《傷寒補例》~ 卷上 (4)

1. 傷寒重病多是下焦伏寒

即有血塊，及脫血症，亦可加行血藥，以合治之，而不犯上焦矣。縱橫揮灑，無不如志，何至變證蜂起，觸處棘手哉？每見冬月傷寒者，至雨水驚蟄後，或暴嘔吐，或暴呃逆，或暴喘促，或暴瀉泄，或暴眩暈心懸，或兩腿無力，數武即喘，或二便猝閉，又忽大下，無端煩躁。

夜不安眠；或上熱下冷，煩躁氣喘；半夜後，又兩足轉熱如焚。此皆遍身筋骨痠痛，兩髀以下尤甚。第身雖發熱而往來無定，不似表證。世遂以為雜病，未有知是冬寒下伏者。若加以上焦新感，重見惡寒發熱，又專以為表證，專以麻桂發之，轉見氣浮作喘，兩腿胕腫，元氣不根矣。

更有夏暑內伏，交冬，寒邪自下上衝，而始發病者。其證：胸中煩熱，如破皮狀；兩足徹冷如冰，及夜轉熱如焚。此寒暑相搏，三焦之血絡瘀痹也。益無有知其病情者。

白話文：

傷寒重症大多是因為下焦寒邪積聚，導致出現血塊、脫血等症狀，可以配合使用活血藥物治療，避免影響上焦。治療得當，就能順利痊癒，不至於出現各種複雜的變證而束手無策。

經常見到冬天患傷寒的病人，到了雨水、驚蟄節氣之後，可能會突然嘔吐、呃逆、呼吸急促、腹瀉、頭暈目眩、心慌、腿軟無力，稍微活動就喘，或者大小便突然不通，又突然腹瀉，莫名煩躁不安，夜裡睡不好，或者上身發熱下身冰冷，煩躁氣喘，半夜後腳又熱得像火燒一樣。這些症狀都伴隨全身筋骨酸痛，大腿以下尤甚。雖然發熱，但熱象往來不定，不像一般的表證，世人往往誤認為是雜病，沒有人知道這是冬天寒邪伏在下焦的緣故。如果再加上上焦的新感邪氣，再次出現惡寒發熱，又會被誤認為是表證，用麻黃桂枝等發汗的藥物治療，反而導致氣虛喘促，腿部腫脹，元氣受損。

還有一些人在夏天暑邪內伏，到冬天寒邪從下往上衝，才發病。這種情況的症狀是胸中煩熱，像皮膚破裂一樣，兩腳冰冷得像冰塊，到晚上又熱得像火燒一樣。這是寒暑之邪互相搏結，導致三焦的血脈瘀塞不通。更少有人能認識到這種病情的本質。

2. 伏寒觸發與傷寒時溫脈證並病機異同

久寒下伏，有因新感風寒而觸發，有因春月時陽上升而觸發，有因飲食勞倦而觸發。

新感觸發，外證與傷寒相似，而不同者：上焦傷寒，惡寒發熱，遍身筋絡拘急疼痛，而頭項為甚，脈象沉緊而數，呼吸稍促，而不甚粗，常欲仰臥，展布四體；伏寒雖已發熱，心常凜凜畏寒，筋骨諸節痠𤺊脹痛，而兩髀以下、膝脛為甚，脈象浮弦而大，重按反小，起伏應指戰慄，呼吸喘粗，身熱足冷，胸雖煩躁，而兩足常欲蜷曲，不能伸展。

時陽與飲食勞倦觸發，外證與冬溫春溫相似，而不同者：時溫，大熱氣粗，久撫肌里灼手，脈象洪緩而數，來疾去遲，舌苔滿黃，渴欲冷飲，時時欲嘔，筋骨微脹而不痛，神識不清，不待胸滿，即不思食；伏寒微熱，動即氣喘，寒熱往來，久撫肌里不熱，或反冷如冰，脈象洪緩而遲，其來不盛，而去甚疾，沉候與尺後反緊，舌苔前黃後白，表黃里白，渴不欲飲，或欲熱飲，少腹氣衝，暴大嘔吐，筋骨疼脹，神識清明，食稍減而易飢。

以上皆初起見證也，血氣尚未濁亂，邪正尚未混淆，是傷寒、溫病，與伏寒之最要關頭。入手辨症不差，施治不誤，刻期可已；過此失治，變證蜂湧，高下相引，表裡相攻，斑疹隱見，而痰嗽頻仍，口爛齦蝕，而臍痛腹瀉，寒熱之真假難明，虛實之淺深莫辨，心慌手亂，顧此失彼，鮮不敗者。

舊說辨傷寒溫病有曰：「溫病從里，傷寒從表。」又曰：「溫病分三焦，傷寒分六經。」

予更續之曰：傷寒重證，自下而上；溫病重證，自上而下；傷寒死證，自上而下；溫病死證，自下而上。傷寒在下而不上，輕證也；在上而不下，輕之輕也；溫病在上而不下，輕證也；在下而不上，輕重之間，未可知也。

