《傷寒大白》~ 總論 (2)
總論 (2)
1. 驗二便論
醫者欲知病人臟腑，必要問其從內走出者，故凡病當驗二便。仲景以小便不利，小便赤，定傷寒裡熱；以小便利，小便白，定里無熱。以大便不通，大便硬，定其裡熱；自下利，下利厥冷，定其裡寒。故治病以二便定人寒熱，以二便定人燥濕，以二便定人虛實，再無差誤。然論二便亦宜細詳。
例如大便乾結，知其熱矣；然大便滑泄，黃色為熱，人多忽之矣。小便黃赤，知其熱矣；然小便色白而混濁，亦為熱，人多忽之矣。又如大便乾結，知其熱矣；亦有血枯津竭，用不得苦寒者。又如小便黃赤，知其熱矣；亦有食滯中焦，黃赤混濁，用寒涼反不清，用香燥辛溫而清利者。
白話文：
驗二便論
醫生要了解病人臟腑的狀況，必須詢問病人從體內排出的東西，因此所有疾病都應該觀察大小便。張仲景認為，小便不通暢、顏色發紅，就判斷為傷寒裡熱；小便通暢、顏色潔白，就判斷為裡無熱。大便不通、乾燥堅硬，就判斷為裡熱；大便稀溏、而且伴隨厥冷的症狀，就判斷為裡寒。所以，治療疾病可以根據大小便判斷寒熱虛實、燥濕等情況，這樣就不會出錯了。但是，觀察大小便也要仔細分析。
例如，大便乾燥結實，就知道是裡熱；但是，大便稀軟滑泄，如果顏色發黃也是裡熱，很多人卻忽略了這一點。小便黃赤，就知道是裡熱；但是，小便顏色潔白但混濁，也是裡熱，很多人也忽略了這一點。再比如，大便乾燥結實，就知道是裡熱；但也有可能是血枯津液耗竭的情況，就不能使用苦寒的藥物。同樣，小便黃赤，就知道是裡熱；但也有可能是食物停滯中焦，導致黃赤混濁的情況，此時使用寒涼藥物反而不能清除，應該用芳香辛溫的藥物來清利。
2. 辨脈論
傷寒，症有表裡陰陽四大關節，脈有浮沉遲數四大分別。夫浮則為表，沉則為里，遲則為寒，數則為熱，此以浮沉分表裡，遲數分寒熱者也。夫傷寒，熱病也，其脈必數；中寒，陰症也，其脈必遲。若見數脈，即症在陰經，亦是陽邪傳入之熱病；若見數脈，即手足厥冷，亦是熱深厥深、陽症似陰之假像。故治傷寒，一見浮數，此是表有邪熱，當照三陽發表治之。
若一見沉數，此是里有熱邪，即表症急者，雖先治表，然亦禁辛溫而用辛涼雙解之法；苟表症一解，即當清裡。此以脈之發現二條而論也。若沉伏之脈，有三條分別。有陽症脈沉伏，非陰症裡寒也，陽邪內伏，不得作汗外出，禁用寒涼，只宜升散表邪，則汗出而脈亦出。又有陽症脈微，此正氣虛微，不得作汗，用發表之藥，以散陽邪，加人參少許，助正氣虛微，則散表之藥，得人參愈能散表，雖陽症陰脈之死症，如此治之，亦有得生者。又有臟氣虛寒，脈見沉遲，此陰症中寒也，急宜溫經救里。
此以沉脈中，別出伏邪、正虛、陰寒三條者也。夫陰症脈沉者，沉而遲漫分明者也。伏邪脈沉者，沉而伏匿，急數模糊者也。正虛脈微者，不拘浮沉，脈來衰微，按久無力者也。故凡遲漫分明者，裡寒也。沉伏不出者，表邪不得發越也。陽症脈微者，邪盛正虛也。今有陽邪之症，而見沉伏之脈，誤認陰症而用溫熱，陽邪內發，死不旋踵。
