《傷寒大白》~ 卷三 (24)

1. 心下滿

梔子豆豉湯，二味。

仲景治心胸滿悶，以表症尚在者仍用發表。表邪已解，里有熱結者，用諸瀉心湯。心腹硬痛，有下症者，用陷胸湯。若汗下後，心煩痞塞，立梔子豉湯，和解其熱，梔子厚朴湯，寬解其氣，此無窮法門也。

大陷胸湯，見結胸。

按大陷胸湯，治心下硬痛，大實大滿。小陷胸湯，治熱痰凝結中焦。枳殼川連湯、梔子厚朴湯，治熱邪凝結氣分。梔子豆豉湯，治汗下後煩熱痞塞。諸瀉心湯，治寒藥誤下，抑遏痰熱於胸前，此絲絲入扣法門也。

白話文：

[心下滿]

梔子豆豉湯，由兩味藥組成。

張仲景治療心胸滿悶的症狀時，若表症仍在，仍會使用發散表邪的方法。若表邪已解除，但體內有熱結，則使用各種瀉心湯。若心腹硬痛且有下症（需瀉下），則用陷胸湯。若經過發汗或瀉下後，出現心煩、胸悶堵塞的情況，則用梔子豉湯來和解熱邪，或用梔子厚朴湯來舒暢氣機，這些都是無窮的治法。

大陷胸湯，詳見「結胸」一節。

2. 結胸

《傷寒論》云：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞滿，此千古疑句也。觀仲景以大小陷胸湯重方治結胸，以諸瀉心湯輕方治痞滿，則知發於陽、發於陰，乃言病之輕重。舊注以發熱惡寒，發於陽；無熱惡寒，發於陰。不知無熱惡寒者，陰症也，反下之，即死矣，焉能成痞滿？仲景豈用黃連瀉心寒藥，治誤下後之陰症乎！又云：太陽病風傷於衛，當用桂枝湯，誤用承氣湯下之，因作結胸。太陽病，寒傷於營，當用麻黃湯，誤用承氣湯下之，因成痞滿。

余細玩之，亦不拘太陽一經以致病。下文云：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡症具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。若但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜瀉心湯。可見少陽經誤下，亦有結胸痞滿之症。又以心下硬痛者，為結胸，以心下但滿而不痛者，為痞滿，可見結胸痞滿但以痛不痛分別病之輕重命名。

總之，三陽表邪未解而重，下早而變心下硬痛，名曰結胸；三陽表邪未解而輕，下早變心下但滿不痛，名曰痞滿。仲景未曾盡拘太陽一經，亦未必以風寒傷衛傷營分別。觀其用方主治，則以大陷胸湯丸，治心下直至小腹硬痛大結胸症；用小陷胸湯丸，但治心下痛小結胸症；以諸瀉心湯，但治心下滿不痛之痞氣。

細玩寒傷營發於陰，無汗之表邪症，重於風傷衛有汗之表邪，何故誤下反不成結胸反成不痛之痞滿，反用瀉心湯輕方，按此明明以症之輕重，命名立方。其以陷胸瀉心立名者，以其病在心胸部位耳。若熱邪內陷陽明大腸下部，則不得謂之結胸而為陽明腹痛下症，不用陷胸而用承氣湯下之矣。

又如表症未解，而誤下之，表邪內陷，系在太陰脾家陰經，而見下症者不用承氣，而用桂枝大黃湯。以大黃下穢腐，以桂枝散內陷之表邪，且製大黃不傷太陰臟氣，不比結胸在上之陽經症，可用陷胸湯者；不比熱結在下之陽明症，可用承氣湯者。外另有水結胸症，用生薑半夏湯者；有痰火結胸而用川連半夏湯者。

今余又推廣邪氣食氣，互相膠結，用平胃保和散者，凡此皆後世類結胸症也。

太陽篇云：病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞滿。所以成結胸者以下之太早故也。

此條申明表熱未解，失汗誤下，成結胸痞滿之由。言病發於陽，表熱之重者，下早表熱內陷而成結胸；發於陰，表熱之輕者，若下早成痞滿。舊注風傷衛為陽，寒傷營為陰。不知寒傷營無汗身痛，發熱之表邪，重於風傷衛有汗之表邪。豈誤下反變痞滿之輕病？必是以表熱之輕重而分陰陽也。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心下懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余無汗劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

