《傷寒補例》~ 卷下 (7)

1. 附讀傷寒論雜記四篇

呃大減矣，小便鬯矣，筋骨痛減，能自起坐矣。及入診，見面色枯黃，唇舌燥萎，脈來耎長，無神搖擺尤甚。驚曰：「得毋改方乎？」乃言：「小兒體弱，尊方力大。前日頭煎，分三次服，每次皆呃止，熟睡兩時，夜得微汗。昨日某醫來，以尊方一劑已足，改用平補。」視之，則大劑參耆歸術，加薑汁膽汁也。

我避中焦，急趨下焦；彼補中焦，升提下焦。況術尤動氣所忌。病人自室中大喊曰：「自服彼方，小便復閉，胸滿氣急難受也！」此時若肯重服黑錫丹、破陰丹，或可希冀。勉照前方加竹茹、知母與之，應期見鬼而逝。（上妄下變呃）

「平脈」之「平」，讀若「駢」，猶「辨」也。

「關」猶「部」也。寸、關、尺三部，謂之「三關」。動脈見於關上無頭尾者，謂形圓如豆，分見於各關之上，而不能通長有頭尾也。

「微」脈名，又不甚也。以句中有「無」而字別之。

「若」，「或」也。「發汗若下之」，又此以曾經「發汗若吐若下若亡血」。

「坐」，猶「因」也。「但坐汗出不徹」故也。如《陌上篇》：「歸來怨新婦，但坐觀羅敷。」又「無因而突然」也。「以手把刃，坐作瘡也」。如鮑照《蕪城賦》：「孤蓬自振，驚沙坐飛。」

「反」脈名。「來微去大」故名「反」。又《金匱》：「來近去遠」故曰「反」。

又「不應」也。「脈浮而大，醫反下之。」又「復」也。「少陰病，始得之，反發熱脈沉」者，謂既始得之，復有發熱表證也。「太陽病，項背強𠘧𠘧，反汗出惡風」者，謂既項背𠘧𠘧，復汗出惡風也。又「卻」也，語助詞。「其數先微，脈反但浮」：謂其脈先微後數，卻始終只在於浮也。又「脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔」。 （上字訓正誤）

白話文：

呃逆減輕許多，小便通暢了，筋骨疼痛減輕，也能自己坐起了。等到我診治時，看見病人面色枯黃，嘴唇舌頭乾燥萎縮，脈象柔和而長，但脈象無力，搖擺不定尤其嚴重。我驚訝地問：「是不是要改方子呢？」病人說小孩身體虛弱，之前的方子藥力太強。前幾天頭煎的藥，分三次服用，每次服藥後呃逆都止住了，都能熟睡兩個時辰，晚上還微微出汗。昨天有位醫生來看過，認為之前的方子一劑就夠了，改用平補的藥方。我看那方子，用了大量的黨參、黃耆、熟地黃、山藥，還加了薑汁和膽汁。我避開中焦（脾胃），急著治療下焦（腎膀胱），他卻補中焦，反而提升下焦。況且山藥最忌諱會動氣，病人自己從屋裡大喊說，服用那個方子後，小便又閉塞了，胸悶氣急難受。此時如果肯服用黑錫丹或破陰丹，或許還有希望。我勉勵他按之前的方子加竹茹和知母服用。結果，病人應驗了預言，不久就死了。（上面是關於誤治呃逆的案例）

平脈的「平」，讀音同「駢」，意思是並列，也就是辨別的意思。

「關」指的是脈位的部位。寸關尺三部稱為三關。動脈在關上出現，沒有頭尾，形狀圓圓的像豆子一樣，分散在各個關上，而不能像正常的脈搏一樣，連貫成線，有頭有尾。

「微脈」是指脈象微弱，而「不甚」也是微弱的意思，文中用「無」字來區別它們。

「若」的意思是「如果」。「發汗若下之」意思是如果發汗或者瀉下。文中也用「若」字來表示曾經發汗、吐瀉、下痢或失血的情況。

「坐」字在此處的意思是「因為」。「但坐汗出不徹故也」意思是只因為汗出不透徹。例如《陌上桑》中「歸來怨新婦，但坐觀羅敷」，也是因為的意思，而非突然的意思。例如「以手把刃，坐作瘡也」，以及鮑照《蕪城賦》中「孤蓬自振，驚沙坐飛」，都是因為的意思。

「反脈」是指脈象來時微弱，去時有力，所以叫反脈。也有的書上說，金匱要略中所指的反脈是指脈來時近，去時遠。

「不應」的意思是不合適。例如脈象浮大，醫生卻用瀉下的方法治療，就是不應。還有「復」的意思，例如少陰病，剛開始發病時，又復發熱，脈象沉者，是指剛開始發病時，又出現了發熱的表證。太陽病項背強硬疼痛，又汗出惡風，是指項背強硬疼痛之後，又出現汗出惡風的情況。「卻」字是語氣助詞。例如「其數先微，脈反但浮」，意思是脈象的數先微弱，後來卻只是浮大；「脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔」，是指脈象濡弱，弱在關上，濡則在巔上。（以上是對文中字詞的解釋和糾正）

