《傷寒大白》~ 卷四 (10)

1. 大便秘結

此條言服承氣湯，不轉臭氣，又不大便，不可再服。詳註潮熱，宜互看。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。

多汗則津液大泄，胃中必干，大便必硬，上熱不得下泄，故譫語。然用小承氣湯，清胃熱，止譫語，不求必下結糞，故譫語止，勿再服。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

此重申誤汗亡津液，大便必難，久則譫語。如脈沉喘滿，乃里熱之喘，誤認表邪，反發其汗，大便必難，裡熱不得下泄，久則譫語。

傷寒若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡發潮熱，不惡寒，獨如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕則不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。

首段總言吐下不解，不大便，日晡發潮熱，不惡寒，如見鬼狀之病。第二段分劇者不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，若脈澀者則死。後段言症之微者，但發熱譫語，可以大承氣湯。大便一利，不可再服。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯。

此章千古誤注。曰陽明病，則無太陽少陽表症。譫語潮熱，乃里熱無疑。陽明胃熱，本能食。今反不能食，乃是腸胃有燥屎，內無容物之地，當用大承氣湯。若能食者，胃雖熱，尚有容物之地，但硬大便未必有燥屎，不可用大承氣湯。前賢見大承氣湯，在末句，皆注曰同用此方，豈理也哉。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡症，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣。

目睛不和，表症也。今六七日傳裡日期，無表裡症，大便難，身微熱，非陽明表邪，乃是陽明裡症實熱，故急下之。按仲景用急下有六條，陽明經三條，皆救津液。一日汗多，津越於外；一曰潮熱，便結津竭於內；一曰目睛不和，津竭於上。少陰經三條，皆救腎水。

一曰真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水乾。夫人以津液養生，停聚則病，泥結則危，干竭則死。邪在太陽，則結聚肌肉，而毛竅不通，故用發表，以散結聚。邪在少陽，則結聚半表半裡，而胸脅滿嘔，故用和解，以開結聚。邪在陽明之裡，則結聚腸胃，而大便不通，故用下法，以通結聚。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，濈然汗出而解矣。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔，少陽半表半裡，和解發汗之症，故宜小柴胡湯。此申明和解，可以通津液發汗也。

白話文：

大便秘結

這段提到服用承氣湯後，若沒有排氣（臭氣），也沒有排便，就不可再繼續服用。詳細解釋可參閱「潮熱」相關條文，宜互相參照。

陽明病患者若出汗過多，津液外洩，胃中乾燥，大便必定乾硬，此時可能出現譫語（胡言亂語），適用「小承氣湯」。若服用一次後譫語停止，就不要再繼續服用。

出汗過多會大量消耗津液，使胃部乾燥、大便變硬，上焦熱氣無法向下排出，因而引發譫語。使用「小承氣湯」主要是清胃熱、止譫語，並非要求一定要排出硬便，所以譫語停止後，不必再服藥。

傷寒病四五天後，若脈象沈且出現氣喘、腹滿，脈沈表示病在體內，此時若錯誤發汗，會使津液流失，導致大便困難，形成表虛裏實的情況，時間久了就會出現譫語。

這段再次強調誤用發汗法會導致津液耗損，使大便困難，長期下來會引發譫語。例如脈沈、喘滿屬於裏熱引起的氣喘，若誤認為是表邪而發汗，必定造成大便困難，裏熱無法排出，久而譫語。

傷寒患者若經過吐、下法治療後仍未痊癒，且五六天至十多天沒有排便，傍晚出現潮熱、不畏寒、神志不清如見鬼狀。嚴重者甚至昏迷、胡亂抓衣摸床、驚恐不安、微喘直視，此時脈象弦緊者尚有生機，脈象澀滯者則凶險。症狀輕微者僅發熱譫語，可用「大承氣湯」治療。若服用一次後排便通暢，即停藥。

第一段總述吐、下法無效後，長期未排便伴隨傍晚潮熱、不畏寒，神志異常的症狀。第二段區分嚴重患者出現昏迷、躁動、微喘直視等危象，脈弦者可能存活，脈澀者恐不治。最後說明輕症僅發熱譫語，可使用「大承氣湯」，排便後即停藥。

陽明病患者若譫語且潮熱，卻反而食慾不振，表示胃腸中有五六顆乾燥糞塊（燥屎），適用「大承氣湯」。若仍能進食，僅大便乾硬，未必有燥屎，不宜用「大承氣湯」。

此條歷代註解常有誤解。陽明病已無太陽、少陽表證，譫語潮熱明顯是裏熱。陽明胃熱本應食慾正常，若反不能食，說明腸胃有燥屎阻塞，無容納食物的空間，當用「大承氣湯」。若仍能進食，雖胃熱但未完全阻塞，大便只是硬結，未必需用此方。前人因「大承氣湯」出現在末句，誤解為兩者皆適用，實不合理。

傷寒六七天後，患者視物模糊、眼神呆滯，無明顯表裏症狀，僅大便困難、輕微發熱，此為實熱證，需緊急用「大承氣湯」瀉下。

眼神異常本為表證，但六七天已是裏證階段，無明顯表裏證，大便困難且微熱，說明非表邪而是裏實熱，故需急下。張仲景急下法共有六條：陽明經三條為輓救津液（汗多津外洩、潮熱津內竭、目睛不和津上竭）；少陰經三條為救腎水（水自枯、木燥耗水、土燥耗水）。

人體依賴津液維持生命，停滯則病、凝結則危、枯竭則死。太陽病邪結肌肉，毛竅閉塞，用發汗法散結；少陽病邪結半表半裏，胸脅脹滿嘔吐，用和解法開結；陽明裏證邪結腸胃，大便不通，用瀉下法通結。

陽明病患者若脅下硬滿、不大便且嘔吐、舌苔白，可服「小柴胡湯」，使上焦暢通、津液下行、胃氣調和，自然出汗而解。

此條說明陽明病伴隨脅下硬滿、嘔吐、白苔，屬少陽半表半裏證，宜和解發汗，故用「小柴胡湯」，藉此通津液並促汗出痊癒。