《傷寒醫訣串解》~ 卷二 (1)
卷二 (1)
1. 陽明篇
（陽明主裡。外候肌肉。內候胃中。）
何謂陽明經症。曰。身熱目痛。鼻乾不得眠。反惡熱是也。有未罷太陽已罷太陽之辨。若兼見頭痛惡寒。是太陽症未罷。自汗脈緩。宜桂枝。項背強𠘧𠘧。桂枝加葛根湯主之。無汗脈浮。宜麻黃。項背強𠘧𠘧。葛根湯主之。
若無頭痛惡寒。但見壯熱口渴。是已罷太陽。為陽明經之本症。宜白虎湯主之。
何謂陽明腑症。曰。潮熱譫語。手足腋下濈然汗出。腹滿大便硬。是也。有太陽陽明少陽陽明正陽陽明之辨。
本太陽病。治之失法。亡其津液。致太陽之熱。乘胃燥而轉屬陽明。其症小便數。大便硬。傷寒論謂之脾約。宜麻仁丸。以上言太陽陽明之症也。
本少陽病。治之失法。亡其津液。致少陽之邪。乘胃燥而轉屬陽明。為大便結燥。傷寒論謂為大便難。以蜜煎膽汁導之。以上言少陽陽明之症也。
病人陽氣素盛。或有宿食外邪傳入。遂歸於胃腑。傷寒論謂為胃家實。宜以三承氣湯下之。以上言正陽陽明之症也。陽明在經。未離太陽。宜汗之。既離太陽。宜清之。在腑。審其輕重。宜下之。若在經絡之界。汗之不可。清之不可。下之不可。宜用吐法。柯韻伯云。除胃實症。
其餘如虛熱咽乾。口乾口苦。舌苔。腹滿煩燥。不得臥。消渴而小便不利。凡在胃之外者。悉是陽明表症。仲景制汗劑。是開太陽表邪之出路。制吐劑。是引陽明表邪之出路。使心腹之濁邪。上出於口。一吐則心腹得舒。表裡之煩熱悉除矣。煩熱既除。則胃外清。自不致胃中之實。
所以為陽明解表之聖劑。
內經云。陽明之上。燥氣治之。所謂本也。本之下。中之見也。見之下。氣之標也。又曰。陽明不從標本。從乎中見。從中見者。以中氣從化也。又曰。陽明為闔。又熱病論曰。二日陽明受之。陽明主肉。其脈挾鼻。絡於目。故身熱目痛。而鼻乾不得臥也。傷寒多發熱。而此獨身熱者。蓋陽明主肌肉。身熱尤甚也。邪熱在胃則煩。故不得舒臥也。
傷寒論云。問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約是也。本太陽病不解。太陽之標熱。合陽明之燥熱。以致脾之津液。為其所灼而窮約。正陽陽明者。胃家實是也。燥為陽明之本氣。燥氣太過。無中見濕土之化而實。少陽陽明者。
發汗利小便。胃中燥。煩而實。大便難是也。少陽之上。相火治之。少陽病誤發汗。誤利小便。則津液竭。而相火熾盛。胃中燥實。而大便難矣。
陽明之為病。胃家實也。言陽明病雖有三者之分。而其為胃家實則一也。此節為陽明病之提綱。沈堯封云。胃家實言以手按胃中實硬也。柯韻伯云。不大便利便。是胃家實。尤在涇云。凡傷寒腹滿。便閉。潮熱。轉失氣。手足濈濈汗出等證。皆是胃家實。三說不同。均存之以互參。
問曰。陽明外證云何。答曰。身熱。肌肉蒸蒸然熱達於外。與太陽表熱不同。汗自出。熱氣內盛。濈濈然汗溢於外。與太陽之自汗不同。不惡寒。外寒已解。反惡熱。裡熱已盛也。沈堯封云。此節合上一節。為陽明證一內一外之提綱。只因有胃家實之病根。即現熱盛汗出之病證。不惡寒反惡熱之病情。必內外俱備。方是陽明之的證。
陽明本燥而標陽。若不得中見太陰之濕化。其燥氣陽熱太盛。則為胃家實之病。故仲景以胃家實為此證提綱。雖有太陽陽明正陽陽明少陽陽明之分。而其為胃家實則一也。且更合之外證。自熱汗自出。不惡寒反惡熱。便知胃家實證。有諸中而見諸外。愈可定其為真陽明也。其證雖有在表宜從汗解者。
須知汗出多。脈微。宜桂枝湯。無汗而喘。脈浮。宜麻黃湯。二者俱太陽證而屬之陽明者。以其不頭痛項強故也。若惡寒已罷。二方必不可用。且陽明提綱。重在裡證。所以論中以此條別作一章也。
至於陽明本證。有自受證。有轉屬證。有邪盛證。有正虛證。有能食不能食證。有寒冷燥熱證。有從樞從開證。有名同而實異。源一而流分證。治之者不得其緒。如治絲而棼之也。
何謂自受。病起於陽明本經自為之病。其外證身熱汗自出。不惡寒反惡熱。為陽明病自內達外之表證。其有得之一日。不待解散。而二日惡寒自罷。即自汗出而發熱。為風寒入於陽明本經之表證。此陽明自受之大略也。何調轉屬。凡太陽病。過汗亡其津液。致胃中乾燥而轉屬者固多。
