《傷寒大白》~ 總論 (3)
總論 (3)
1. 驗二便論
醫者欲知病人臟腑，必要問其從內走出者，故凡病當驗二便。仲景以小便不利，小便赤，定傷寒裡熱；以小便利，小便白，定里無熱。以大便不通，大便硬，定其裡熱；自下利，下利厥冷，定其裡寒。故治病以二便定人寒熱，以二便定人燥濕，以二便定人虛實，再無差誤。然論二便亦宜細詳。
例如大便乾結，知其熱矣；然大便滑泄，黃色為熱，人多忽之矣。小便黃赤，知其熱矣；然小便色白而混濁，亦為熱，人多忽之矣。又如大便乾結，知其熱矣；亦有血枯津竭，用不得苦寒者。又如小便黃赤，知其熱矣；亦有食滯中焦，黃赤混濁，用寒涼反不清，用香燥辛溫而清利者。
白話文：
醫生若要瞭解病人的臟腑狀況，必須詢問其體內的排泄物，所以診斷疾病時應檢查大小便。張仲景根據小便不順暢或顏色偏紅，判定為傷寒內熱；若小便通暢且顏色清白，則判斷體內無熱。若便秘或大便乾硬，可確定體內有熱；若腹瀉或腹瀉伴隨手腳冰冷，則判定體內有寒。因此，透過觀察大小便能判斷患者的寒熱、燥濕與虛實，這樣診斷就不易出錯。但討論大小便時仍需細緻分析。
例如大便乾硬，可知有熱；但若腹瀉且糞便呈黃色，其實也是熱症，卻常被忽略。小便黃紅，可知有熱；但若小便色白卻混濁，同樣是熱症，也易被忽視。又如大便乾結雖顯示有熱，但也有因血虛津液枯竭所致，此時不可用苦寒藥治療。再如小便黃紅雖表明有熱，但若是因飲食停滯中焦，導致小便黃紅混濁，用寒涼藥反而無效，改用辛溫香燥藥物才能清熱利尿。
2. 辨脈論
傷寒，症有表裡陰陽四大關節，脈有浮沉遲數四大分別。夫浮則為表，沉則為里，遲則為寒，數則為熱，此以浮沉分表裡，遲數分寒熱者也。夫傷寒，熱病也，其脈必數；中寒，陰症也，其脈必遲。若見數脈，即症在陰經，亦是陽邪傳入之熱病；若見數脈，即手足厥冷，亦是熱深厥深、陽症似陰之假像。故治傷寒，一見浮數，此是表有邪熱，當照三陽發表治之。
若一見沉數，此是里有熱邪，即表症急者，雖先治表，然亦禁辛溫而用辛涼雙解之法；苟表症一解，即當清裡。此以脈之發現二條而論也。若沉伏之脈，有三條分別。有陽症脈沉伏，非陰症裡寒也，陽邪內伏，不得作汗外出，禁用寒涼，只宜升散表邪，則汗出而脈亦出。又有陽症脈微，此正氣虛微，不得作汗，用發表之藥，以散陽邪，加人參少許，助正氣虛微，則散表之藥，得人參愈能散表，雖陽症陰脈之死症，如此治之，亦有得生者。又有臟氣虛寒，脈見沉遲，此陰症中寒也，急宜溫經救里。
此以沉脈中，別出伏邪、正虛、陰寒三條者也。夫陰症脈沉者，沉而遲漫分明者也。伏邪脈沉者，沉而伏匿，急數模糊者也。正虛脈微者，不拘浮沉，脈來衰微，按久無力者也。故凡遲漫分明者，裡寒也。沉伏不出者，表邪不得發越也。陽症脈微者，邪盛正虛也。今有陽邪之症，而見沉伏之脈，誤認陰症而用溫熱，陽邪內發，死不旋踵。
若見煩躁不寧，誤用寒涼，則表汗抑遏。故切脈之道，先分症是何症，然後以脈消息者也。夫脈沉當下，若表症急者，仍先散表。脈浮當汗，若里有熱者又不得不和解表裡；下症急者，又不得不雙解表裡。
白話文：
【辨脈論】
傷寒病症可分為表證、裡證、陰證、陽證四大關鍵，脈象則有浮、沈、遲、數四種主要區別。浮脈主表證，沈脈主裡證；遲脈代表寒證，數脈則表示熱證。此即以浮沈區分表裡，以遲數辨別寒熱。
