傷寒

卷六 (7)

1厥陰篇

手足厥冷,中焦土氣不和。晬時環轉一周,脈還手足溫者,中土之氣將復,復能從中焦而注於手太陰,故生。脈不還者,中土已敗,生氣已絕,雖手足不逆冷,亦主死。此言生死之機,全憑脈息;而脈之根,又藉於中土也。諸節皆言下利,此節獨言下利後,則與少陰下利而頭時時自冒者同意。

利後似乎邪去,殊不知正氣與邪氣俱脫之故。晬時脈還、手足溫,陽氣尚存一線,猶可用四逆、白通等法,以救將絕之陽也。傷寒下利,日十餘行,病在厥陰,而三陽三陰之氣皆虛,脈反實者,無胃氣柔和之脈,乃真元下脫,故死。谷入於胃,藉中土之氣,變糟粕,猶奉心化赤。

厥陰標陰氣盛,入胃不能變化精微,蒸津液而泌糟粕,清濁不分,下利清穀;裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。此言里不通於外而陰寒內拒,外不通於里而孤陽外越。非急用大溫之劑,必不能通陰陽之氣於頃刻。厥陰標陰病,則為下利清穀;厥陰中見得病,則為熱利。

下重者,白頭翁湯主之。內經所謂「暴注下迫」,皆屬於熱也。下重者,厥陰經邪熱入下於大腸之間;肝性急速,邪熱甚則氣滯壅塞,其惡濁之物急欲出而不得,故下重也。下利腹滿,身體疼痛,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。臟寒生滿病,水穀之氣下行,陰寒之氣上逆,故先溫其裡寒,後去其表寒也。下利欲飲水者,以有熱故也;白頭翁湯主之。此申明白頭翁湯,能清火熱以下降,而引陰液以上升也。下利讝語者,中是火化,與陽明燥氣相合,胃氣不和有燥屎也。厥陰忌下,有燥屎不得不下,宜小承氣湯微和胃氣。下利後更煩。

水液下竭,火熱上盛。按之心下濡者,非上焦君火充盛之煩,乃下焦水陰不得上濟之煩。此為虛煩,宜梔子豉湯。

嘔家有癰膿者,熱傷包絡,血化為膿也。腐穢欲去而嘔,不可以辛散之品治嘔,反逆其機,熱邪內壅,無所泄矣。俟膿盡則熱隨膿去而自愈。此章四節,俱厥陰之嘔,有血氣寒熱虛實之不同也。嘔而脈弱,裡氣大虛,小便複利,氣機下泄,身有微熱,見厥者,陰陽之氣不相順接。

上者自上,下者自下,有出無入,故為難治。四逆湯主之。乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。此言厥陰陰寒極盛,津液為寒氣絆迎而上,所嘔皆涎沫,而無飲食痰飲,而且逆行巔頂而作頭痛。非大劑不能治此暴劇之證。方中無治頭痛之藥,以頭因氣逆上衝,止嘔即所以治頭痛也。

嘔而發熱者,小柴胡湯主之。厥陰與少陽為表裡。邪在厥陰,惟恐厥逆下利;若見嘔而發熱,是臟邪還腑,自陰出陽,無陰邪變逆之患矣。故當從少陽之樞而治之。傷寒以胃氣為本,不獨厥陰然也。厥陰不治,取之陽明,尤為要法。傷寒大吐大下之,極虛復極汗出,則外亦極虛。

白話文

厥陰篇

手腳冰冷,表示中焦脾胃之氣不調和。經過一整天的循環後,如果脈象恢復、手腳轉暖,表示脾胃之氣正逐漸恢復,並能從中焦輸布到手太陰肺經,因而生機有望。如果脈象未恢復,則脾胃之氣已衰敗,生機斷絕,這時即使手腳不冰冷,也預示死亡。由此可知,生死關鍵在於脈象;而脈象的根本,又與脾胃之氣息息相關。

