《傷寒大白》~ 總論 (9)
總論 (9)
1. 宜攻下論
宜攻下者，表汗已出，表邪已解，熱結在裡，而有諸般下症者。故仲景立諸承氣湯以下燥糞，抵當湯、桃仁湯以下瘀血。大小陷胸湯以攻結胸。諸瀉湯以攻痞滿。然原分急下，可下、宜下、微和胃氣，俟之，導法緩急輕重。故曰：身無大熱，腹脹滿，大便不通者，宜攻下。潮熱多汗，大便硬，欲大便不得，大便時下臭氣者，宜攻下。
口燥咽乾而渴，大便不通，手足濈濈汗出，舌上微黃者，宜攻下。以上下燥糞者也。小腹硬滿，小便自利者，宜攻下。心下脹滿，漱水在口，不得下咽者，宜攻下。此下淤血者也。誤下後，身無熱，脈不浮，心下硬痛，有下症者，宜攻下。此下結胸者也。按仲景攻下之法，不詳於大便秘結條中，反詳於自汗條內。
良以攻下一法，最怕表邪未散，表汗未出，今自汗則表邪散者多矣。
白話文：
【宜攻下論】
適合使用攻下法的情況如下：當已經發汗解表，表邪已除，但熱邪仍積聚在體內，並出現各種適合攻下的症狀時，即可考慮攻下。因此，張仲景創立了多種承氣湯來通下乾燥的糞便，抵當湯、桃仁湯來清除瘀血；大、小陷胸湯用於治療結胸證；各類瀉湯則用於緩解痞滿。然而，具體應用時需區分急下、可下、宜下、微和胃氣、等待觀察或導法等方法，根據病情的輕重緩急而定。
以下列出適用攻下法的具體症狀：
- 燥糞內結：
- 身體無明顯高熱，但腹脹滿，大便不通者。
- 潮熱多汗，大便乾硬，想排便卻排不出，或排便時有惡臭氣味者。
- 口乾咽燥且口渴，大便不通，手足微微汗出，舌苔微黃者。
- 瘀血內阻：
- 小腹硬滿，小便暢通無阻者。
- 心窩脹滿，口腔含水卻難以嚥下者。
- 結胸證：
- 誤用攻下後，身體無發熱，脈不浮，但心窩硬痛且符合攻下條件者。
張仲景的攻下法並未詳細記載於「大便祕結」條文中，反而在「自汗」條目下多有闡述。這是因為攻下法最忌諱表邪未散或未發汗之前使用，而自汗往往表示表邪已解，此時較適合施行攻下治療。
2. 忌攻下論
忌攻下者，有表邪未解，未可攻下者，有裡氣虛寒，不可攻下者，有津竭血燥，忌攻下者；有陽明不實，不必攻下者，有無一下症，不犯攻下者，有雖熱無結，本非攻下者；有身熱脈大，禁攻下者，有癍痧未透，攻下則內伏者；有邪汗未透，攻下則邪伏者；有手足不溫，攻下則脈伏不出者。故曰：惡寒身痛，太陽症未罷，不可下。
結胸症，脈浮大，不可下。陽明病，面赤色，表症也，不可下。服小承氣湯不失臭氣者，無燥屎也，不可攻下。脈浮數者，表脈也，不可攻下。脈虛細者，正氣虛也，不可攻下。傷寒熱久，津液乾枯，自汗復發其汗，津液重傷，不可攻下。與厥冷、虛家、久病、新產、脈微，並不可攻下也。
是以仲景攻下真訣，惟以表症之解與不解，腹中氣之轉失與不轉失，臍腹之痛與不痛，脈之浮與不浮。實與不實，汗之多與不多，小便之利與不利，裡熱之甚與不甚，津液之干與不幹，屎之硬與不硬、溏與不溏，以消悉大下、微下、和之，俟之，導之之法，示後人臨症斟酌，庶無早下誤下之患。
白話文：
不宜使用瀉下法的情況
有以下多種狀況不宜使用瀉下法治療：
- 外感表邪尚未解除時，不可攻下。
- 體內氣血虛弱寒冷時，不可攻下。
- 體內津液枯竭、陰血虧損時，忌用攻下。
- 陽明病（胃腸實熱）未形成明顯實證時，不需攻下。
- 完全沒有需要使用瀉下的症狀時，不應隨意攻下。
- 雖有熱症但無實熱結聚時，本就不適用攻下。
- 發熱且脈搏洪大時，禁止攻下。
