《傷寒大白》~ 卷二 (30)
卷二 (30)
1. 衄血
雜症門，衄血為里症，宜清裡；外感門，衄血為表症，宜散表。故曰外感衄血，邪熱在經，但有經絡之分，總無寒熱之異，同歸表熱而已。三陰經無衄血，惟陽邪傳入少陰，厥而無汗之症，醫者見其手足冷而無汗，誤認太陽表邪未伸，用麻桂強發其汗，陰血內動血從口鼻而出，名下厥上竭。此少陰裡熱，誤用辛溫，觸動陰血而上衝者也。
戴氏云：仲景論衄血宜發汗，麻黃湯主之。此治冬月傷寒，太陽表症，里無積熱之衄，非言三時熱令也。三時衄血，即有太陽表症，宜散表，只用羌活沖和湯，不可用麻黃桂枝湯。若太陽之邪，已經侵入陽明，即要與陽明藥互用。若陽明本經熱甚以致衄者，不用太陽之藥，當用升麻乾葛湯，以解陽明氣分之邪，隨用茅花湯合黃芩芍藥湯、犀角地黃湯、升麻清胃湯、以解陽明血分之熱。海藏云：仲景言衄家不可發汗，汗之必額上陷，此為脈微里有熱者言也。
夫衄家脈浮緊，可發汗。若脈已微，表症已解，再發汗，則額上陷。故《傷寒論》云：衄血脈已微者，用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。此言裡熱衄血，宜涼血，不可用辛溫發散也。吳氏云：衄血之症，若脈浮緊，宜發汗；脈不浮緊，不可發汗。東垣治衄血，脈已微，黃芩芍藥湯；脈沉數，犀角地黃湯。
余按仲景用麻黃湯治衄，乃是太陽經寒邪未散，脈浮緊之衄；東垣用黃芩芍藥湯治衄，乃是表散血熱，脈不浮緊而微者。黃芩涼血，芍藥斂血、涼血。斂血則衄自止，再按用犀角地黃湯治衄者，是表邪解，脈沉數，裡熱甚，宜清熱之衄也。夫犀角地黃，涼陽明血熱，又清肝腎之火，沉數之脈，熱在下焦，清肝腎下焦之火，血不上升，而衄不作。
故仲景麻黃湯，但治冬月太陽表邪之衄；東垣黃芩犀角湯，治四時裡熱之衄，兼治內傷之衄。地黃引子、門冬引子，治內傷不治外感者。升麻清胃湯，治外感兼治內傷者。此治之分別也。外感之衄，脈大者易治，沉澀者難醫；內傷之衄，脈緩者易治，脈數者難醫。此脈之分別也。
太陽病，脈浮無汗，發熱身疼，八九日不解，表症仍在，此當發其汗，服藥已微除。其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
太陽病脈浮緊，無汗，發熱身疼痛，八九日不解。表邪不散，當以麻黃湯發其汗。今服麻黃藥，已病微除，其人發煩目瞑，劇則太陽之邪，不從汗解，必發鼻衄而解。其所以然之故，以太陽經熱邪重，今得麻黃辛溫，必上從陽明入目絡鼻之竅而出血矣。麻黃湯主之五字，在當發汗之下，不然，陽氣太重，必衄乃解之後，何可再用麻黃湯也。
太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。
此言太陽發熱，脈緊無汗，應用麻黃湯。因其人邪微正旺，未服麻黃湯自衄而病愈。申明上章衄而病解，不必再用麻黃湯也。
白話文：
衄血
鼻出血，若屬雜症，是內在疾病引起的，需清裡；若屬外感，是外邪入侵引起的，需疏散表邪。所以外感引起的鼻出血，是邪熱在經絡中，雖然有經絡的區別，但寒熱的性質並無不同，都歸屬於表熱。三陰經不會出現鼻出血，只有陽邪侵入少陰經，導致手足冰冷無汗的情況，醫生看到手足冰冷無汗，誤以為是太陽經的表邪未解，便使用麻黃桂枝類辛溫藥強行發汗，結果導致陰血內動，血液從口鼻流出，稱為「下厥上竭」。這是少陰經裡熱，誤用辛溫藥，觸動陰血而上衝造成的。