亦有本太陽病。初得時發汗不徹。太陽標熱之氣。不能隨汗而泄。即與陽明燥氣。混為一家而轉屬者。亦有發熱無汗。嘔不能食。其時即伏胃不和之病機。不因發汗。而自濈濈然汗出為轉屬者。更有誤下而轉屬者。此陽明病轉屬之大略也。何以謂正虛。本篇第十六節云。陽明病。
不能食。胃中虛冷。攻其熱必噦。言胃腑之虛也。第十七節云。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。此言經脈之虛也。第十八節云。無汗。身如蟲行皮中狀者。虛故也。此言皮腠之虛也。論雖無方。大抵不外溫補之法。第二十六節云。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。以嘔則胃氣虛。雖有陽明實熱之證。不可誤攻而致死。此言胃氣虛不可下也。第二十七節云。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。論止言心下。而不及腹。止言硬滿。而不兼痛。且心下為陽明之膈。膈實者腹必虛。腹中之虛氣閉於陽明之部。
若誤攻之。則穀氣盡而下利死矣。此言真虛假實者不可下也。第十八節云。面合赤色。不可攻之。攻之必發熱色黃。小便不利。以陽明之脈。上循於面。不知熏解之法而誤攻之。則變為發熱色黃。小便不利等症。此言外實內虛不可下也。須知陽明證。雖以胃家實為提綱。惟不得中見太陰之濕化。
陽明愈實。而中見愈虛。前此注家。不知從此發揮。以致患陽明證者。以白虎承氣枉死幾千萬人也。
何謂邪實。論中陽明腑證。皆熱邪為病。然熱邪散漫於內外。大渴大汗。宜用白虎逐熱而生液。熱邪結聚於腸胃。潮熱譫語。宜用承氣逐熱而蕩實。二方均為陽明腑病而設。誤用之。便致殺人。第四十一節。三陽合病。末一句云。若自汗出者。主用白虎湯。可以得其大要。而三承氣湯各有所主。
陽明證不吐不下。雖胃氣不虛。而胃絡上通於心。可因其心煩一證。而知其胃氣不和。可與調胃承氣湯。二十九節已有明文也。至於大承氣證。於其脈遲。則知其陽邪盡入於裡陰。又於其汗出不惡寒。身重。短氣。腹滿而喘。五者之中。更取出里證最確者。曰。不惡寒而潮熱。
言熱邪盡入於胃。必變身熱為潮熱也。且於里證中。而知其大便硬之最確者。曰。手足濈然而汗出。言胃主四肢。若大便已硬者。必通身熱蒸之汗。自斂而變為手足濈然之汗。方為大承氣之的證。否則不過燥屎不行。只為小承氣證耳。然而小承氣亦不可以輕用也。不大便六七日。
欲知其有燥屎與否。少與小承氣湯試之。湯入腹中而轉失氣者。可再用之。若不轉失氣者。此為胃氣之虛。初硬後溏。必致不能食而脹滿。不能飲而作噦矣。論中二十九節。三十節。三十一節。當潛心體玩。至於譫語。諸家皆謂邪實。然論中三十二節。有實則譫語虛則鄭聲之分。
本節直視為精氣已奪。喘滿為脾肺不交。下利為脾腎不固。此皆譫語虛脫之死候。其餘自三十三節至四十三節。實邪固多。而亦不可概認為實邪之為病也。張隱菴云。凡譫語乃心主神氣內虛。言主於心。非關於胃。胃燥譫語而用承氣。乃胃絡不能上通於心。胃氣清而脈絡能通之義。
仲景示以法。不可泥於法也。
何謂能食不能食。若中風則能食。以風能鼓動陽明之氣也。若中寒則不能食。以寒能拒閉陽明之氣也。中寒之旨。詳於第十九節。中風之旨。詳於第二十節。意以寒為陰邪而下行。故無汗而小便利。風為陽邪而上行。故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食。風則能食。寒則頭痛。風則咽痛。
此陽明有風寒之別也。何謂寒冷燥熱之分。本篇第四十四節云。脈浮而遲。虛寒之脈也。其雲表熱者。陽明戊土。不能下合少陰癸水。而獨主乎外也。其云裡寒者。少陰癸水。不能上合陽明戊土。而獨主乎內也。其云下利清穀者。戊癸不合。而下焦生陽不升也。以四逆湯為主治。
第四十五節云。胃中虛冷者。言中焦土氣虛冷也。其云不能食者。中焦虛冷。夫其消穀之用也。其云飲水則噦者。兩寒相得而為噦也。論中未出方。而理中湯堪為主治。推之第六十節云。食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。與此節亦互相發明也。第四十六節云。脈浮發熱者。
