《傷寒大白》~ 總論 (9)
總論 (9)
1. 宜攻下論
宜攻下者，表汗已出，表邪已解，熱結在裡，而有諸般下症者。故仲景立諸承氣湯以下燥糞，抵當湯、桃仁湯以下瘀血。大小陷胸湯以攻結胸。諸瀉湯以攻痞滿。然原分急下，可下、宜下、微和胃氣，俟之，導法緩急輕重。故曰：身無大熱，腹脹滿，大便不通者，宜攻下。潮熱多汗，大便硬，欲大便不得，大便時下臭氣者，宜攻下。
口燥咽乾而渴，大便不通，手足濈濈汗出，舌上微黃者，宜攻下。以上下燥糞者也。小腹硬滿，小便自利者，宜攻下。心下脹滿，漱水在口，不得下咽者，宜攻下。此下淤血者也。誤下後，身無熱，脈不浮，心下硬痛，有下症者，宜攻下。此下結胸者也。按仲景攻下之法，不詳於大便秘結條中，反詳於自汗條內。
良以攻下一法，最怕表邪未散，表汗未出，今自汗則表邪散者多矣。
白話文：
宜攻下的情況，是指表證的汗已經出透，表邪已經解除，裡面的熱邪鬱結，並且出現各種需要攻下的症狀。所以張仲景創造了各種承氣湯來瀉下燥結的糞便，用抵當湯、桃仁湯來攻破瘀積的血液，大小陷胸湯來攻治胸中結塊，諸瀉湯來攻治胸腹痞滿。但是，攻下的方法需要區分輕重緩急，有的可以攻下，有的應該攻下，有的則需要稍微調理胃氣，等待時機，再決定攻下的方法和力度。因此說：身體沒有明顯發熱，腹部脹滿，大便不通暢的，應該攻下；發潮熱、多汗、大便乾燥，想大便卻排不出，大便排出時有臭味的，應該攻下；口乾舌燥，想喝水，大便不通，手腳微微出汗，舌苔略黃的，應該攻下；以上都是瀉下燥結糞便的情況。小腹部硬脹，小便通暢的，應該攻下；心下脹滿，漱口水含在口中，卻咽不下去的，應該攻下；這是攻破瘀血的情況。如果之前誤用了攻下之法，身體沒有發熱，脈象不浮，心下硬痛，並且有需要攻下的症狀，也應該攻下；這是攻治胸中結塊的情況。觀察張仲景的攻下方法，在便秘的條文中描述得並不多，反而在自汗的條文中詳細論述。這是因為攻下之法最怕表邪沒有散去，表汗沒有出透，而自汗的情況多數表示表邪已經散解了。
2. 忌攻下論
忌攻下者，有表邪未解，未可攻下者，有裡氣虛寒，不可攻下者，有津竭血燥，忌攻下者；有陽明不實，不必攻下者，有無一下症，不犯攻下者，有雖熱無結，本非攻下者；有身熱脈大，禁攻下者，有癍痧未透，攻下則內伏者；有邪汗未透，攻下則邪伏者；有手足不溫，攻下則脈伏不出者。故曰：惡寒身痛，太陽症未罷，不可下。
結胸症，脈浮大，不可下。陽明病，面赤色，表症也，不可下。服小承氣湯不失臭氣者，無燥屎也，不可攻下。脈浮數者，表脈也，不可攻下。脈虛細者，正氣虛也，不可攻下。傷寒熱久，津液乾枯，自汗復發其汗，津液重傷，不可攻下。與厥冷、虛家、久病、新產、脈微，並不可攻下也。
是以仲景攻下真訣，惟以表症之解與不解，腹中氣之轉失與不轉失，臍腹之痛與不痛，脈之浮與不浮。實與不實，汗之多與不多，小便之利與不利，裡熱之甚與不甚，津液之干與不幹，屎之硬與不硬、溏與不溏，以消悉大下、微下、和之，俟之，導之之法，示後人臨症斟酌，庶無早下誤下之患。
白話文：
忌攻下的情況有很多：表邪未解不能攻下；裡氣虛寒不能攻下；津液枯竭、血燥不能攻下；陽明病症不實，不必攻下；沒有下痢症狀，不需攻下；雖然發熱但沒有結實的症狀，本來就不需要攻下；身熱脈大，禁止攻下；癍痧未透，攻下則會使邪氣內伏；邪汗未透，攻下則邪氣內伏；手足冰冷，攻下則脈象微弱難以觸摸。因此，惡寒、身痛，太陽病症未好，不可攻下。