若見煩躁不寧，誤用寒涼，則表汗抑遏。故切脈之道，先分症是何症，然後以脈消息者也。夫脈沉當下，若表症急者，仍先散表。脈浮當汗，若里有熱者又不得不和解表裡；下症急者，又不得不雙解表裡。
白話文：
辨脈論
傷寒的症狀有表、裡、陰、陽四大關節，脈象則有浮、沉、遲、數四大分別。浮脈屬於表證，沉脈屬於裡證；遲脈屬於寒證，數脈屬於熱證。這是用浮沉來區分表裡，用遲數來區分寒熱的方法。傷寒是熱病，脈象必定數；中寒是陰證，脈象必定遲。如果見到數脈，但症狀卻在陰經，這也是陽邪入侵導致的熱病；如果見到數脈，同時手足厥冷，這是熱邪深入、厥逆深入，陽證表現得像陰證的假象。因此治療傷寒，如果見到浮數脈，這是表證有邪熱，應該按照三陽經的原則發表治療。
如果見到沉數脈，這是裡證有熱邪，即使表證急迫，雖然要先治表，但也要避免使用辛溫藥物，而採用辛涼雙解的方法；一旦表證解除，就要立即清裡。這是根據脈象的兩種表現來論述的。至於沉伏的脈象，則有三個不同的情況。一種是陽證的脈象沉伏，並不是陰證裡寒，而是陽邪內伏，不能通過汗液排出體外，禁止使用寒涼藥物，只宜升散表邪，這樣汗液排出，脈象也會好轉。還有一種是陽症脈微弱，這是正氣虛弱，不能發汗，要用發表藥物來散解陽邪，再加少量人參，以增強虛弱的正氣，這樣發表藥物就能更好地發揮作用，即使是陽證陰脈的危急症狀，如此治療，也能有救活的機會。還有一種是臟腑氣血虛寒，脈象表現為沉遲，這是陰證中寒，應該立即溫經救裡。
這是從沉脈中，區分出陽邪內伏、正氣虛弱、陰寒這三種情況。陰證的沉脈，是沉而遲緩、脈象清晰的；陽邪內伏的沉脈，是沉而隱匿，脈象急促而模糊的；正氣虛弱的脈微脈，不論是浮脈還是沉脈，脈象都衰弱無力，按壓很久也沒有力量。因此，凡是遲緩清晰的脈象，都是裡寒；沉伏不顯的脈象，是表邪不能發散；陽證脈微弱，是邪盛正虛。現在如果出現陽邪的症狀，卻見到沉伏的脈象，誤認為是陰證而使用溫熱藥物，陽邪內發，很快就會死亡。
如果見到患者煩躁不安，而誤用寒涼藥物，就會抑制表汗。因此，切脈的方法，首先要區分是什麼症狀，然後再根據脈象的變化來治療。如果脈象沉而應當下利，但表證急迫，仍然要先散表。如果脈象浮而應當發汗，但裡證有熱，又不得不兼顧表裡；如果裡證急迫，又不得不雙解表裡。
3. 南北方宜發表不同論
仲景以太陽冬月司令之傷寒，酌以麻黃湯治寒邪傷營，無汗發熱之表症，以桂枝湯治風邪傷衛，有汗發熱之表症。然此按北方方宜，分經絡，立規矩，為後世指南者也，施治三時，施之江浙則不合。賴陶氏發明仲景麻黃、桂枝二湯，此治冬月正傷寒之方，非治春夏秋三時之熱病，易以羌活沖和湯，實為至當。
但失注麻桂二湯，乃是北方治法，江浙東南，即冬月亦不宜用；即或內無積熱，偶冒暴寒，未經鬱熱者，暫亦用之，然不可為常法。如此分別，後人判然，不以仲景麻黃、桂枝藉口。然羌活沖和湯，解表清裡和解三陽之方，但可治三時表裡兼見之症；若純是表邪外束，則生地、黃芩，原非發散寒邪之藥。
今余以羌活敗毒散發散三時太陽純表之症，以羌活沖和湯和解太陽表裡俱見之症，次以葛根湯以治陽明純表之症，以乾葛石膏湯為陽明和解之方，再以柴葛解肌湯治少陽陽明表裡居多之症，又以小柴胡湯為少陽和解之方，如此雖變仲景之方，以合江浙方宜，實遵仲景之旨也。
