《傷寒大白》~ 卷二 (30)
卷二 (30)
1. 衄血
雜症門，衄血為里症，宜清裡；外感門，衄血為表症，宜散表。故曰外感衄血，邪熱在經，但有經絡之分，總無寒熱之異，同歸表熱而已。三陰經無衄血，惟陽邪傳入少陰，厥而無汗之症，醫者見其手足冷而無汗，誤認太陽表邪未伸，用麻桂強發其汗，陰血內動血從口鼻而出，名下厥上竭。此少陰裡熱，誤用辛溫，觸動陰血而上衝者也。
戴氏云：仲景論衄血宜發汗，麻黃湯主之。此治冬月傷寒，太陽表症，里無積熱之衄，非言三時熱令也。三時衄血，即有太陽表症，宜散表，只用羌活沖和湯，不可用麻黃桂枝湯。若太陽之邪，已經侵入陽明，即要與陽明藥互用。若陽明本經熱甚以致衄者，不用太陽之藥，當用升麻乾葛湯，以解陽明氣分之邪，隨用茅花湯合黃芩芍藥湯、犀角地黃湯、升麻清胃湯、以解陽明血分之熱。海藏云：仲景言衄家不可發汗，汗之必額上陷，此為脈微里有熱者言也。
夫衄家脈浮緊，可發汗。若脈已微，表症已解，再發汗，則額上陷。故《傷寒論》云：衄血脈已微者，用黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。此言裡熱衄血，宜涼血，不可用辛溫發散也。吳氏云：衄血之症，若脈浮緊，宜發汗；脈不浮緊，不可發汗。東垣治衄血，脈已微，黃芩芍藥湯；脈沉數，犀角地黃湯。
余按仲景用麻黃湯治衄，乃是太陽經寒邪未散，脈浮緊之衄；東垣用黃芩芍藥湯治衄，乃是表散血熱，脈不浮緊而微者。黃芩涼血，芍藥斂血、涼血。斂血則衄自止，再按用犀角地黃湯治衄者，是表邪解，脈沉數，裡熱甚，宜清熱之衄也。夫犀角地黃，涼陽明血熱，又清肝腎之火，沉數之脈，熱在下焦，清肝腎下焦之火，血不上升，而衄不作。
故仲景麻黃湯，但治冬月太陽表邪之衄；東垣黃芩犀角湯，治四時裡熱之衄，兼治內傷之衄。地黃引子、門冬引子，治內傷不治外感者。升麻清胃湯，治外感兼治內傷者。此治之分別也。外感之衄，脈大者易治，沉澀者難醫；內傷之衄，脈緩者易治，脈數者難醫。此脈之分別也。
太陽病，脈浮無汗，發熱身疼，八九日不解，表症仍在，此當發其汗，服藥已微除。其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
太陽病脈浮緊，無汗，發熱身疼痛，八九日不解。表邪不散，當以麻黃湯發其汗。今服麻黃藥，已病微除，其人發煩目瞑，劇則太陽之邪，不從汗解，必發鼻衄而解。其所以然之故，以太陽經熱邪重，今得麻黃辛溫，必上從陽明入目絡鼻之竅而出血矣。麻黃湯主之五字，在當發汗之下，不然，陽氣太重，必衄乃解之後，何可再用麻黃湯也。
太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。
此言太陽發熱，脈緊無汗，應用麻黃湯。因其人邪微正旺，未服麻黃湯自衄而病愈。申明上章衄而病解，不必再用麻黃湯也。
白話文：
衄血
關於衄血（鼻出血）的治療，需依病症的性質而定。在雜病範疇中，衄血屬「裏症」，應以清裏熱為主；在外感病範疇，衄血屬「表症」，則應解表散邪。外感衄血是因邪熱在經絡所致，雖分經絡不同，但無寒熱差異，皆屬表熱。三陰經極少見衄血，僅陽邪傳入少陰時，若出現手足冰冷但無汗的症狀，醫者誤判為太陽表邪未解，用麻黃、桂枝強發其汗，反致陰血妄動，血從口鼻而出，稱為「下厥上竭」。此為少陰裏熱誤用辛溫藥物，觸動陰血上衝所致。
戴氏提到：張仲景主張衄血宜發汗，以麻黃湯主治，但僅適用於冬季傷寒且太陽表症無里熱的情況，並非四季通用。春夏秋三季衄血，即使有太陽表症，也只宜用羌活沖和湯散表，不可用麻黃、桂枝湯。若太陽邪熱已入陽明，則需兼用陽明經藥物。若衄血由陽明本經熱盛引起，不需用太陽經藥，應先以升麻葛根湯解氣分邪熱，再以茅花湯、黃芩芍藥湯、犀角地黃湯、升麻清胃湯清血分熱。王海藏指出：仲景言「衄家不可發汗」，是針對脈微弱且裏有熱者。若衄者脈浮緊，仍可發汗；但脈已微或表症已解再發汗，恐致額上氣血虛陷。
吳氏認為：衄血若脈浮緊，宜發汗；脈不浮緊則不宜。李東垣治衄血，脈微弱用黃芩芍藥湯，脈沈數用犀角地黃湯。仲景用麻黃湯治衄，是針對太陽寒邪未散、脈浮緊者；東垣用黃芩芍藥湯則適用表熱未解而脈微弱者，黃芩涼血、芍藥收斂止血。犀角地黃湯則用於表邪已解、脈沈數、裏熱熾盛者，因該方既能清陽明血熱，又可瀉肝腎之火，使熱不上衝而衄止。
簡言之：
- 仲景麻黃湯僅治冬季太陽表邪衄血。
- 東垣黃芩芍藥湯、犀角地黃湯治四季裏熱衄血，亦適用內傷衄血。
- 地黃飲子、麥門冬飲子專治內傷衄血，不治外感。
- 升麻清胃湯則外感內傷兼治。
外感衄血，脈大易治，脈沈澀難治；內傷衄血，脈緩易治，脈數難治。
附錄仲景條文解析
- 太陽病脈浮緊、無汗發熱身痛，八九日未解，表症仍在，當發汗。服藥後症狀稍減，卻出現煩躁閉目，嚴重者必衄血而解，因陽氣過盛。此際宜用麻黃湯，但若衄後病解則不必再用。
- 太陽病脈浮緊、發熱無汗，若未用藥而自衄，表示邪輕正盛，衄後自愈，無需再用麻黃湯。