1厥陰篇
邪陷為危機。厥而下利,則中氣不守,邪愈內陷。此條厥而心下悸,水邪乘心,心陽失御。見此,則治厥為緩而治水為急。何也?厥猶可從發熱之多少,以審進退之機;水必趨於下,而力能牽陽下墜故也。
傷寒六七日大下後,寸脈沉而遲,手足厥冷,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止,為難治。麻黃升麻湯主之。寸脈,氣口也;氣口獨為五臟主,胃陽衰而寸脈沉遲也。四肢為諸陽之本,陽虛故手足厥冷。下後陽虛,故下部脈不至。下寒則熱迫於上,故咽喉不利而吐膿血也。即前所謂「厥後熱不除者,必便膿血」。熱氣有餘,必口傷爛赤;泄利不止。
寒邪在下,正虛邪實,陰盛陽衰,寒多熱勝,表裡舛錯,治寒則遺其熱,治熱則遺其寒,補虛必助其實,瀉實必助其虛,誠為難治。六章十八節,皆統論厥陰下利,有寒熱虛實陰陽生死之不同。
傷寒四五日腹中痛,若轉氣下趨少腹者,厥陰陰寒,內合太陰,由太陰而仍歸厥陰,下而不上,此欲自利也。傷寒本自寒下,醫復吐下,寒格更逆吐下。若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。其人本從於寒而下利,復吐下之;下因下而愈寒,上因吐而愈熱,寒熱相阻而成格症,非寒熱相結而成痞症。不食則不吐,是心下無水,故不用薑、夏,以乾薑辛溫除寒下,而辛烈又能開格納食也。
下利,有微熱而渴,脈弱者,今自愈。此言得中見之化也。下利脈數,有微熱,汗出,今自愈。設復緊,得厥陰之氣矣,故為未解。下利手足厥冷,無脈者,陽陷下,不得橫行於手足,又不能充達於經脈也。灸之不溫;若脈不還,反微喘,是根氣絕於下,陽氣脫於上,故死。少陰負趺陽者為順也。負,承也;趺陽乃陽明胃脈。言少陰之氣,得上承陽明,則陰氣生而脈還,陽氣復而得溫,故為順也。
下利陽氣下陷,其脈當沉;陰氣內盛,其脈當遲。今不沉遲而寸脈反浮數,是熱傷心包;尺中自澀者,下利陰血虛也。陽盛血虛,迫血下行,必清膿血。上節言陰盛傷陽,此節言陽盛傷陰。下利清穀,藏氣虛寒,不可攻表。汗出則表陽外虛,里陰內結,故必脹滿。經云:「藏寒生滿病。」
下利脈沉弦,則少陽初之氣下陷;下重是火邪下逼。若陽熱甚而脈大,而非初陽之脈象,為未止。脈微弱為陰,數為陽;乃陰中有陽,為欲自止。內經有身熱則死之說,而此得少陽中見之化,為陰出陽,雖發熱不死。
厥陰陰寒下利,脈沉而遲;其人面少赤。三陽之氣,上循頭面陽格於上,喜得少陽之熱化,身有微熱。然而下利清穀者,厥陰之標陰,全陷於下;陽熱在上,陰寒在下,兩不相接,惟取少陰篇大方救之。從陰出陽,必鬱冒汗出而解。病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也。
下利脈數而渴者,今自愈。設不瘥,必清膿血,以有熱故也。言當愈不愈,必熱傷心包絡而便膿血。申明所以便膿血者,以脈數而渴,內有熱故也。下利後脈絕,下焦生氣不升。
