《傷寒醫訣串解》~ 卷一 (1)
卷一 (1)
1. 太陽篇
（太陽為寒水之經。主一身之表。）
何謂太陽經症。曰。頭痛項強。發熱惡寒是也。有虛邪實邪之辨。
脈緩。自汗惡風。為虛邪。宜桂枝。如八九日過經不解。如瘧狀。面熱。身癢。以其不得小汗故也。宜桂枝麻黃各半湯。因前此未汗。不得不發其汗。因日數頗久。故小發其汗。如服桂枝湯。大汗出後。形如瘧。日再發者。以餘邪未盡故也。宜桂枝二麻黃一湯。大汗之後。不得再行大汗之法。而餘邪未盡。不得不從汗而竭之。但藥品宜輕耳。
脈浮緊。無汗惡寒。為實邪。宜麻黃。如無汗煩躁者。加石膏薑棗。名大青龍湯。如干嘔而咳。去杏仁。加五味乾薑半夏細辛芍藥。名為小青龍湯。此二湯。即麻黃湯之加減。總不出麻黃湯之範圍。
此二法。治表中之表也。
何謂太陽腑症。曰。表邪不去。必入於裡。膀胱為表中之裡也。有蓄水蓄血之辨。太陽病。其人口渴。煩躁不得眠。脈浮。小便不利。水入即吐。為膀胱蓄水症。宜五苓散。
太陽病。其人如狂。小腹硬滿。小便自利。脈沉。為膀胱蓄血症。宜桃仁承氣湯。
此二法。治表中之裡也。
何謂太陽變症。曰。汗下失宜。從陰從陽之不一也。
不應下而下之。續得下利清穀。身疼痛。宜四逆湯。以救清穀之裡。又以桂枝湯。以救身疼痛之表。
病發熱頭痛。脈反沉。若不瘥。身體疼痛。當救其里。宜四逆湯。
大汗大下利而厥冷者。四逆湯主之。
太陽病。發汗太過。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸。桂枝加附子湯主之。
太陽病。發汗太過。動其榮血。而衛邪反內伏。其人仍發熱。心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。
以上言汗下太過。傷正而虛其陽。陽虛則從少陰陰化之症多。以太陽少陰為表裡也。
陽盛於內。誤服桂枝湯。大汗出後。大煩大渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。
傷寒若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。
傷寒不大便六七日。為里症。頭痛發熱。為表症。外不解。由於內不通也。下之。里和而表自解矣。與承氣湯。病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱。屬陽明也。脈實者。宜下之。與大承氣湯。脈虛者。宜發汗。與桂枝湯。
發汗後惡寒者。虛故也。不惡寒但熱者。實也。當和胃氣。與調胃承氣湯。
太陽病未解。脈陰陽俱停。停者沉滯不起也。陰陽者尺寸也。必先振慄。汗出乃解。但陽脈微者。先汗而解。但陰脈微者。下之而解。若欲下之。宜調胃承氣湯。按此脈微。即上文脈停也。
以上言汗下失宜。熱熾而傷其陰。陰傷則從陽明陽化之症多。以太陽陽明遞相傳也。
何謂發汗利水為治太陽兩大門。曰。邪傷太陽。病在寒水之經。驅其水氣以外出則為汗。逐其水氣以下出。後為黃涎蓄水。前為小便長。
太陽為寒水之經。邪之初傷。必須發汗。麻黃湯發皮膚之汗。桂枝湯發經絡之汗。葛根湯發肌肉之汗。小青龍湯發心下之汗。大青龍湯發其內擾胸中之陽氣而為汗。此發汗之五法也。
若汗之而不能盡者。則為水。水在心下。乾嘔而咳。宜小青龍湯。發熱而煩。渴欲飲水。水入即吐。名曰水逆。宜五苓散。汗後心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。病勢雖在腹中。而病根猶在心下。宜生薑瀉心湯。此水氣在上焦。在上者。汗而散之也。若妄下之後。
自心上至小腹。硬滿而痛不可近。（水與氣所結）脈遲。名大結胸。宜大陷胸湯。若項亦強。如柔痓之狀。宜大陷胸丸。蓋病勢連於下者主以湯。病勢連於上者主以丸是也。若其結止在心下。按之始痛。脈浮滑。名小結胸。邪氣尚在脈絡。宜小陷胸湯。若無熱症。名寒實結胸。
宜三物白散。若心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔。短氣。汗出不惡寒。三焦升降之氣。阻格難通。宜十棗湯。此水氣在中焦。中滿。瀉之於內也。若頭痛項強。翕翕發熱。無汗。心下滿微痛。小便不利者。因膀胱之水不行。營衛不調。不能作汗。宜以桂枝去桂加茯苓白朮湯治之。
