《傷寒大白》~ 卷三 (23)

1. 心下滿

心下滿，屬陽明胃家。故曰邪結心下，滿而煩，飢不欲食，心胸嘈雜，或見沖逆作嘔，此胃家有火之痰飲食積也。宜梔連平胃散、二陳湯調服。心下滿而不飢不食，不見嘈雜者，此無火之痰飲食積也。若初起噁心脹痛，宜先吐之，隨用消食化痰，不用苦寒抑遏。若熱邪聚胃，心下痞滿，方可用枳殼川連湯、梔連保和散，清熱積，梔連二陳湯化熱痰。

家秘用保和散加白豆蔻、砂仁消食滯飽悶。若里有熱，煎涼藥以湯調服，忌燥者沖竹瀝、萊菔汁最妙。總之，胸前飽悶，宜消不宜補，宜散不宜收。若有停滯，切忌寒涼生冷。若胸前真有凝結，即見煩躁譫語等症，宜察食氣痰凝，慎勿誤認裡熱譫妄，誤投涼劑攻下。大凡胸痛胃滿，皆是上部之病，非下部腸病，故禁下法也。

惟心下硬痛，大便不通者，方用攻下。

脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟者，攻之。

脈浮而大，不當攻。今心下反硬，有熱屬臟，形容熱已深入，而結藏於里，故可攻之。

陽明病，心下硬滿不可攻，攻之利遂不止。

前條浮大表脈，尚曰可攻。此條同一硬滿，何曰不可攻？前條有有熱屬臟，內已包藏，便硬消水，口燥唇焦，種種裡熱之症，故曰攻之。此條無有熱屬臟，恐食滯痰飲硬滿。言此條不可攻，則上條可攻，愈有下手。

傷寒五六日，大下之後，身熱不可去，心下結痛者，未欲解也，梔子豉湯。

傷寒大下後，若身熱去，心下結痛，此為結胸，當用陷胸湯。今身熱不去，心下結痛，當用柴胡湯。不用柴胡而用此湯者，以汗下後，身熱里煩，心下結痛耳。

太陽病，重發汗，復下之，不大便六七日，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至小腹硬滿而痛，大陷胸湯主之。

此分別同是下後，上條身熱不去，心下結痛，與此條日晡潮熱，小腹硬痛，治分上下。夫大便不通六七日，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，且心下至小腹硬滿而痛，則成結胸症，故用陷胸湯。

梔連平胃散，即平胃散加梔連。

胃有濕熱，故加梔，連濕鬱成痰，加半夏、石菖蒲；若頑痰膠結，加海石、香附。

二陳湯

熟半夏，白茯苓，廣皮，甘草，加石菖蒲

治痰用二陳，不易之論。然頑痰膠結，非南星、石菖蒲不能開鬱痰成積，非海石、香附不能解痰食相凝，須以保和丸合用。夫二陳湯，治痰病之緩者；導痰湯、指迷丸、化痰丸，則稍重；控涎丹、滾痰丸則重矣。要知應用控涎、滾痰症，不惟二陳不及，即用指迷、化痰亦不及。應用二陳症，不惟控涎、滾痰太過，即指迷、化痰亦太過也。

枳殼川連湯，二味。

此方加木香，能治濕熱下利；加當歸、大黃，能治燥熱下血，腹痛頻並。今以心下滿悶亦用此方，以枳殼與川連同用，能消心下熱結之痞。若痰涎凝結，加半夏、栝蔞實，則合小陷胸湯。加廣皮、厚朴、竹茹，能清胃熱而止嘔吐；加大黃、甘草，又合調胃承氣湯。

