《傷寒大白》~ 卷四 (8)

1. 大便秘結

大便秘結，雜症門有實秘、虛秘、風秘、冷秘、熱秘、氣秘、血枯之分；外感門，症分表未解、半表半裡、表已解、表邪傳裡，治分應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、俟之蜜導等法。如表汗未出，表症尚在，病在胸前，脈浮身熱，脈細不數，脈伏不出，面赤煩躁，胸前食滯，久病多汗，血竭津竭者，不可下。

身無大熱，手足多汗，便硬腹脹，身無表邪，欲便而不得便，時轉臭氣下，口燥咽乾，渴而消水，大便久結，常脹滿，舌苔黃焦，腹中作痛，應急下，皆用大承氣湯。然仲景下法，既詳此條之中，復詳於自汗門內，良以下法最怕表邪未散，表汗未徹，必自汗多汗表邪方解，互注參玩，庶不差誤。若大便不通，臍腹脹痛，表症在而里症尤急，不得不下者，止用大柴胡湯，雙解表裡。

如熱輕結少，津液乾涸，便閉不通，腹脹未滿，不轉臭氣者，宜微下，止用小承氣湯。若大便不通，腹不脹滿，未欲大便，即大便閉結，俟之有熱無結，不轉矢氣者，宜俟之。津液不足，大便乾結，血枯熱微者，宜生津養血，外用蜜導。上部胸胃無熱，不耐承氣苦寒，下部大腸熱結，下用膽汁外導。

是以大便閉結，惟以表邪之解與未解，裡熱之結與不結，汗之多與不多，身表之熱與不熱，下症之急與不急，屎之硬與不硬，津液之干與不幹，臍腹之痛與不痛，脈之數與不數，以別可下、不可下、微下、急下、俟之導之之法也。

傷寒脈陽微而汗少，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過，陽絕於里，亡津液，大便因硬。

此條言汗出太多，則陽液竭絕於里，名亡津液，大便因硬，非言陽火虛寒也。

太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

此申明上章汗下亡津液，胃中乾燥，內實，大便難，此名陽明裡症也。

太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

此申明上章吐下後，雖有陽明可下之症，但津液耗盡，止與小承氣湯和之。

病人不惡寒而渴，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，以法救之。

此申明不大便，無所脹苦，非下症也。詳註口渴。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數，少津液，當還入胃，故不久必大便也。

此重申多汗亡津液，大便硬不可下，宜俟之。仲景常以小便利不利，以定屎之硬不硬。今又以小便減少，以定水液還入大腸，而必大便之自行。

白話文：

大便秘結

大便秘結在雜症中可分為實秘、虛秘、風秘、冷秘、熱秘、氣秘、血枯等類型；在外感病症中，則根據表證是否解除、半表半裡、表邪傳裡等情況，治療方法分為應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下，或使用蜜導法等。

若表汗未出、表證仍在，病症位於胸前，脈象浮而身熱，脈細但不快，脈伏不出，面色潮紅煩躁，胸前食物停滯，久病多汗，或血虛津液枯竭者，不可使用瀉下法。

若身體無明顯發熱，手足多汗，大便乾硬腹脹，無表邪症狀，想排便卻排不出，時而排出臭氣，口乾舌燥，口渴且飲水量大，大便長期乾結，腹部常脹滿，舌苔黃而焦，腹中疼痛，此時應急下，通常使用大承氣湯。然而張仲景的瀉下法不僅詳述於此，也在自汗相關條文中提及，因瀉下法最忌表邪未散、表汗未透，必須等到自汗多汗、表邪解除後才能使用，需相互參照以避免誤治。

若大便不通，臍腹脹痛，表證仍在但裡證更急迫，不得不瀉下時，僅使用大柴胡湯，以同時解除表裡之邪。

若熱證較輕、結滯較少，津液乾涸，大便閉塞不通，腹脹未滿，無臭氣排出，宜微下，僅用小承氣湯。若大便不通，腹部不脹滿，無便意，即使大便閉結，但無熱結或臭氣排出，宜等待觀察。若津液不足，大便乾結，血虛熱輕，宜生津養血，外用蜜導法。若胸胃無熱，不耐受承氣湯的苦寒，但大腸熱結，可用膽汁外導法。

因此，判斷大便秘結是否適合瀉下，需根據表邪是否解除、裡熱是否結滯、汗量多寡、體表是否發熱、下證是否急迫、大便是否乾硬、津液是否不足、臍腹是否疼痛、脈象是否快數等因素，以區分可下、不可下、微下、急下、等待或外導等治療方法。

傷寒脈象陽微而汗少，表示病情趨於平和；若汗出過多，則為過度發汗。陽脈實而因發汗過多者，亦屬過度。過度發汗會導致陽氣內絕、津液耗損，進而大便乾硬。此條說明汗出過多會使津液耗竭，導致大便乾硬，並非指陽虛寒證。

太陽病若經發汗、瀉下或利小便治療，導致津液耗損，胃中乾燥，進而轉屬陽明病。若不解大便，內有實熱，大便困難，即為陽明裡證。

太陽病若經吐、下或發汗治療後，出現輕微煩躁、小便頻數、大便乾硬，可給予小承氣湯調和而愈。此條補充說明吐下後雖有陽明可下之證，但因津液耗盡，僅用小承氣湯調和即可。

若病人不畏寒而口渴，表示已轉屬陽明病。小便頻數者，大便必乾硬，即使十日未排便，亦無明顯不適。若口渴欲飲水，可少量給予，並依情況調治。此條說明若無腹脹不適，則非下證，需詳細辨別口渴原因。

陽明病本有自汗，若醫生再發汗，病情雖緩解，但仍微煩不適，此因大便乾硬所致。津液耗損、胃中乾燥會導致大便硬結。此時應詢問小便次數，若原本每日小便三四次，現減少至兩次，可知大便不久將自行排出。因小便減少，津液回流至胃，不久後必有大便。此條重申多汗耗津液導致大便硬結時不可瀉下，宜等待觀察。仲景常以小便是否通利判斷大便是否乾硬，此處又以小便減少推測津液回流，預示大便將自行排出。