是水氣在下焦。在下者。引而竭之是也。
內經云。太陽之上。寒氣治之。所謂本也。本之下。中之見也。見之下。氣之標也。又曰。太陽從本從標。又曰。太陽為開。又熱病論曰。傷寒一日。巨陽受之。故頭項痛。腰脊強。
傷寒論云。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。
又云。太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。
又云。太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者。熱自發。陰弱者。汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝湯主之。
又云。太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘者。麻黃湯主之。
太陽主一身之表。六經中最外一層。故表病俱屬太陽。但有表中之表。病在肌腠則有汗。宜桂枝湯。病在膚表則無汗。宜麻黃湯。兩法用之得當。一劑可愈。又有脈微惡寒。面色反有熱色而身癢。是邪欲出而未得遽出。必得小汗而解。宜桂枝麻黃各半湯。又有服桂枝湯。大汗出後。
形如瘧。日再發。是肌病兼見表病。宜桂枝二麻黃一湯。是二方。即上兩法之佐也。然二方能治肌腠膚表之病。不能治經輸之病。太陽之經輸在背。內經云。邪入於輸。腰背乃強。論中以項背強𠘧𠘧。無汗惡風。用葛根湯。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風。用桂枝加葛根湯。二方亦上兩法之佐也。
但兩法俱是太陽本寒之症。故方中取用辛熱之品。若太陽標熱之自汗症。不得徑用桂枝湯。宜用芍藥甘草湯。以各症與桂枝症無異。惟腳攣急獨異。是太陽之標熱合少陰之本熱之病也。無汗症。不得用麻黃湯。宜用麻杏甘膏湯。以各症與麻黃證相似。惟初起口渴發熱而無惡寒。
或發汗已身灼熱不似。論雖另別為溫病風溫之證。然節首冠以太陽病三字。蓋指太陽之標熱而言。明明為一隅之舉。不讀內經。不能解也。其云桂枝二越婢一湯。為標內陷於裡陰而化熱。故熱多寒少。而脈微弱。論曰無陽。言無在表之陽也。論曰不可發汗。言不可發太陽之表汗也。
故用此湯。直從里陰而外越之也。此又可借用為上兩法之佐也。
然太陽為表而亦有里。膀胱即太陽之裡也。如太陽病。發熱無汗。而心下滿。微痛。小便不利。不宜取汗。宜桂枝去桂加茯苓白朮湯。令小便利則愈。又有發汗後。脈浮。小便不利。微熱消渴之症。又有中風發熱。六七日不解。而煩為表症。渴欲飲水為里症。論名曰表裡症。
水入則吐。論名曰水逆證。兩證俱宜五苓散。多飲暖水以出汗。此表中里症之治法也。至若大青龍湯。因脈浮緊。身疼痛。不汗出而煩躁。為麻黃證之重者而設。小青龍湯。因表不解。水停心下而咳噎。變大青龍湯之大寒大散。而為發汗利水之劑。即是麻黃湯之加減。總不出麻黃湯之範圍。
即若桂枝去芍藥湯。因桂枝症誤下。脈促胸滿而設。桂枝去芍藥加附子湯。又因前症脈不見促而見微。身復惡寒而設。桂枝加附子湯。因發汗太過。遂漏不止。惡風。小便難。四肢微急難以屈伸而設。此因大汗以亡陽。因亡陽以脫液。取附子以固少陰之陽。固陽即所以止汗救液也。
推之汗後。病已解復煩。及桂枝症初服桂枝湯。反煩不解。刺風池風府。卻再與桂枝湯則愈。其用甚廣。總不出於桂枝證頭痛發熱汗出惡風八個字之外。須知太陽治法。不外桂枝麻黃二湯。服麻黃湯之後。復有再服桂枝湯之法。服桂枝湯之後。並無再服麻黃湯之法。更須知太陽為寒水之經。
病本寒者較多。病標熱者較少。若標本兼病。亦以熱多寒少為欲愈。治傷寒者當知所重矣。此論太陽病。以桂枝麻黃二湯為主。一線到底。千古注家。無此明晰。外此亦即二湯之更進一步。非離乎二湯之外而立法也。
太陽主一身最外一層。邪從外來。須要驅之使出。服上二湯。尚不能出。或留本經。或侵他經。必藉少陽之樞轉以達太陽之氣而外出也。故小柴胡湯。為太陽篇之要劑。今人不知。擅改為少陽主方。失之遠矣。故無論桂枝證麻黃證。若值三日。九日。十五日。少陽主氣之期。