白話文：

心下滿

心下滿屬於陽明胃經的病變。所謂邪氣結於心下，會導致脹滿煩躁、感覺飢餓卻不想進食、胸口悶熱不適，或出現氣逆嘔吐的症狀，這是胃中有火兼痰飲食積所致。適宜使用梔連平胃散或二陳湯調理。如果只是心下脹滿而不覺得飢餓、不想吃東西，也沒有胸口悶熱的症狀，這是沒有火邪的痰飲食積。若是剛發病時有惡心、脹痛的情況，應先催吐，隨後使用消食化痰的藥物，避免過早使用苦寒藥物抑制胃氣。若熱邪聚集在胃部，導致心下痞滿，則可用枳殼川連湯、梔連保和散清熱消積，或梔連二陳湯化解熱痰。

家傳秘方用保和散加入白豆蔻、砂仁來消除食滯引起的飽脹悶感。若體內有熱，可用涼藥煎湯調服，忌用燥熱藥物者可沖服竹瀝或蘿蔔汁，效果甚佳。總之，胸口飽悶宜消導不宜補益，宜發散不宜收斂。若有食滯積存，切忌寒涼生冷的藥物。若胸口真有凝結不通，甚至出現煩躁譫語等症狀，應仔細辨別是食積、氣郁還是痰凝，切勿誤認為是里熱譫妄而錯誤使用寒涼藥劑或瀉下法。一般來說，胸痛胃脹都屬於上焦病症，並非下焦腸道問題，因此禁用瀉下法。

只有心下硬痛且大便不通的情況，才考慮使用攻下法。

脈象浮而大，心下反而硬結，若熱邪已深入臟腑，則可使用攻下法。

脈象浮而大，通常不應攻下。但若心下硬結，且熱邪已深入臟腑，說明熱邪已內結於里，此時可以攻下。

陽明病若出現心下硬滿，不可攻下，否則會導致腹瀉不止。

前文提到脈象浮大尚可攻下，此處同樣是硬滿卻不可攻下，區別何在？前條所述有熱邪深入臟腑的表現，如大便乾硬、口乾唇焦等明顯的里熱症狀，故可攻下。此條若無熱邪內結的跡象，可能是食滯或痰飲導致的硬滿，因此不可攻下。如此對比，更易掌握治法。

傷寒五六日，大瀉下之後，身熱不退，心下結痛者，病未解除，可用梔子豉湯。

傷寒大瀉下後，若身熱已退而心下結痛，屬於結胸證，應當用陷胸湯；若身熱不退且心下結痛，則應用柴胡湯。此處不用柴胡湯而用梔子豉湯，是因為在發汗瀉下後，身熱不退且內熱心煩、心下結痛。

太陽病經過反復發汗和瀉下治療，六七日不大便，舌燥口渴，傍晚輕微潮熱，從心下至小腹硬滿疼痛，應用大陷胸湯治療。

此條對比上一條同是瀉下後的不同表現：上條身熱不退、心下結痛，此條傍晚潮熱、小腹硬滿疼痛，治法需分上下。因六七日不大便、舌燥口渴、傍晚潮熱，且心下至小腹硬滿疼痛，已形成結胸證，故用大陷胸湯。

附方說明

• 梔連平胃散：平胃散加梔子、黃連。胃有濕熱可加梔子、黃連；濕郁成痰可加半夏、石菖蒲；頑痰膠結可加海浮石、香附。
• 二陳湯：半夏、茯苓、陳皮、甘草，可加石菖蒲。治痰以二陳湯為基礎，但頑痰膠結需南星、石菖蒲開郁；痰積凝結需海浮石、香附化解，或合用保和丸。二陳湯適用於輕症痰病；導痰湯、指迷丸、化痰丸適用於稍重；控涎丹、滾痰丸則用於重症。需注意：需用控涎丹、滾痰丸的重症，二陳湯不適用；反之，二陳湯適用的輕症，控涎丹等則過於峻烈。
• 枳殼川連湯：枳殼、黃連兩味。加木香可治濕熱下利；加當歸、大黃可治燥熱便血腹痛。此方用於心下熱結痞滿，若痰凝可加半夏、瓜蔞實（合小陷胸湯）；加陳皮、厚朴、竹茹可清胃止嘔；加大黃、甘草則合調胃承氣湯。