白話文：
南北方宜發表不同論
張仲景用麻黃湯治療太陽病，也就是冬季傷寒導致寒邪侵犯營氣，出現無汗發熱的表證；用桂枝湯治療風邪侵犯衛氣，出現有汗發熱的表證。 這是根據北方的氣候特點，制定出的經絡辨證、治療規範，是後世的指南。但是，這種方法應用於江浙地區的三個季節就不合適了。陶弘景指出了張仲景麻黃湯、桂枝湯只適用於冬季正邪的傷寒，不適用於春夏秋三季的熱病，改用羌活沖和湯更為適宜。
然而，麻黃湯和桂枝湯是北方地區的治療方法，江浙等南方地區即使在冬天也不宜使用；即使體內沒有積熱，偶爾受寒，沒有鬱熱的情況下，可以暫時使用，但不能作為常規療法。 這樣區分開來，後人就能夠清楚地理解，不會濫用張仲景的麻黃湯、桂枝湯。羌活沖和湯雖然可以解表清裡，調和三陽經的邪氣，治療三季表裡同時存在的病症；但如果只是單純的表邪外束，生地黃、黃芩這些藥材，本來就不是發散寒邪的藥物。
現在我用羌活敗毒散治療三季太陽經的單純表證；用羌活沖和湯治療太陽經表裡同時存在的病證；用葛根湯治療陽明經的單純表證；用乾葛石膏湯治療陽明經表裡同病；用柴葛解肌湯治療少陽、陽明經表裡兼有的病症；用小柴胡湯治療少陽經表裡同病。 這樣雖然改變了張仲景的方劑，使其符合江浙地區的氣候特點，但實際上仍然遵從了張仲景的治療原則。
4. 南北方宜清裡相同論
仲景清裡方法，以里有結熱，即當清裡。故立五苓散以清太陽裡熱，立白虎湯以清陽明裡熱，立黃芩湯以清少陽裡熱。若熱結大腸、下症悉具者，有承氣湯以下之。又有三黃湯、涼膈散、導赤各半湯、黃連瀉心湯，通治三焦裡熱之症。蓋因裡熱煎熬，津液有立盡之勢，故清之以存津液。
然則清裡之法，不特南方應如此，夏秋應如此，即冬月，即北方亦如此者。陶氏云：發表之藥，三時不得與冬月正傷寒同治，為清裡可與冬月正傷寒同治。陶氏分別時令，今余更分南北方宜。夫北方寒涼之地，又加之冬月傷寒，時令方宜，皆宜辛溫散表，故立桂枝麻黃主治；若南離已午之地，發表之藥不與北方同治，惟清裡之藥南北可同者。
白話文：
南北方宜清裡相同論
張仲景的清裡方法，認為只要體內有熱結在裡頭，就應該清裡。所以他用五苓散來清太陽經的裡熱，用白虎湯來清陽明經的裡熱，用黃芩湯來清少陽經的裡熱。如果熱結在大腸，出現下痢等症狀，則用承氣湯來治療。此外，三黃湯、涼膈散、導赤散、黃連瀉心湯等，都能通治三焦裡的熱症。因為裡熱煎熬，體液快要耗盡了，所以要用清熱的方法來保存體液。
然而，清裡的方法，不只是南方、夏季和秋季要這樣做，即使是冬季、北方也應該如此。陶弘景說：發散的藥物，在春夏秋三季不能與冬季的正傷寒同治，但清裡的方法卻可以與冬季的正傷寒同治。陶弘景區分了季節，我現在進一步區分南北方適用情況。北方寒冷的地方，再加上冬季傷寒，此時應該用辛溫散表的藥物，所以桂枝湯、麻黃湯是主要的治療方法；如果在南方炎熱的地方，發散的藥物與北方不同，只有清裡的藥物在南北都可以通用。
5. 三陰經熱病論