必藉其樞轉而出。或又見往來寒熱。樞不轉。現出開闔不利之象。胸脅苦滿。胸乃太陽出入之部。脅為少陽所主之樞。默默不欲食。心煩。默默必神機內郁。而心煩喜嘔不欲食。必胃氣不和而喜嘔。嘔則逆氣少疏。故喜也。或涉於心而不涉於胃。則胸中煩而不嘔。或涉於陽明之燥氣。
則渴。或涉於太陰之脾氣。則腹中痛。或涉於厥陰之肝氣。則脅下痞硬。或涉於少陰之腎氣。則心下悸而小便不利。或太陽藉少陽之樞轉已有向外之勢。則不渴身有微熱。或涉於太陰之肺氣。則咳者。皆以小柴胡為主。而隨其或然之證。加減而治之。若太陽病過經不解。先與小柴胡湯。
嘔不止心下急。鬱郁微煩。與大柴胡湯下之。以平其胃則愈。凡太陽篇有柴胡之方。或因其病象有從樞欲達之意。而以柴胡達之。抑因其久郁未解之邪。而以柴胡可以從樞達之。無非乘機利導之法。亦即麻黃桂枝二湯進一步之佐也。
推而言之。太陽之氣外行於胸膈。不能外而病於內。實則為大小陷胸湯證。虛則為諸瀉心湯證。且太陽之氣。上行而至於頭。下行而歸於腹。不能上而病於下。從背而下結於胞室。則為桃仁承氣湯證。從胸而下瘀於胞室。則為抵當湯證。何莫非桂枝麻黃二湯應用不用。或用之失法所致哉。
蓋太陽經正治法。不過二十餘條而已。其他則皆權變法。斡旋法也。假使治傷寒者。審其脈之或緩或緊。辨其症之有汗無汗。則從而汗之解之。如桂枝麻黃等法。則邪卻而病除矣。其或合陽明。或合少陽。或合三陽者。則從而解之清之。如葛根湯治太陽陽明合病下利。葛根加半夏湯治合病不下利而但嘔者。
黃芩湯治太陽少陽合病而自利。黃芩加半夏生薑湯治合病而嘔者。如白虎湯治三陽合病。其云腹滿者。為陽明經熱合於前也。其云身重者。為太陽經熱合於後也。其云難以轉側者。為少陽經熱合於側也。其云口不仁而面垢者。熱合少陽之腑也。其云譫語者。熱合陽明之腑也。
其云遺尿者。熱合太陽之腑也。既審其為三陽之合。又必得自汗出之的證。而後用白虎湯之的方。斯邪分而病解。此為正治之法。顧人氣體有虛實之殊。臟腑有陰陽之異。或素有痰飲痞氣。以及咽燥淋瘡汗衄之疾。或適當房室金刃產後亡血之餘。是雖同為傷寒之候。不得竟用麻桂之法矣。
於是有旋覆代赭石湯。治傷寒汗吐下解後。心下痞硬。噫氣不除。是胃氣弱而未和。痰氣動而上逆之症。有茯苓桂枝白朮甘草湯。治吐下後邪解。而為飲發之證。金匱云。膈間支飲。其人喘滿。心下痞堅。又云。心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。又云。其人振振身瞤。劇者必有伏飲。
其云發汗則動經者。言無邪可發。而反動其經氣也。有承氣湯。治傷寒六七日不大便。頭痛有熱。必衄。以陽熱太重。以此湯承在上之熱氣而使之下也。有奔豚。以治傷寒二三日。心悸而煩。補中氣以生心血。有炙甘草湯。治脈結代。心動悸。啟腎陰以行於脈道。有四逆湯。
治發熱頭痛。脈反沉。身體疼痛。扶腎陽以救其虛陷。是為權變之法。而用桂枝麻黃等法。又不能必其無過與不及之弊。或汗出不徹。而邪不外散。則有傳變他經。及發黃蓄血之病。如中風以火劫汗。則兩陽熏灼。其身發黃。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。甚則見發噦譫語。捻衣摸床諸危症。
服藥得小便利者。方可治之。如桂枝證外不解。而熱結膀胱。其人如狂。血得自下乃愈。若小腹急結。有桃仁承氣湯之輕攻法。如麻黃證表不解。脈微而沉。其人狂。其邪反不結於胸。而直下於少腹而硬滿。為瘀熱在裡。又身黃脈沉結。小便自利。不為水而為血。其血不能自下。
必攻而始下。又有抵當湯之峻攻法也。或汗出過多而並傷其陽氣。則有振振擗地。肉瞤筋惕。為真武湯之證。有發汗後血液內亡。身疼痛。脈沉遲者。為桂枝加芍藥生薑人參新加湯證。有發汗過多虛其心氣。其人叉手冒心喜按者。為桂枝甘草湯證。有發汗後虛其腎氣。臍下悸。
欲作奔豚。為茯苓桂枝甘草大棗湯證。有發汗後傷其中氣。不能運行升降而腹脹滿。為厚朴生薑甘草人參半夏湯證。有發汗後反惡寒。陰陽兩虛。為芍藥甘草附子湯證。且有更發汗。小發汗。論中有論而無方。亦可以意會之。是為斡旋之法。學者宜究心焉。