傷寒本屬熱病，其脈象多見數脈；中寒則屬陰證，脈象必現遲脈。若見到數脈，即使病位在陰經，亦屬陽邪傳入所致的熱病；即使患者手足冰冷，也僅是「熱深厥深」、陽證似陰的假象。因此，治療傷寒時，若見浮數脈，表示表有邪熱，應按三陽經治法發散表邪。
若見沈數脈，則為裡有熱邪。即使表證較急，需先解表，也禁用辛溫藥物，應以辛涼雙解之法處理；一旦表證解除，便當清裡熱。此為脈象兩大類的治法。
沈伏脈象則有三種不同情況：
- 陽證脈沈伏：非陰寒裡證，而是陽邪內伏、不得發汗外透。此時不可用寒涼藥，只宜升散表邪，待汗出則脈象自現。
- 陽證脈微：因正氣虛弱無法發汗，可在解表藥中加入少許人參輔助正氣，使解表藥力更有效。即使陽證見陰脈（通常屬危症），此法仍有輓救之機。
- 臟腑虛寒：脈沈遲屬陰證中寒，必須急溫經救裡。
簡言之：
- 陰證沈脈：沈而遲緩分明。
- 伏邪沈脈：沈而緊急模糊。
- 正虛脈微：無論浮沈，脈象微弱無力。
關鍵在於：
- 遲緩分明者，主裡寒；
- 沈伏不出者，因表邪鬱閉；
- 陽證脈微者，為邪盛正虛。
若見陽證卻現沈伏脈，誤判為陰證而用溫熱藥，恐致陽邪內攻，迅速致命；若患者煩躁卻誤用寒涼，則會抑制汗出。
總之，診脈須先辨明症狀性質，再依脈象調整治法：
- 沈脈本應攻裡，但若表證急迫，仍需先解表；
- 浮脈雖宜發汗，若裡有鬱熱，則需和解表裡；
- 若裡證危急，更須表裡雙解。
3. 南北方宜發表不同論
仲景以太陽冬月司令之傷寒，酌以麻黃湯治寒邪傷營，無汗發熱之表症，以桂枝湯治風邪傷衛，有汗發熱之表症。然此按北方方宜，分經絡，立規矩，為後世指南者也，施治三時，施之江浙則不合。賴陶氏發明仲景麻黃、桂枝二湯，此治冬月正傷寒之方，非治春夏秋三時之熱病，易以羌活沖和湯，實為至當。
但失注麻桂二湯，乃是北方治法，江浙東南，即冬月亦不宜用；即或內無積熱，偶冒暴寒，未經鬱熱者，暫亦用之，然不可為常法。如此分別，後人判然，不以仲景麻黃、桂枝藉口。然羌活沖和湯，解表清裡和解三陽之方，但可治三時表裡兼見之症；若純是表邪外束，則生地、黃芩，原非發散寒邪之藥。
今余以羌活敗毒散發散三時太陽純表之症，以羌活沖和湯和解太陽表裡俱見之症，次以葛根湯以治陽明純表之症，以乾葛石膏湯為陽明和解之方，再以柴葛解肌湯治少陽陽明表裡居多之症，又以小柴胡湯為少陽和解之方，如此雖變仲景之方，以合江浙方宜，實遵仲景之旨也。
白話文：
南北方宜發表不同論
張仲景針對冬季太陽經所主的傷寒，創立麻黃湯治療寒邪侵襲營分、無汗發熱的表證，以及桂枝湯治療風邪侵襲衛分、有汗發熱的表證。然而，這套方法是根據北方氣候特點，區分經絡、確立規矩，成為後世準則；但若直接應用於春夏秋三季，或在江浙地區，則未必適宜。
陶氏指出，仲景的麻黃湯、桂枝湯專治冬季正傷寒，而非春夏秋三季的熱病，建議改用羌活沖和湯更為恰當。然而需注意，麻黃湯與桂枝湯本為北方治法，江浙及東南地區即使冬季也不宜使用；除非患者體內無積熱，偶感嚴寒而尚未化熱，方可暫用，但絕非常規療法。如此區分，後人才不致誤用仲景方劑。
羌活沖和湯能解表清裡、調和三陽經病症，但僅適用於三季表裡兼有的證候；若純粹是表寒外束，方中的生地、黃芩並非散寒之藥。
因此，我以羌活敗毒散治療三季太陽經純表證，羌活沖和湯治太陽經表裡兼見證；陽明經純表證用葛根湯，表裡和解則用乾葛石膏湯；少陽陽明經偏表裡證用柴葛解肌湯，單純少陽證用小柴胡湯。如此調整雖改變仲景原方，卻是為了適應江浙風土，實質仍遵循仲景的治療宗旨。