白話文：

《傷寒論》中提到：疾病在陽分發作，卻誤用瀉下法，導致熱邪內陷而形成結胸；疾病在陰分發作，卻誤用瀉下法，則會導致痞滿的症狀，這句古語一直以來引發許多討論。觀察張仲景用大陷胸湯和小陷胸湯這類重劑治療結胸，而用各種瀉心湯這類輕劑治療痞滿，可以知道「發於陽」和「發於陰」其實是在說明病情的輕重。

以往的注釋認為發熱惡寒的症狀屬於陽證，無熱惡寒的症狀屬於陰證。但無熱惡寒的是陰證，若誤用瀉下法，幾乎致命，怎麼可能只造成痞滿？張仲景怎麼會用黃連瀉心湯這種寒涼藥物來治療誤下後的陰證？又有人說：太陽病風邪傷於衛氣，應該用桂枝湯，卻誤用承氣湯瀉下，導致結胸；太陽病寒邪傷於營氣，應該用麻黃湯，卻誤用承氣湯瀉下，導致痞滿。

我仔細思考後，發現並不限於太陽經才會引發這些病症。《傷寒論》下文提到：傷寒五六日，嘔吐並發熱，屬於柴胡湯證，卻誤用其他瀉下藥。如果心下部脹滿且硬痛，就是結胸，應該用大陷胸湯治療；若只是脹滿但不痛，就是痞滿，此時不宜再用柴胡湯，應改用瀉心湯。可見少陽經誤下也會出現結胸或痞滿的症狀。此外，心下部硬痛的是結胸，脹滿但不痛的是痞滿，可見結胸和痞滿是以痛與不痛來區分病情的輕重。

總之，三陽經表邪未解且病情較重時，過早瀉下會導致心下部硬痛，稱為結胸；若表邪較輕，過早瀉下則會導致心下部脹滿不痛，稱為痞滿。張仲景並未拘泥於太陽經一類，也不一定以風寒傷衛或傷營來區分。觀察他用方的原則：大陷胸湯和大陷胸丸治療從心下部直到小腹的硬痛大結胸症；小陷胸湯和小陷胸丸則僅治療心下部疼痛的小結胸症；各種瀉心湯則治療心下部脹滿不痛的痞氣。

深入思考寒傷營（發於陰）屬於無汗的表邪症，比風傷衛（有汗的表邪）更重，為何誤下後反而未形成結胸，而是不痛的痞滿，甚至使用較輕的瀉心湯？這顯然是以症狀的輕重來命名和處方。「陷胸」和「瀉心」的命名，是因病症位於心胸部位。如果熱邪內陷陽明大腸下部，就不稱為結胸，而是陽明腹痛症狀，此時不用陷胸湯，而改用承氣湯瀉下。

又如表症未解時誤下，表邪內陷於太陰脾經（陰經），出現瀉下症狀時，不用承氣湯，而用桂枝大黃湯。大黃用於瀉下穢濁，桂枝則用於驅散內陷的表邪，同時防止大黃損傷太陰脾臟氣機。這與結胸在上部陽經（可用陷胸湯）或熱結下部陽明（可用承氣湯）的情況不同。此外，還有水結胸症用生薑半夏湯治療，痰火結胸則用川連半夏湯。

如今我更進一步推廣，認為邪氣與食氣互相膠結時，可用平胃保和散治療，這些都是後世類似結胸的病症。

《傷寒論·太陽篇》說：疾病發於陽分而誤下，熱邪內陷形成結胸；發於陰分而誤下，則形成痞滿。結胸的形成是因為過早使用瀉下法。

這條原文說明瞭表熱未解時，誤用瀉下法會導致結胸或痞滿。疾病發於陽分（表熱較重）時，過早瀉下會使表熱內陷而形成結胸；發於陰分（表熱較輕）時，過早瀉下則會形成痞滿。過去注釋認為風傷衛屬陽，寒傷營屬陰，但寒傷營的無汗身痛、發熱的表邪實際上比風傷衛的有汗表邪更重。怎麼會在誤下後反而變成較輕的痞滿？顯然是根據表熱的輕重來區分陰陽。

太陽病脈象浮而動數，浮代表風邪，數代表熱象，動代表疼痛，數也暗示虛弱。患者頭痛發熱，輕微盜汗卻又惡寒，表示表症未解。若醫生錯誤使用瀉下法，動數脈會轉為遲脈，胸膈內疼痛拒按，胃中空虛，外邪擾動胸膈，導致短氣煩躁，心下部鬱悶不適，陽氣內陷使心下部變硬，形成結胸，應用大陷胸湯治療。若未形成結胸，僅頭部出汗，其他部位無汗，小便不利，則可能出現發黃的症狀。