陽明燥熱在於經脈也。其云口乾鼻燥者。熱循經脈而乘於上焦也。其云能食則衄者。熱在經脈。不傷中焦之胃氣。此證正於能食。而得熱在經脈之確證。經脈熱甚。得衄則熱有出路而解矣。推之第六十節。食谷欲嘔。後半節云。得湯反劇者。屬上焦也。上焦主火熱而言。與此節亦互相發明也。
何謂從樞從開。內經云。太陽為開。陽明為闔。少陽為樞。三經者。不得相失也。使陽明而終於闔則死矣。然則何法以致其開。一則從少陽之樞以轉之。四十七節云。下之後。外熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。是陽明闔。其氣不交於上下也。以梔子豉湯主之。
四十八節云。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。是陽明闔。其氣不涉於大小二便。止逆於胸脅之間。以小柴胡湯主之。且小柴胡湯時醫止知為少陽之方。而不知為陽明之要方也。四十九節云。陽明病。脅下硬滿。言不得少陽之樞。則下焦不通而為不大便。中焦不治。
胃氣不和而為嘔。上焦不和。火鬱於上。其舌上現有白苔。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。所以從樞以轉之者此也。一則從太陽之開以出之。五十節。陽明中風。脈弦浮大而短氣。共九十三字。解詳淺注。病過十日。又當三陰受邪。若脈續浮者。
知其不涉於陰。仍欲從少陽之樞而出。若脈但浮而別無餘症者。是病機欲從太陽之開。可與麻黃湯以助之。若不尿。腹滿加噦者。是不從少陽之樞。太陽之開。逆於三陰。為不治之證。所謂從開以出者此也。
何謂名同而實異。內經云。人之傷於寒也。則為熱病。二日陽明受之。其脈挾鼻。絡於目。所云身熱目痛。鼻乾不得眠。是止就陽明經病之一端而言。仲景以胃家實提綱。是該內外證治之全法而立論也。後人妄用升麻葛根湯。反發陽明之汗。上而鼻衄。下而便難。是引賊破家矣。
此所謂名同而實則異也。何謂源一而流分。陽明原主氣。而蓄血證則主血。陽明原主燥。而發黃證則合溫。五十五節云。陽明證。其人喜忘。必有蓄血。屎雖硬。大便反易。其色必黑。抵當湯主之。七十五節云。病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。言病在陽明之絡。
絡則無涉於表裡也。發熱而不惡寒。下之所以泄其熱也。假令已下。脈浮已解。而數不解。知其熱不在氣而在血。不在陽明之經而在陽明之絡。論名合熱。其合有二．一合於中。則為消穀善飢。至六七日不大便。其血必瘀於中。宜抵當湯以攻之。一合於下。則為下利不止。必協熱而便膿血。
雖未出方。大抵溫劑不外桃花湯。寒劑不外白頭翁湯之類。同一陽明證。而又有發黃者。第二十一節云。陽明病。無汗小便不利。心中懊憹者。身必發黃。二十二節云。陽明病被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。此言濕熱鬱於中土也。七十六節云。傷寒發汗已。身目為黃。
為寒濕在裡。意者濕熱之黃可下。而寒濕之黃不可下。雖未出方。大抵五苓散加茵陳蒿為近是。七十七節云。傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。此言濕熱鬱於裡而為黃。以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。七十八節云。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。
言濕熱已發於外。全無里證。取柏皮以走皮。以三味色黃以治黃也。七十九節云。傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。此言傷寒表證未解。而濕熱瘀於裡而形於外。藉麻黃以取微汗也。此所謂源一而流則分也。
