. 傷寒重病多是下焦伏寒
即有血塊。及脫血症。亦可加行血藥。以合治之。而不犯上焦矣。縱橫揮灑。無不如志。何至變證蜂起。觸處棘手哉。每見冬月傷寒者。至雨水驚蟄後。或暴嘔吐。或暴呃逆。或暴喘促。或暴瀉泄。或暴眩暈心懸。或兩腿無力。數武即喘。或二便猝閉。又忽大下。無端煩躁。
夜不安眠。或上熱下冷。煩躁氣喘。半夜後。又兩足轉熱如焚。此皆遍身筋骨痠痛。兩髀以下尤甚。第身雖發熱而往來無定。不似表證。世遂以為雜病。未有知是冬寒下伏者。若加以上焦新感。重見惡寒發熱。又專以為表證。專以麻桂發之。轉見氣浮作喘。兩腿胕腫。元氣不根矣。
更有夏暑內伏。交冬。寒邪自下上衝。而始發病者。其證。胸中煩熱。如破皮狀。兩足徹冷如冰。及夜轉熱如焚。此寒暑相搏。三焦之血絡瘀痹也。益無有知其病情者。
白話文：
傷寒重症大多是因為下焦寒邪積聚，導致出現血塊、脫血等症狀，可以配合使用活血藥物治療，避免影響上焦。治療得當，就能順利痊癒，不至於出現各種複雜的變證而束手無策。
經常見到冬天患傷寒的病人，到了雨水、驚蟄節氣之後，可能會突然嘔吐、呃逆、呼吸急促、腹瀉、頭暈目眩、心慌、腿軟無力，稍微活動就喘，或者大小便突然不通，又突然腹瀉，莫名煩躁不安，夜裡睡不好，或者上身發熱下身冰冷，煩躁氣喘，半夜後腳又熱得像火燒一樣。這些症狀都伴隨全身筋骨酸痛，大腿以下尤甚。雖然發熱，但熱象往來不定，不像一般的表證，世人往往誤認為是雜病，沒有人知道這是冬天寒邪伏在下焦的緣故。如果再加上上焦的新感邪氣，再次出現惡寒發熱，又會被誤認為是表證，用麻黃桂枝等發汗的藥物治療，反而導致氣虛喘促，腿部腫脹，元氣受損。
還有一些人在夏天暑邪內伏，到冬天寒邪從下往上衝，才發病。這種情況的症狀是胸中煩熱，像皮膚破裂一樣，兩腳冰冷得像冰塊，到晚上又熱得像火燒一樣。這是寒暑之邪互相搏結，導致三焦的血脈瘀塞不通。更少有人能認識到這種病情的本質。
2. 伏寒觸發與傷寒時溫脈證並病機異同
久寒下伏。有因新感風寒而觸發。有因春月時陽上升而觸發。有因飲食勞倦而觸發。新感觸發。外證與傷寒相似。而不同者。上焦傷寒。惡寒發熱。遍身筋絡。拘急疼痛。而頭項為甚。脈象沉緊而數。呼吸稍促。而不甚粗。常欲仰臥。展布四體。伏寒雖已發熱。心常凜凜畏寒。
筋骨諸節。痠𤺊脹痛。而兩髀以下。膝脛為甚。脈象浮弦而大。重按反小。起伏應指戰慄。呼吸喘粗。身熱足冷。胸雖煩躁。而兩足常欲蜷曲。不能伸展。時陽與飲食勞倦觸發。外證與冬溫春溫相似。而不同者。時溫。大熱氣粗。久撫肌里灼手。脈象洪緩而數。來疾去遲。舌苔滿黃。
渴欲冷飲。時時欲嘔。筋骨微脹而不痛。神識不清。不待胸滿。即不思食。伏寒微熱。動即氣喘。寒熱往來。久撫肌里不熱。或反冷如冰。脈象洪緩而遲。其來不盛。而去甚疾。沉候與尺後反緊。舌苔前黃後白。表黃里白。渴不欲飲。或欲熱飲。少腹氣衝。暴大嘔吐。筋骨疼脹。
神識清明。食稍減而易飢。以上皆初起見證也。血氣尚未濁亂。邪正尚未混淆。是傷寒溫病。與伏寒之最要關頭。入手辨症不差。施治不誤。刻期可已。過此失治。變證蜂湧。高下相引。表裡相攻。斑疹隱見。而痰嗽頻仍。口爛齦蝕。而臍痛腹瀉。寒熱之真假難明。虛實之淺深莫辨。
心慌手亂。顧此失彼。鮮不敗者。
舊說辨傷寒溫病有曰。溫病從里。傷寒從表。又曰。溫病分三焦。傷寒分六經。予更續之曰。傷寒重證。自下而上。溫病重證。自上而下。傷寒死證。自上而下。溫病死證。自下而上。傷寒在下而不上。輕證也。在上而不下。輕之輕也。溫病在上而不下。輕證也。在下而不上。