《厥陰篇》:
病邪深入體內成為危急狀況。若四肢冰冷且腹瀉,表示中氣虛弱無法固守,邪氣更加向內侵襲。此處提到四肢冰冷伴隨心窩悸動,是水濕邪氣侵犯心臟,導致心陽失去防禦。遇到這種情況,治療四肢冰冷可暫緩,應優先處理水濕問題。因為四肢冰冷還能透過發熱程度判斷病情進退;但水濕必然向下流竄,會拖累陽氣下墜。
傷寒病六七天後誤用猛瀉藥,出現寸脈沈遲、手腳冰冷、下半身脈搏微弱、咽喉不適、咳吐膿血、持續腹瀉等難治症狀,需用麻黃升麻湯治療。寸脈反映臟腑狀態,胃陽虛弱故寸脈沈遲;四肢依靠陽氣溫煦,陽虛故手腳冰冷。瀉後陽氣更虛,下半身脈搏幾乎消失。下焦寒迫使熱上浮,造成咽喉潰爛化膿,如同先前所說「四肢冰冷後持續發熱會出現膿血便」。若熱邪過盛還會口舌生瘡;此時若腹瀉不止,是因下焦寒邪盛,正氣虛而邪氣實,陰盛陽衰。若病情寒熱交錯,治療過於溫補會加重熱象,清熱又會使寒氣更甚,補虛可能助長邪氣,攻邪可能傷正,確實棘手。此章節主要討論厥陰病腹瀉症狀的寒熱虛實與預後差異。
傷寒四五天腹部疼痛,若腸鳴氣往下腹移動,表示厥陰寒邪與太陰脾濕相合,病勢向下發展,將出現自發性腹瀉。原本就因寒瀉的患者,誤用催吐瀉下法,會加重寒熱格拒。若食物入口即吐,需用乾薑黃連黃芩人參湯治療。這類患者本就因寒瀉,再誤治導致下焦更寒、上焦更熱,形成上下阻隔的「格症」(非寒熱互結的痞症)。若未進食就不嘔吐,顯示胃中無停水,故不用生薑半夏,改以乾薑溫散下寒,其辛烈特性可破除格拒使能進食。
腹瀉伴隨輕微發熱、口渴、脈弱者,將自癒(反映陰病轉陽)。若腹瀉脈速、微熱汗出,亦為好轉徵兆;但若轉為緊脈,表示厥陰寒氣未除。腹瀉手腳冰冷無脈象,是陽氣下陷無法佈達四肢經脈,艾灸仍不回暖;若脈搏不恢復反出現氣喘,顯示下元氣絕、陽氣上脫,屬危症。此時若足背趺陽脈勝於少陰脈,表示胃氣尚存可承接腎氣,陰陽有望恢復,為順證。
腹瀉時陽氣下陷本應現沈脈,陰寒內盛應見遲脈。若寸脈反常浮數,是熱邪傷心包;尺脈澀則反映陰血虧虛。陽熱盛陰血傷,迫血妄行會排膿血便(前段論陰寒傷陽,此段論陽熱傷陰)。瀉出未消化食物屬臟腑虛寒,不可發汗,否則表陽更虛、裡寒凝結,必致腹脹(《內經》雲:「臟寒生脹滿」)。
腹瀉脈沈弦為少陽氣機下陷;裡急後重是火熱下迫。若脈大非少陽本象,表示病情未穩;脈微弱兼數是陰中帶陽,將自癒。《內經》雖言厥陰病身熱多危,但此處若現少陽調和之象,屬陰病出陽,發熱亦無礙。
厥陰寒性腹瀉脈沈遲,患者面微紅(三陽氣浮於上),兼輕微發熱(少陽調和之兆),卻瀉出未消化食物,顯示厥陰陰寒沈陷於下,陽氣浮越於上,形成上下隔絕,需參考少陰病重劑回陽。此類患者解前必先出現鬱悶昏眩、汗出等「陰出陽」反應,且多伴隨輕微厥冷,因面紅屬下焦虛陽上浮。
腹瀉脈數口渴多能自癒;未癒則熱傷心包絡致膿血便(解釋脈數口渴為內熱致便血)。若腹瀉後脈搏消失,是下焦生氣衰竭無法升發所致。