《傷寒大白》~ 卷四 (9)

1. 大便秘結

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及豬膽汁，皆可為導也。

此承上文重亡津液，即大便硬，有下症者，止宜用外導。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡矣。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯。微和胃氣，勿令大泄下。

陽明脈洪大，今反遲，非浮緊之表脈。大凡汗出不惡寒者，無身重，今雖身重，短氣而喘，因有潮熱，則可攻裡矣。然必手足漐漐汗出，則大便已硬，宜用大承氣。若汗多而見發熱惡寒，其熱不潮，未可下也。若腹大滿不通，只可小承氣湯，微和胃氣。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎故使大便也。

大下後，六七日不大便，煩而不解腹滿者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

以上諸條，關防未可下外導等法。此二條又恐應下失下，故曰腹滿痛，煩躁發作有時，不大便，即是有燥屎，急宜下者。

陽明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻。若不轉矢氣，此但初硬而後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其後發熱，必大便硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。

上二條申明大下的訣，以下又關防若未見燥糞，尚宜探討。例如陽明病，見潮熱里證，又見大便微硬，可與大承氣湯。若不硬者，切勿與之。若不大便六七日，恐有燥屎，當以小承氣湯。若湯入腹，有臭氣下矢，此有燥屎可攻。若不矢臭氣，但初頭硬，後必溏，攻之必脹滿不能食。

欲飲水者，與水則胃寒而噦。其後雖發熱煩躁，即大便硬，然結糞必少，止可以小承氣湯和之。若不轉矢氣，慎不可攻。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症、煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少微和之，令小安，至六日與承氣湯。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

上半節，以脈弱無太陽少陽表症，而有煩躁心下硬應下之症，故即能食，亦宜以小承氣湯微和之。下半節，以小便少別糞未必硬，即不能食，未可攻，須待小便多屎定硬方可攻。

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與小承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更復一升。若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

白話文：

大便秘結

陽明病，若出現自發性出汗，或發汗後小便通利，這是體內津液嚴重耗損的表現，即使大便乾硬也不可用瀉下法，應等到病人自然有便意時，使用蜜煎導法或其他方法（如土瓜根或豬膽汁）來通便。

上述情況是因津液過度流失所致，即使有大便乾硬及需瀉下的症狀，也應以外導法為主。

陽明病，脈搏遲緩，即便出汗也不怕冷，但身體沈重、呼吸短促、腹部脹滿且氣喘，若同時有潮熱，則表示外邪已解，此時可採用攻下療法。若手腳持續出汗，表示大便已乾硬，宜用大承氣湯。若出汗多、輕微發熱且怕冷，表示外邪未解，熱潮未起，不可用承氣湯。若腹部極度脹滿不通，可改用小承氣湯，以輕微調和胃氣，避免過度瀉下。

陽明病脈象本應洪大，若反而變遲，不是表症的浮緊脈。一般出汗不怕冷者不會有身體沈重，但若同時有潮熱，便可攻裡。然而，只有當手腳出汗淋灕時，才能確認大便乾硬，適用大承氣湯。若雖出汗多但仍發熱怕冷並且無潮熱，則不可瀉下。若腹部脹滿嚴重，可用小承氣湯輕微調理胃氣。

病人若五六日不解大便，並伴有繞臍疼痛、煩躁及發作性症狀，是因腸道有燥屎阻滯。

大瀉之後，六七日不大便，煩躁不減、腹脹滿，表示仍有燥屎。此因體內殘留宿食所致，宜用大承氣湯。

以上條文說明如何判斷不可貿然瀉下，而應考慮外用導法。以下則提醒若該瀉而未瀉，可能導致腹滿痛、煩躁發作及持續便秘，此為燥屎阻滯的徵兆，需及時攻下。

陽明病有潮熱且大便稍硬，可用大承氣湯；若大便不硬則不可用。若六七日不大便，懷疑有燥屎，可用少量小承氣湯測試，服藥後若排氣有臭味，則表示有燥屎，可攻下；若不排氣，則可能是大便前硬後溏，此時攻下會導致腹脹、食慾不振。若想喝水，喝水後會噁心嘔吐，後續發熱則可能大便乾硬但量少，宜用小承氣湯調和。若不排氣，絕不可攻下。

以上強調大瀉的原則，並提醒若未見燥屎，應謹慎判斷。例如陽明病有潮熱且大便微硬，方可使用大承氣湯；若大便不硬則不適用。若便秘六七日，可先試用小承氣湯，服藥後若有排氣臭味方可攻下，否則為大便初硬後溏，誤攻會導致腹脹或食慾受損。

病後兩三日，脈弱且無太陽病或柴胡湯證，但有煩躁、心下痞硬者，即便能進食，也宜少量使用小承氣湯緩和症狀。若便秘六七日且小便量少，即使無法進食，也可能僅為初硬後溏，不宜攻下，須待小便量多、大便確定乾硬時，才可攻下，宜用大承氣湯。

第一段說明脈弱無表症但有心下硬等裡症，即便能食亦應輕微調和。第二段則指出小便量少時糞便未必完全乾硬，須待小便通利、大便確實變硬才可攻下。

陽明病出現譫語、潮熱，脈滑且急促者，用小承氣湯。服藥一升後若腸道排氣，可再用一升；若不排氣則不可再用。若次日仍不大便，脈變微澀，表示裡虛難治，不可再用承氣湯。