輕重之間。未可知也。夫溫病發於伏氣者。由口鼻吸受。伏於膈上膜原。侵淫三焦血分。其即病者。亦由口鼻散布肺胃。消灼津液。血分濁惡也。傷寒發於伏氣者。由足脛浸受。伏於筋絡骨節。侵淫肌膜氣分。其即病者。乃由腠理布於上焦。閉遏陽氣氣分搏激也。傷寒伏氣變為溫病者。
非寒能化溫也。其人本體氣血多熱。寒伏於下。陽氣不得下通。三焦菀熱。日積月盛。及至發病。只見三焦熱證。不見下焦寒象。且有清利上熱。自能借逐下寒者。故雖有髀脛痠𤺊脹痛諸證。前人往往皆強屬於溫。而不敢議其為寒也。若下寒太盛。上熱不及借逐者。當俟熱勢半減後。
加藥分治之。須得內經病所遠而中道氣味之者。食而過之之義。否則溫去寒存。上嘔下利。中焦隔塞。有合偏死下虛人之說矣。其實非下虛也。乃下寒而失治耳。
白話文：
伏寒觸發與傷寒時溫脈證並病機異同
久伏於體內的寒邪，可能因新感風寒而誘發，也可能因春天陽氣上升而誘發，或者因飲食勞倦而誘發。新感風寒誘發的伏寒，其外在症狀與傷寒相似，但不同之處在於：傷寒上焦受邪，表現為惡寒發熱、全身筋絡拘急疼痛，以頭項部最甚，脈象沉緊而數，呼吸略促但不粗重，常想仰臥，舒展四肢；而伏寒發熱時，卻常感到心裏凜凜發寒，筋骨關節痠痛腫脹，以兩腿以下、膝脛部最甚，脈象浮弦而大，重按反而變小，脈搏起伏，觸之有戰慄感，呼吸喘粗，身體發熱但足部冰冷，胸部雖煩躁，但雙足常想蜷曲，不能伸展。
由春陽上升或飲食勞倦誘發的伏寒，其外在症狀與冬溫、春溫相似，但不同之處在於：時溫症見大熱、氣粗，久按肌膚感覺灼熱，脈象洪緩而數，脈來急去遲，舌苔滿布黃膩，口渴想喝冷飲，經常想嘔吐，筋骨微脹但不疼痛，神志不清，不待胸悶即不想吃東西；而伏寒則表現為微熱，稍微活動就氣喘，寒熱往來，久按肌膚不熱，甚至冰冷如冰，脈象洪緩而遲，脈來力量不盛，而去勢卻很快，沉脈和尺脈反而緊，舌苔前黃後白（表黃里白），口渴但不欲飲水，或想喝熱飲，少腹脹滿，突然劇烈嘔吐，筋骨疼痛腫脹，神志清醒，食慾略減但易飢餓。以上都是疾病初期表現，此時血氣尚未紊亂，邪正尚未混淆，是傷寒、溫病與伏寒的關鍵時期，只要辨證準確，治療得當，很快就能痊癒。若錯過時機，則會出現各種併發症，表裡互相攻邪，斑疹隱現，咳嗽痰多，口腔潰爛，甚至臍腹疼痛、腹瀉，寒熱虛實難以分辨，醫生也容易手忙腳亂，治療失敗。
古人辨別傷寒溫病的說法是：溫病從裡而發，傷寒從表而發；溫病分佈於三焦，傷寒分佈於六經。我進一步補充道：傷寒的危重症狀由下而上發展，溫病的危重症狀由上而下發展；傷寒的死亡徵兆由上而下，溫病的死亡徵兆由下而上；傷寒在下焦而不上行屬輕症，在上焦而不下行屬更輕的症狀；溫病在上焦而不下行屬輕症，在下焦而不上行則輕重難辨。
溫病因伏氣而發，是通過口鼻吸入，伏於膈上，侵犯三焦的血分；其急性發病，也是通過口鼻侵入肺胃，耗傷津液，使血分濁穢。傷寒因伏氣而發，是通過足脛浸入，伏於筋絡骨節，侵犯肌膜的氣分；其急性發病，是經由皮膚腠理布於上焦，閉塞陽氣，氣分搏動所致。
傷寒伏氣轉化為溫病，並非寒邪化為溫邪，而是患者本身氣血偏熱，寒邪伏於下焦，陽氣不能下達，三焦鬱熱，日積月累，發病時只見三焦熱證，不見下焦寒象，而且清熱之法可以順勢驅逐下焦寒邪。因此，即使有髀脛痠痛腫脹等症狀，前人也常把它歸為溫病，而不敢認為是寒邪。如果下焦寒邪太盛，上焦之熱不足以驅逐寒邪，則需待熱勢減退一半後，再用藥分治。這符合《內經》中“病有所遠，中道氣味”，“食而過之”的道理。否則，溫邪去而寒邪留，上嘔下瀉，中焦阻塞，便會出現符合“偏死下虛之人”的症狀，但這並非下虛，而是下焦寒邪未治癒所致。