《傷寒大白》~ 卷二 (32)
卷二 (32)
1. 蓄血
方書皆以唇乾口燥，漱水在口不得下咽以定上焦蓄血；小腹硬滿，小水自利，以定下焦蓄血。至身黃，如狂，發狂喜忘，乃是蓄血症中之症。故傷寒敘蓄血症與狂亂症中，互相發明。看傷寒以手按其心下及兩脅，漸至大小腹，但有硬處，當詢其小便利否。若小便不利者，或是氣結溺澀，非蓄血症。
若小便自利，兼有身黃目黃，如狂喜忘，漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃仁承氣湯、抵當湯下之。若小腹繞臍硬痛，口渴消水，大便不通，時有失氣，此非蓄血，乃是燥屎硬滿。按蓄血治法，有上中下三條。傷寒失汗，淤其血於上焦，用犀角地黃湯；如狂喜忘，心下滿，淤其血於中焦，桃仁承氣湯；小腹硬痛，小便自利，淤其血於下焦，抵當湯主之。然桃仁承氣湯，雖治中焦，並治下焦。
抵當湯雖主下焦，兼治中焦。按仲景原文，其用抵當湯五條，用桃仁承氣者一，言有淤血當下者三，至犀角地黃湯，乃後人補入者。余謂衄血、吐血，未曾淤蓄內結者可用。若蓄聚淤結，犀角地黃凝滯，當用桃仁承氣抵當湯，散結逐淤為當矣。若蓄結既行，再以犀角地黃湯、當歸紅花湯調血養血，亦為至當。
陶氏云：上焦衄血，可用犀角地黃湯。如無犀角，以升麻代之。此因同散陽明血熱之藥耳。家秘治中焦血熱血結，恐犀角凝滯，易以升麻清胃湯，加桃仁、紅花。此又難用犀角，以升麻代之也。
太陽不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外已解，但小腹急結者，乃可攻之。宜桃核承氣湯。
此條不以小便利不利以定血，惟以其如狂，斷其蓄血下焦，當攻其血。然表邪未解，當先解外邪。表解，小腹脹急，乃可攻之。
太陽病六七日，表症仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，小腹當硬滿。小便自利，下血乃愈。所以然者，以太陽經淤熱在裡故也。抵當湯主之。
太陽病，六七日，表症仍在，當散表。今脈微而沉，且不結胸，而發狂者，必血結下焦。而小腹硬滿，小便自利，攻下其血乃愈。抵當湯主之。所以宜用此湯者，以淤熱在太陽下焦之裡故也。
太陽病，身黃，脈沉結，小腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者。血症諦，抵當湯主之。
太陽身黃，脈沉結，小腹硬，有兩條。若小腹硬而不狂，小便不利，此熱結膀胱之水，當用五苓散；若小腹硬，小便自利如狂者，此熱結下焦之血，故用抵當湯。二條並詳發黃。
傷寒有熱，小腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可用余藥。宜抵當丸。
此條重申小腹滿，小便利者，的是有血。較上章多有熱二字，則易抵當為丸，以示留戀濃重去熱方盡。
白話文：
蓄血
醫書中通常以「嘴唇乾燥、口舌乾渴，口中含水卻無法下嚥」來判斷上焦蓄血；「小腹堅硬脹滿，小便通暢」則用來判定下焦蓄血。至於身體發黃、神志狂亂、發狂或容易遺忘等症狀，都是蓄血病症中的表現。因此，《傷寒論》中描述蓄血症與狂亂症時，常互相印證。
診斷傷寒時，用手按壓患者的心窩及兩脅，逐漸檢查至腹部，若發現任何堅硬處，應詢問其小便是否通暢。若小便不通，可能是氣滯或排尿困難，並非蓄血症。
若小便通暢，同時伴有皮膚發黃、眼睛發黃、神志狂亂、容易遺忘、口中含水卻無法下嚥等症狀，便為蓄血之證，應緊急使用「桃仁承氣湯」或「抵當湯」治療。若小腹圍繞肚臍硬痛、口渴多飲、大便不通、偶爾放屁，這並非蓄血，而是燥屎硬結導致的便秘。
蓄血的治療方法分為上、中、下三焦：
- 上焦蓄血：因傷寒未發汗，導致血瘀上焦，使用「犀角地黃湯」。
- 中焦蓄血：如狂亂、健忘、心窩脹滿，血瘀中焦，用「桃仁承氣湯」。
- 下焦蓄血：小腹硬痛、小便通暢，血瘀下焦，以「抵當湯」為主。
「桃仁承氣湯」雖主要治療中焦，但也適用於下焦；「抵當湯」雖針對下焦，也能兼治中焦。
根據張仲景原文，使用「抵當湯」的條例有五條，使用「桃仁承氣湯」的有一條，提及瘀血應攻下的有三條。「犀角地黃湯」是後人增補的，適用於鼻血、吐血尚未瘀結的情況；若瘀血已凝滯，應以「桃仁承氣湯」、「抵當湯」散結逐瘀。待瘀血排出後，再以「犀角地黃湯」、「當歸紅花湯」調血養血。
陶氏認為，上焦鼻血可用「犀角地黃湯」，若無犀角，可用升麻代替，因兩者皆能散陽明血熱。《家秘》治療中焦血熱瘀結時，恐犀角過於凝滯，改用「升麻清胃湯」加桃仁、紅花。此為犀角難得時的替代方案。
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- 太陽病未解，熱結膀胱，患者狂亂，若血自下則病癒。若外邪未解，應先解表，待表證解除後，小腹急結者方可攻瘀，宜用「桃核承氣湯」。
- 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，但無結胸，患者卻狂亂，必是血結下焦，小腹硬滿、小便通暢，攻下瘀血方能治癒，「抵當湯」為主。
- 太陽病身黃，脈沈結，小腹硬，若小便不利，為水熱結膀胱，用「五苓散」；若小便通暢、狂亂，則為血熱結下焦，用「抵當湯」。
- 傷寒發熱，小腹脹滿，本應小便不利，若反通暢，則為蓄血，當攻下，不可用其他藥，宜「抵當丸」。此條強調小腹脹滿、小便通利確為蓄血，較前文更加強調熱邪纏留，故用丸劑緩攻，以徹底清除熱瘀。