- 斑疹或痧疹尚未透發時，攻下會導致邪氣內陷。
- 邪氣尚未隨汗液完全透出時，攻下會使邪氣潛伏。
- 手腳冰冷時，攻下可能導致脈搏沈伏不顯。
因此有言：
- 若仍有怕冷、身體疼痛等太陽病症狀未消退，不可瀉下。
- 患結胸症（胸腹脹痛）而脈象浮大時，不可瀉下。
- 陽明病若面部發紅（表症仍存），不可瀉下。
- 服用小承氣湯後未排出臭穢糞便者，表示無燥屎內結，不宜攻下。
- 脈象浮數（主表症）、脈虛細弱（主氣血虛）、長期傷寒導致津液耗損，或反覆發汗後津液大傷時，均不可攻下。
- 伴隨四肢厥冷、體質虛弱、久病、剛生產後、脈微細無力者，亦不可攻下。
張仲景辨別瀉下時機的關鍵
需綜合判斷：
- 表症是否已解
- 腹中氣機是否順暢（有無腸鳴排氣）
- 腹部是否疼痛
- 脈象是否浮或沈實
- 出汗量與小便通利程度
- 體內熱勢輕重
- 津液是否充足
- 大便硬結或溏軟
據此靈活選用峻瀉、輕瀉、調和或緩解等方式，讓後世醫者能臨症斟酌，避免過早或誤用瀉法之弊。
3. 宜消導論
消導一法，《傷寒》未有條目，然細玩之，有云胸中邪氣，胃中有燥糞五六枚，又以川連瀉心湯消痞滿，以梔子豆豉加枳殼治食復，比例而推，則傷寒夾食者，亦可擬以消導之治矣。余嘗治外感兼有食滯者，用發表之藥，汗不出，表不解，後用消導之法而汗出病愈者。又嘗用清裡之藥而裡熱不除，後用消導而熱退者。
又嘗治譫妄，用清熱之味不效，後用消導而熱退譫妄止者。更有癍痧內伏，連用升提而不出，用消導而癍現邪解者。癍痧不化，服化癍涼解之藥，愈見昏沉，用消導而癍化神清者。如是則外感門汗、下、和、解溫、清、之外，余又不得不補消導一法。仲景有下法，治下部大腸之實。
余今補消導法，治上部胃家之實。夫大腸之實，在下部，行之即是消之。胃家之實，在上部，消之即是行之也。總之，發熱不解，胸前飽悶，右關脈滑，宜消導；譫妄，口不乾渴不消水，脈大不數者，此食滯中焦也，宜消導；發狂奔走，強壯有力者，宜消導；口噤不語，如醉如癡，脈滑不數，口不乾渴，此痰飲食滯也，宜消導。
然消導之法，必要詳明所傷何物，如穀食則用神麯、麥芽，肉食則用楂肉、三稜，麵食用萊菔子。氣食相凝，多加枳實。甘寒停食，平胃保和散加白豆蔻等，辛溫以散之。
白話文：
《宜消導論》
消導這一治法在《傷寒論》中雖無專章論述，但細究其內容可見：書中提及胸中邪氣、胃中有五六枚燥屎時，用川連瀉心湯消除脹滿；以梔子豆豉湯加枳殼治療飲食不當引發的病情反復。由此類比推斷，傷寒兼夾食滯者亦可考慮採用消導之法。
我臨床經驗中曾遇外感兼食滯患者，初用發汗藥難以透汗解表，後施以消導法反令汗出病癒；亦有里熱證用清熱藥無效，改投消導後熱退的案例。更見譫妄患者用清熱藥不效，經消導後熱退神清；斑疹內伏者連用升提藥不透發，改用消導反使斑現邪解；或見斑疹不化，服涼化解毒藥反致昏沈，轉用消導後斑退神清者。
故外感治法除汗、下、和、解、溫、清諸法外，需增補消導一途。張仲景下法專治下部大腸實證，今補消導法治上部胃腑實證——大腸在下，通即消；胃腑在上，消即通。具體應用指徵如下：
發熱不退伴胸脘脹悶、右關脈滑者宜消導；
譫妄不渴、脈大不數屬食阻中焦者宜消導；
狂躁力強者宜消導；
口噤呆鈍、脈滑不渴屬痰食阻滯者宜消導。
實施消導須辨明積滯性質：
谷滯用神曲、麥芽；肉積用山楂、三稜；麵食積用萊菔子；氣滯食阻加枳實；甘膩寒食停滯以平胃保和散佐白豆蔻等辛溫藥化解。