至於治法。闔者恐其終闔。實者慮其大實。故以三承氣湯之重劑為主。麻仁尤為潤下之輕劑也。蜜煎導為外取之尤輕者也。其調胃承氣湯。方中芒硝。上承火氣。大黃下通地道。不用樸實之破泄。而用甘草之和中。所以名為調胃也。其小承氣湯。專取通其燥屎。故不用芒硝之上承火氣。
配不炙之枳樸。而疏達壅滯。多與為攻。少與為和。故名之曰小也。若夫大承氣湯。乃大無不該。主承通體之火熱而下行。凡血氣瘀滯。聚邪宿食。無不一掃而淨。為下劑之最重者。用之得法。可以起死回生。倘若一誤。則邪去而正亦亡矣。所以二十一節言欲與大承氣湯。先少與小承氣湯。
若轉失氣為有燥屎。方以大承氣湯攻之。與三十六節言欲與大承氣湯。即以小承氣湯為試。其義相通。詳於淺注。若大便硬。忽見外便數少。以津液當還入胃中。不久自下。不必攻之。詳於二十五節。當細味之。三十九節言汗出譫語。以燥屎在胃中。此為風也。過經乃可下之。
下之若早。語言必亂。無非諄諄然不可輕下不可早下之意。陶節庵云。痞滿燥實堅五者全具。方可用之。此語雖曰未粹。亦堪為鹵莽者腦後下一金針也。然論中急下三條。卻不在痞滿燥實堅五證。第七十節云。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。無里證。
故大便不硬。但覺其難。身微熱者。無表證。故身無大熱。而止微熱。此為實也。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱之氣上走空竅也。七十一節云。陽明病。發熱汗多者。急下之。止發熱汗出無燥渴硬實之證。而亦急下之者。病在悍氣無疑矣。宜大承氣湯。此言悍熱之氣內出。
而迫其津液外亡也。七十二節云。發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱不上走於空竅。而下循於臍腹也。三者之外。雖無急下之明文。亦有不可姑緩者。七十三節云。腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。言在陽明無形之悍氣。從肓膜而聚有形之胸腹。
又與陽明之本氣不同也。蓋此證初患。皆為病不甚重。病家醫家。往往不甚留意。若讀過薛立齋張景岳。及老村學先生多閱八家書者。為之主方。其死定矣。陽明篇此證甚為難治。其餘各症。皆可於本篇按法而施方治。自無難事。善讀者當自領之。不能以筆楮罄也。
門人問曰。時賢柯韻伯謂陽明表證。身熱自汗。不惡寒反惡熱。此因內熱外發。以梔子豉湯因勢吐之。後人認不出陽明表證。既不敢用麻桂。又不知用梔豉。必待熱深熱極。始以白虎承氣投之。是不知仲景治陽明之初法。遂廢仲景之吐法。立說甚超。夫子以為何如。曰。梔子豉湯。
治心煩胸中懊憹不眠等證。堪為陽明證初患未實者之要藥。善用之。自有左宜右有之妙。但云因勢吐之。是因前人之誤。反失梔子豉湯立方之本旨。且以瓜蒂散之湧吐。亦移入陽明篇中。更失之遠矣。其自撰出上越中清下奪為治陽明三大法。試問陽明篇何嘗有湧吐之條乎。門人又問曰。
發汗利小便為陽明之大禁。然乎否乎。曰。此為正論。但不可泥矣。五十二節五十三節。麻黃桂枝二湯。已有明文。且五十八節。桂枝湯與大承氣湯。為一表一里之對峙。以脈實宜下。脈浮虛宜汗。六十二節。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。
無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。意者十日無所苦。承氣湯既不可用。飲水亦不至數升。白虎加人參湯又非所宜。惟以五苓散助脾氣以轉輸。多飲暖水以出汗。則內外俱松矣。讀此可知禁汗為正治之法。而發汗原為除熱以存津液起見。亦為權宜之法也。
四十三節云。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。意者利水之中寓以育陰。不失陽明之治法。而後半節又云。陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。讀此。可知利水原為清火以存津液起見。是為權宜之妙用。若汗出不多者可與。
汗出多者不可與。以汗之與溺。同出而異歸。權宜中仍以正治之法為重也。