結胸症，脈象浮大，不可攻下。陽明病，面部發紅，這是表證，不可攻下。服用小承氣湯後沒有臭味，表示沒有燥結的大便，不可攻下。脈象浮數，是表證，不可攻下。脈象虛弱細小，表示正氣虛弱，不可攻下。傷寒發熱日久，津液枯竭，又自汗出，津液損傷嚴重，不可攻下。以及出現厥冷、虛弱體質、久病、產後、脈象微弱等情況，皆不可攻下。
所以，張仲景關於攻下的精妙訣竅，只在於觀察表證是否已解、腹部氣機是否通暢、臍腹是否疼痛、脈象是否浮大、實證還是虛證、汗出多少、小便是否通暢、裡熱程度、津液是否乾燥、大便是否堅硬或稀溏，以此來判斷是否需要大下、小下，或者使用緩和的方法，等待時機，引導病情，教導後人臨證時仔細斟酌，避免過早或錯誤攻下的危害。
3. 宜消導論
消導一法，《傷寒》未有條目，然細玩之，有云胸中邪氣，胃中有燥糞五六枚，又以川連瀉心湯消痞滿，以梔子豆豉加枳殼治食復，比例而推，則傷寒夾食者，亦可擬以消導之治矣。余嘗治外感兼有食滯者，用發表之藥，汗不出，表不解，後用消導之法而汗出病愈者。又嘗用清裡之藥而裡熱不除，後用消導而熱退者。
又嘗治譫妄，用清熱之味不效，後用消導而熱退譫妄止者。更有癍痧內伏，連用升提而不出，用消導而癍現邪解者。癍痧不化，服化癍涼解之藥，愈見昏沉，用消導而癍化神清者。如是則外感門汗、下、和、解溫、清、之外，余又不得不補消導一法。仲景有下法，治下部大腸之實。
余今補消導法，治上部胃家之實。夫大腸之實，在下部，行之即是消之。胃家之實，在上部，消之即是行之也。總之，發熱不解，胸前飽悶，右關脈滑，宜消導；譫妄，口不乾渴不消水，脈大不數者，此食滯中焦也，宜消導；發狂奔走，強壯有力者，宜消導；口噤不語，如醉如癡，脈滑不數，口不乾渴，此痰飲食滯也，宜消導。
然消導之法，必要詳明所傷何物，如穀食則用神麯、麥芽，肉食則用楂肉、三稜，麵食用萊菔子。氣食相凝，多加枳實。甘寒停食，平胃保和散加白豆蔻等，辛溫以散之。
白話文：
宜消導論
關於消導的方法，《傷寒論》裡沒有專門的條目，但仔細研讀，可以發現書中提到胸中邪氣、胃中有燥硬糞便的情況，以及用川連瀉心湯治療痞滿，用梔子豆豉湯加枳殼治療食積等例子。由此推論，傷寒夾雜食滯的病人，也可以考慮使用消導的方法治療。我曾經治療過外感疾病合併食滯的病人，先用發汗的藥物，但汗出不來，表症也不解，後來改用消導的方法，汗就出來了，病也就好了。還有一些病人，用清裡熱的藥物，裡熱卻去除不了，後來改用消導，熱就退了。
我也曾經治療過神志不清的病人，用清熱的藥物沒效果，後來用消導的方法，熱退了，神志也清醒了。還有一些病人，癍痧隱伏在體內，連續使用升提的藥物都無法使其顯現，改用消導的方法後，癍疹就出來了，邪氣也解除了。有些癍痧不化，服用化癍、清熱解毒的藥物，反而更加昏沉，改用消導的方法，癍疹就化了，人也精神了。所以，除了外感疾病的發汗、下瀉、和解、溫通、清熱等治療方法外，我還不得不補充消導這一方法。張仲景的傷寒論中有下法，治療的是下焦大腸積實。
而我現在補充的消導方法，是治療上焦胃部積實。大腸積實在下焦，治療就是消除積滯；胃部積實在上焦，消除積滯也就是疏通的意思。總而言之，發熱不解，胸前飽悶，右關脈滑利，就應該用消導；神志不清，口不乾渴不欲飲水，脈大但不數，這是食滯中焦，也應該消導；發狂奔走，精力充沛，也應該消導；口噤不語，神志恍惚，脈滑但不數，口不乾渴，這是痰飲食滯，也應該消導。
但是，消導的方法，一定要根據積滯的物質種類來選擇，比如是穀物積滯，就用神麴、麥芽；是肉食積滯，就用山楂肉、三稜；是麵食積滯，就用萊菔子；如果是氣食凝滯，就多加枳實；如果是甘寒停滯的食積，就用平胃保和散加白豆蔻等辛溫的藥物來散之。