《傷寒大白》~ 卷四 (8)
卷四 (8)
1. 大便秘結
大便秘結，雜症門有實秘、虛秘、風秘、冷秘、熱秘、氣秘、血枯之分；外感門，症分表未解、半表半裡、表已解、表邪傳裡，治分應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、俟之蜜導等法。如表汗未出，表症尚在，病在胸前，脈浮身熱，脈細不數，脈伏不出，面赤煩躁，胸前食滯，久病多汗，血竭津竭者，不可下。
身無大熱，手足多汗，便硬腹脹，身無表邪，欲便而不得便，時轉臭氣下，口燥咽乾，渴而消水，大便久結，常脹滿，舌苔黃焦，腹中作痛，應急下，皆用大承氣湯。然仲景下法，既詳此條之中，復詳於自汗門內，良以下法最怕表邪未散，表汗未徹，必自汗多汗表邪方解，互注參玩，庶不差誤。若大便不通，臍腹脹痛，表症在而里症尤急，不得不下者，止用大柴胡湯，雙解表裡。
如熱輕結少，津液乾涸，便閉不通，腹脹未滿，不轉臭氣者，宜微下，止用小承氣湯。若大便不通，腹不脹滿，未欲大便，即大便閉結，俟之有熱無結，不轉矢氣者，宜俟之。津液不足，大便乾結，血枯熱微者，宜生津養血，外用蜜導。上部胸胃無熱，不耐承氣苦寒，下部大腸熱結，下用膽汁外導。
是以大便閉結，惟以表邪之解與未解，裡熱之結與不結，汗之多與不多，身表之熱與不熱，下症之急與不急，屎之硬與不硬，津液之干與不幹，臍腹之痛與不痛，脈之數與不數，以別可下、不可下、微下、急下、俟之導之之法也。
傷寒脈陽微而汗少，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過，陽絕於里，亡津液，大便因硬。
此條言汗出太多，則陽液竭絕於里，名亡津液，大便因硬，非言陽火虛寒也。
太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。
此申明上章汗下亡津液，胃中乾燥，內實，大便難，此名陽明裡症也。
太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
此申明上章吐下後，雖有陽明可下之症，但津液耗盡，止與小承氣湯和之。
病人不惡寒而渴，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，以法救之。
此申明不大便，無所脹苦，非下症也。詳註口渴。
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數，少津液，當還入胃，故不久必大便也。
此重申多汗亡津液，大便硬不可下，宜俟之。仲景常以小便利不利，以定屎之硬不硬。今又以小便減少，以定水液還入大腸，而必大便之自行。
白話文：
大便秘結的成因和治療方法很多，古人將其分為實秘、虛秘、風秘、冷秘、熱秘、氣秘、血枯等多種類型。若因外感導致便秘，則需根據病情的發展階段（表未解、半表半裡、表已解、表邪傳裡）選擇不同的治療方法，例如應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、或以蜂蜜導瀉等。
如果患者尚未出汗，表症仍然存在，伴有胸悶、發熱、脈搏細弱或隱沒、面紅煩躁、胸腹脹滿、久病多汗、體液耗竭等症狀，則不宜使用瀉下藥。
如果患者沒有明顯發熱，手腳多汗，大便乾燥腹脹，沒有外感症狀，想解便卻解不出，伴有臭氣排出、口乾舌燥、口渴、便秘已久、腹脹、舌苔黃焦、腹痛等症狀，則應立即使用大承氣湯瀉下。張仲景的瀉下療法在本書中已有詳細闡述，也詳見自汗門一節。需要注意的是，瀉下療法最怕表邪未解，必須在表邪已解，出汗後才能使用。這些內容需相互參照，以免誤用。若便秘不通，臍腹脹痛，表裡症狀都較為嚴重，必須瀉下時，則可使用大柴胡湯，同時治療表裡兩方面。
如果便秘程度較輕，體液不足，大便不通，腹脹不嚴重，沒有臭氣，宜輕微瀉下，可以使用小承氣湯。如果便秘，腹部不脹，沒有便意，但大便已久不通，且無發熱、無臭氣排出，則應等待，不必急於瀉下。如果體液不足，大便乾燥，有輕微的熱象，則應滋陰養血，並輔以蜂蜜導瀉。如果上焦（胸胃）沒有熱症，不能耐受承氣湯的寒涼之性，而下焦（大腸）有熱結，則可用膽汁外導。
總而言之，治療大便秘結，需根據表邪是否已解、裡熱是否已結、汗出多少、有無發熱、便秘的輕重程度、大便的硬度、體液是否充足、腹部是否疼痛、脈搏是否數等因素，來判斷是否需要瀉下，以及選擇急下、微下、緩下或蜂蜜導瀉等方法。
傷寒患者脈象微弱而汗出很少，屬於自愈的狀態；汗出過多則屬於過度。陽脈實證，如果出汗過多，也是過度。過度則陽氣衰竭於內，體液耗竭，因此大便乾燥。
這段文字說明汗出過多，陽液耗竭於內，稱為亡津液，導致大便乾燥，並不是指陽氣虛衰或寒邪入侵。
太陽病，如果發汗、瀉下或利尿，都會導致體液耗竭，胃中乾燥，而轉為陽明病。如果不更衣，體內鬱積，大便困難，這就是陽明病。
這段文字闡明上一段所述的汗出、瀉下導致體液耗竭，胃中乾燥，體內鬱積，大便困難，這是陽明病的裡證。
太陽病，如果嘔吐、瀉下或發汗，伴有輕微煩躁，小便次數增多，大便乾燥，則可用小承氣湯治療。
這段文字闡明上一段所述，即使有陽明病可瀉下的症狀，但如果體液已經耗竭，則只用小承氣湯。
患者不惡寒而口渴，這是轉為陽明病的表現。小便次數增多，大便必然乾燥，即使不更衣十天，也沒有其他不適。口渴想喝水，應少量多次給予，並根據病情進行治療。
這段文字說明大便不通，但沒有腹部脹痛，不是需要瀉下的症狀，重點說明口渴的問題。
陽明病，本來是汗出過多，醫生又再次大量發汗，疾病雖然好轉，但仍然輕微煩躁，這是因為大便乾燥。這是因為體液耗竭，胃中乾燥，導致大便乾燥。應當詢問其小便排泄的次數，如果原來每天排泄三四次，今天只排泄一次，就說明大便不久就會排出。現在小便次數增多，體液減少，會重新回到胃中，因此不久就會排便。
這段文字再次強調汗出過多導致體液耗竭，大便乾燥不宜瀉下，應當等待。張仲景經常根據小便的排泄情況來判斷大便的硬度。現在又根據小便減少，來判斷體液回到大腸，而大便就會自行排出。