戴氏說：張仲景論述鼻出血宜發汗，用麻黃湯治療。這是治療冬季傷寒，太陽經表證，內無積熱的鼻出血，並不是說所有季節的鼻出血都適用。其他季節的鼻出血，即使有太陽經表證，也應該疏散表邪，只用羌活沖和湯，不能用麻黃桂枝湯。如果太陽經的邪氣已經侵入陽明經，就需要配合陽明經的藥物一起使用。如果陽明經本身熱盛導致鼻出血，則不用太陽經的藥物，應該用升麻葛根湯，以解陽明經氣分的邪氣，再根據情況配合茅花湯、黃芩芍藥湯、犀角地黃湯、升麻清胃湯，來消除陽明經血分的熱邪。海藏說：張仲景說鼻出血的人不能發汗，發汗會導致額頭凹陷，這是指脈象微弱而裡有熱的情況。
鼻出血的人如果脈象浮緊，可以發汗。如果脈象已經微弱，表證已經解除，再發汗，就會導致額頭凹陷。所以《傷寒論》說：鼻出血脈象已經微弱的，要用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。這是說裡熱引起的鼻出血，應該涼血，不能用辛溫發散。吳氏說：鼻出血，如果脈象浮緊，應該發汗；脈象不浮緊，就不能發汗。李東垣治療鼻出血，脈象已經微弱的，用黃芩芍藥湯；脈象沉而數的，用犀角地黃湯。
我認為，張仲景用麻黃湯治療鼻出血，是指太陽經寒邪未散，脈象浮緊的鼻出血；李東垣用黃芩芍藥湯治療鼻出血，是指表邪已散，血熱內盛，脈象不浮緊而微弱的鼻出血。黃芩清熱涼血，芍藥斂血、涼血。斂血就能使鼻出血停止，再根據情況用犀角地黃湯治療鼻出血，是指表邪已解，脈象沉而數，裡熱很盛，應該清熱的鼻出血。犀角地黃湯可以涼解陽明經的血熱，又能清瀉肝腎的火，脈象沉而數，熱在小腸，清瀉肝腎和小腸的火，血液就不會上衝，鼻出血就不會發生。
所以，張仲景的麻黃湯，只治療冬季太陽經表邪引起的鼻出血；李東垣的黃芩犀角湯，治療四季裡熱引起的鼻出血，也治療內傷引起的鼻出血。地黃、麥冬只治療內傷，不治療外感；升麻清胃湯，治療外感也治療內傷。這就是治療方法的區別。外感引起的鼻出血，脈象大的容易治療，脈象沉澀的難治療；內傷引起的鼻出血，脈象緩的容易治療，脈象數的難治療。這就是脈象的區別。
太陽病，脈象浮大，無汗，發熱身痛，八九天不好，表證還在，這時候應該發汗，服藥後症狀略微減輕。病人煩躁，眼睛睜不開，嚴重者必然鼻出血，鼻出血後就好了。這是因為陽氣太盛的緣故。用麻黃湯治療。
太陽病，脈象浮緊，無汗，發熱身痛，八九天不好。表邪不散，應該用麻黃湯發汗。現在服用麻黃湯，病情已經略微減輕，病人煩躁，眼睛睜不開，嚴重的話，太陽經的邪氣不能從汗液排出，必然會鼻出血而好轉。這樣的原因是，太陽經的熱邪太盛，現在用麻黃的辛溫藥，必然會從陽明經上衝到眼睛和鼻子的經絡，從而出血。麻黃湯治療這五個字，是在應該發汗的情況下使用的，否則，陽氣太盛，必然鼻出血後好轉，怎麼還能再用麻黃湯呢？
太陽病，脈象浮緊，發熱身痛無汗，自發鼻出血就好了。
這說明太陽病發熱，脈象緊，無汗，應該用麻黃湯。因為病人邪氣輕微，正氣旺盛，沒有服用麻黃湯就自發鼻出血而病癒。這說明上一章說的鼻出血而病癒，不必再用麻黃湯。