夫溫病發於伏氣者，由口鼻吸受，伏於膈上膜原，侵淫三焦血分，其即病者，亦由口鼻散布肺胃，消灼津液，血分濁惡也；傷寒發於伏氣者，由足脛浸受，伏於筋絡骨節，侵淫肌膜氣分，其即病者，乃由腠理布於上焦，閉遏陽氣氣分搏激也。

傷寒伏氣變為溫病者，非寒能化溫也，其人本體氣血多熱，寒伏於下，陽氣不得下通，三焦菀熱，日積月盛，及至發病，只見三焦熱證，不見下焦寒象，且有清利上熱，自能借逐下寒者。故雖有髀脛痠𤺊脹痛諸證，前人往往皆強屬於溫，而不敢議其為寒也。

若下寒太盛，上熱不及借逐者，當俟熱勢半減後，加藥分治之，須得內經「病所遠而中道氣味之者，食而過之」之義，否則溫去寒存，上嘔下利，中焦隔塞，有合偏死下虛人之說矣。其實非下虛也，乃下寒而失治耳。

白話文：

伏寒觸發與傷寒時溫脈證並病機異同

久伏於體內的寒邪，可能因新感風寒而誘發，也可能因春天陽氣上升而誘發，或者因飲食勞倦而誘發。新感風寒誘發的伏寒，其外在症狀與傷寒相似，但不同之處在於：傷寒上焦受邪，表現為惡寒發熱、全身筋絡拘急疼痛，以頭項部最甚，脈象沉緊而數，呼吸略促但不粗重，常想仰臥，舒展四肢；而伏寒發熱時，卻常感到心裏凜凜發寒，筋骨關節痠痛腫脹，以兩腿以下、膝脛部最甚，脈象浮弦而大，重按反而變小，脈搏起伏，觸之有戰慄感，呼吸喘粗，身體發熱但足部冰冷，胸部雖煩躁，但雙足常想蜷曲，不能伸展。

由春陽上升或飲食勞倦誘發的伏寒，其外在症狀與冬溫、春溫相似，但不同之處在於：時溫症見大熱、氣粗，久按肌膚感覺灼熱，脈象洪緩而數，脈來急去遲，舌苔滿布黃膩，口渴想喝冷飲，經常想嘔吐，筋骨微脹但不疼痛，神志不清，不待胸悶即不想吃東西；而伏寒則表現為微熱，稍微活動就氣喘，寒熱往來，久按肌膚不熱，甚至冰冷如冰，脈象洪緩而遲，脈來力量不盛，而去勢卻很快，沉脈和尺脈反而緊，舌苔前黃後白（表黃里白），口渴但不欲飲水，或想喝熱飲，少腹脹滿，突然劇烈嘔吐，筋骨疼痛腫脹，神志清醒，食慾略減但易飢餓。以上都是疾病初期表現，此時血氣尚未紊亂，邪正尚未混淆，是傷寒、溫病與伏寒的關鍵時期，只要辨證準確，治療得當，很快就能痊癒。若錯過時機，則會出現各種併發症，表裡互相攻邪，斑疹隱現，咳嗽痰多，口腔潰爛，甚至臍腹疼痛、腹瀉，寒熱虛實難以分辨，醫生也容易手忙腳亂，治療失敗。

古人辨別傷寒溫病的說法是：溫病從裡而發，傷寒從表而發；溫病分佈於三焦，傷寒分佈於六經。我進一步補充道：傷寒的危重症狀由下而上發展，溫病的危重症狀由上而下發展；傷寒的死亡徵兆由上而下，溫病的死亡徵兆由下而上；傷寒在下焦而不上行屬輕症，在上焦而不下行屬更輕的症狀；溫病在上焦而不下行屬輕症，在下焦而不上行則輕重難辨。

溫病因伏氣而發，是通過口鼻吸入，伏於膈上，侵犯三焦的血分；其急性發病，也是通過口鼻侵入肺胃，耗傷津液，使血分濁穢。傷寒因伏氣而發，是通過足脛浸入，伏於筋絡骨節，侵犯肌膜的氣分；其急性發病，是經由皮膚腠理布於上焦，閉塞陽氣，氣分搏動所致。

傷寒伏氣轉化為溫病，並非寒邪化為溫邪，而是患者本身氣血偏熱，寒邪伏於下焦，陽氣不能下達，三焦鬱熱，日積月累，發病時只見三焦熱證，不見下焦寒象，而且清熱之法可以順勢驅逐下焦寒邪。因此，即使有髀脛痠痛腫脹等症狀，前人也常把它歸為溫病，而不敢認為是寒邪。如果下焦寒邪太盛，上焦之熱不足以驅逐寒邪，則需待熱勢減退一半後，再用藥分治。這符合《內經》中“病有所遠，中道氣味”，“食而過之”的道理。否則，溫邪去而寒邪留，上嘔下瀉，中焦阻塞，便會出現符合“偏死下虛之人”的症狀，但這並非下虛，而是下焦寒邪未治癒所致。