2. 牢脈病機

牢脈，為氣血交困，寒濕深固之極象。當脈證初起之時，未見困憊，人每忽之，而不知其機之甚危，勢之甚急也。凡寒之所在，則脈弦，今堅大搏擊，見於極沉，裡寒可知。然病人，往往不自覺其內寒，而反苦內熱者，以此寒，不在臟腑，而在陰絡也。陰絡者，筋骨之間，內膜之部也。

胸肋骨縫之中，隱隱拘急而不適，俯仰搖扭之際，隱隱牽絆而不和。因此軀殼之表裡隔塞，不得交通，表氣散於表，不得交於裡，故四肢乏力，皮膚微腫，搔之，如有所隔。自腰以上，流汗不止，裡氣結於裡，泄於裡，不得通於表，故胸膈支滿，稍動即喘，大便溏秘無定。此皆風濕內襲，

浸淫日深，大率由於先經勞力汗出，當風受邪，繼又勞力汗出，邪氣欲出未盡，續又受邪，如此更迭反復，以致邪氣，跋前疐後，不得入於裡，亦不得閉於表，而獨留滯於夾縫之筋膜。故此脈此證，多見於沖冒風露，寢處卑濕，勞心勞力，表裡交瘁之人。仲景辨脈篇，寸口脈，

陰陽俱緊，清邪中下，濁邪中下一節，前後敘證，全是榮衛隔絕，氣困血滯，無一不與牢脈主病相合。治法，當深明陰陽開合之樞，先以行氣化血，舒筋活絡為主，始見聲如甕中，鼻流清涕，狀如傷風，是陽氣內振也。繼見寒熱忽作，狀如瘧疾，是陽氣外達也。繼見寐中多汗，

清涼似水，是邪氣漸出也。繼見大便滑墜，微似痢疾，是內膜溫舒結痰下注也。急以強筋固氣之劑調之，蓋先撐筋膜之邪氣於表，而後收臟腑之正氣於裡，迭為君臣，需以歲月，乃克有濟。若遷延日久，百脈已痹，病勢已急，其能待乎。寒熱互攻，氣血交敗，未有甚於此脈此證者。

仲景所謂臍築湫痛，下如汗泥，即失治，而筋弛血潰者也。

白話文：

牢脈病機：

牢脈是氣血運行受阻，寒濕深入體內導致的極端表現。疾病初期，患者可能沒有明顯不適，容易被忽視，殊不知病情非常危險，發展迅速。凡是寒邪入侵的地方，脈象都會弦細，而牢脈則表現為脈象沉而有力，堅實且搏動有力，說明體內深層寒邪存在。然而，患者往往感覺不到體內寒冷，反而覺得煩熱，這是因為寒邪並不在臟腑，而是在陰絡（筋骨之間的內膜）。

胸肋骨之間隱隱作痛、拘緊不適，彎腰轉身時感到牽拉不適。因此，軀體表裡不通，表面的氣無法與裡面的氣相通，所以四肢無力，皮膚略微腫脹，觸摸時感覺有阻礙感。腰部以上部位持續出汗，而體內氣機鬱結，只能向內排出，無法通達體表，所以胸膈脹滿，稍動即喘，大便時溏時祕，沒有規律。這些都是風濕內侵，日積月累的結果，大多是因為之前勞累出汗，又受風寒侵襲，之後再次勞累出汗，邪氣尚未完全排出，又再次受寒，如此反覆，導致邪氣徘徊於筋膜之間，既不能深入內裡，也不能完全排出體表。因此，這種脈象和症狀多見於受風寒侵襲、居住潮濕環境、過度勞心勞力，導致表裡俱損的人。

張仲景《傷寒論》中提到寸口脈陰陽俱緊，清邪濁邪下陷，前後所述的症狀，都與榮衛不通，氣血瘀滯相關，與牢脈的主症完全一致。治療方法，應該深刻理解陰陽開合的規律，首先要疏通氣血，舒緩筋絡。治療初期，可能會出現聲音嘶啞如甕中之聲，流清涕，類似傷風，這是陽氣內盛的表現。之後，可能會出現寒熱交替，類似瘧疾，這是陽氣外達的表現。然後，可能會出現睡夢中出汗，汗液清涼如水，這是邪氣逐漸排出體外的表現。接著，可能會出現大便稀溏，略似痢疾，這是內膜溫暖舒緩，痰濁下注的表現。此時，應當服用強筋固氣的藥物，先將筋膜中的邪氣排出體表，然後收斂臟腑的正氣於內，如同君臣相佐，需要較長時間才能痊癒。如果拖延日久，經脈閉塞，病情危急，那就難以挽救了。寒熱交加，氣血衰敗，沒有比這種脈象和症狀更嚴重的了。

張仲景所說的臍部脹痛如積水，大便如泥漿，就是治療不及時，導致筋脈鬆弛，出血潰爛的結果。