三陽經有陽症，無陰症；三陰經有陰症，有虛症。人多知之。三陰經陽症，則有不知者。仲景深恐後人惑此，故詳註從陽經先發熱，後傳至三陰者，乃是傳經之熱病，名曰傷寒，此即《內經》所謂熱病之條；若初起不發熱，乃是直中陰經之寒病，名曰陰症。後人因見陰症陽症同在篇中，認誤熱病傳入三陰亦是陰症；又誤認初起雖有熱病，今日久手足皆冷，六脈沉細已變陰病。
不知初起發熱已是熱病根源，或失於散表而表邪內陷，或失於清裡而裡熱內伏，傳入陰經而手足反冷，經雖屬陰，症則陽症，此乃是陰經熱病，非變陰症。例如太陰病手足自溫，當發身黃者，少陰病但厥無汗，少陰病心中煩不得臥者，少陰病下利咽痛心煩者，少陰病下利六七日心煩不得眠者，少陰病自利清水心下必痛者，厥陰病下利脈數而渴者，厥陰下利脈數有微熱者，厥陰下利慾飲水者，厥陰嘔而發熱下利譫語者，凡此乃是陰經之熱病，多用承氣湯主治者。夫熱既傳於陰經，則熱深厥亦深，身反無熱，脈反沉細。
不知手足厥冷，原能舉動，不比陰寒厥冷，手足冷而不得動移者。身雖不熱，唇口必乾而焦，不比陰症之口中和而有水者。脈沉細重，按必細而帶數，不比陰寒之脈沉細而遲者。更有大分別者，三陰寒病神志清爽，三陰熱病神識昏迷；三陰寒病即口乾不能飲水，三陰熱病口乾必然消水；三陰寒病二便清利，三陰熱病二便赤澀。一陰一陽，天壞各別者也。
白話文：
三陰經熱病論
三陽經的病症表現為陽性症狀，沒有陰性症狀；三陰經則既有陰性症狀，也有虛弱症狀，這點大多數人都知道。但三陰經出現陽性症狀，則很多人不明白。張仲景擔心後人因此迷惑，所以詳細闡述：從陽經先發熱，然後傳到三陰經的，是經絡傳播的熱病，叫做傷寒，這就是《內經》中所說的熱病；如果一開始沒有發熱，則是直接侵犯陰經的寒病，叫做陰症。後人因為看到陰症和陽症都在同一個篇章中，就誤以為熱病傳入三陰經也是陰症；又誤以為即使一開始有熱病，但時間久了手腳都冰冷，脈象沉細，就變成了陰病。
其實不知道，一開始發熱就是熱病的根本原因，可能是因為疏忽了疏散表邪，導致表邪內陷，或者疏忽了清裡熱，導致裡熱內伏，傳入陰經，所以手腳反而冰冷。雖然經絡屬陰，但症狀卻是陽性症狀，這是陰經的熱病，並不是變成了陰症。例如，太陰病手腳溫暖，將要發黃；少陰病只是厥逆無汗；少陰病心中煩躁不能臥床；少陰病腹瀉咽喉痛心煩；少陰病腹瀉六七天心煩不能入睡；少陰病自利清水心下必痛；厥陰病腹瀉脈象數而口渴；厥陰病腹瀉脈象數且有微熱；厥陰病腹瀉想喝水；厥陰病嘔吐並發熱腹瀉神志不清，凡此都是陰經的熱病，大多數都用承氣湯治療。因為熱邪已經傳到陰經，所以熱邪深在，厥逆也深，身體反而不發熱，脈象反而沉細。
要知道，手腳厥冷，但還能活動，這與陰寒厥冷不同，陰寒厥冷手腳冰冷而且不能活動。雖然身體不發熱，但嘴唇一定是乾燥焦裂，這與陰症口中濕潤有津液不同。脈象沉細有力，按壓必細而數，這與陰寒的脈象沉細而遲不同。還有更大的區別是，三陰寒病神志清醒，三陰熱病神志昏迷；三陰寒病口乾但不能喝水，三陰熱病口乾卻能喝水；三陰寒病大小便清利，三陰熱病大小便赤澀。陰陽二氣，各有不同。