前文多處提到腹瀉,此處特別討論腹瀉之後的情況,與少陰病中腹瀉且頭部常感昏沈的道理相同。腹瀉後看似邪氣已去,實際上可能是正氣與邪氣同時耗盡的結果。若一天後脈象恢復、手腳轉暖,表示陽氣尚存一絲,仍可用「四逆湯」、「白通湯」等方法急救垂危的陽氣。傷寒患者腹瀉,一天十多次,病在厥陰,且三陽三陰之氣皆虛弱,若脈象反而強實,這是無胃氣和緩之脈,表示真元外脫,故預後不良。食物進入胃中,需依賴脾胃之氣消化,轉化為精微物質,再上輸於心化生為血。

若厥陰標陰之氣過盛,侵入胃中導致無法消化精微物質,津液與糟粕混雜,清濁不分而腹瀉,排出未消化食物。若出現裡寒外熱、出汗而手腳冰冷的症狀,可用「通脈四逆湯」治療。這說明體內陰寒阻滯導致內外不通,陽氣浮越於外,若不趕緊用大溫之劑,無法短時間內調和陰陽之氣。當厥陰標陰偏盛時,會出現腹瀉;若厥陰中見之氣(與少陽相關)失常,則表現為熱性腹瀉。

若兼有肛門重墜感,可用「白頭翁湯」治療,此即《內經》所說「暴瀉下迫」的熱症。肛門重墜是因厥陰經邪熱下迫大腸,肝氣急迫,邪熱過盛導致氣機壅塞,穢濁之物急欲排出卻受阻,故有下重感。若腹瀉伴隨腹部脹滿、身體疼痛,應先溫裡再解表。溫裡宜用「四逆湯」,解表宜用「桂枝湯」。內臟虛寒導致脹滿,水穀之氣下洩而陰寒上逆,故需先溫裡寒,再散表寒。

腹瀉且想喝水,是有熱的表現,可用「白頭翁湯」治療,因其能清熱降火,同時促進陰液上承。腹瀉兼有胡言亂語,是因體內火熱與陽明燥氣相結,胃氣不和而有燥屎。雖厥陰病通常忌用下法,但若有燥屎仍須通下,可用「小承氣湯」微和胃氣。腹瀉後更加煩躁,是因水分下脫導致虛火上升。若按壓心下柔軟,則非上焦實火所致,而是下焦陰液無法上濟的虛煩,宜用「梔子豉湯」治療。

若嘔吐物夾雜膿血,是因熱毒侵襲心包,血液化為膿液。此為體內腐穢欲排出之象,不可用辛散藥止嘔,否則會阻礙排膿,使熱邪內壅無從宣洩。待膿液排盡,熱邪自然消退。此章四節討論的厥陰嘔症,有氣血寒熱虛實的不同表現。

嘔吐且脈弱,表示裡氣極虛;加上小便通利(氣機下洩)與輕微發熱,若見四肢冰冷,則為陰陽之氣不順接,上下脫離,病情危重,可用「四逆湯」救治。乾嘔而吐涎沫、頭痛者,宜用「吳茱萸湯」,此因厥陰陰寒極盛,津液被寒氣上逆而致,嘔吐物僅有涎沫而無食物痰飲,且寒氣上衝頭頂引發頭痛。須用大劑量藥物才能治療此急重病症,方劑中雖無治頭痛之藥,但止嘔即能緩解頭痛。

嘔吐兼發熱者,可用「小柴胡湯」。因厥陰與少陽互為表裡,病邪在厥陰時,最怕下利厥逆;若見嘔吐發熱,表示病邪由臟出腑,從陰轉陽,無陰邪逆亂之慮,故可從少陽樞機論治。傷寒以胃氣為根本,不僅厥陰病如此,治療厥陰病時尤需注重調理陽明胃氣。傷寒患者若經歷大吐大下後極度虛弱,又大量出汗,則外內皆虛,病情更為危殆。