《傷寒法祖》~ 卷下 (22)

1. 制方大法第七

大腸小腸，俱屬於胃。胃家實，則二腸俱實矣。若三分之，則調胃承氣，胃家之下藥；小承氣，小腸之下藥；大承氣，大腸之下藥。戊為燥土，庚為燥金，故加芒硝以潤之也。

桂枝加大黃，太陽轉屬陽明之下藥；桂枝加芍藥，太陽轉屬太陰之下藥。凡下劑兼表藥者，以未離於表也。柴胡加芒硝湯，少陽轉屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪；柴胡加芒硝，下少陽有形之邪；桂枝加芍藥，下太陰無形之邪；三物白散，下太陰有形之邪；四逆散，下少陰厥陰無形之邪。

承氣，下諸經有形之邪也。下劑之輕者，只用氣分藥；下劑之重者，兼用血分藥。酸苦湧泄，下劑之輕者，故芍藥、枳實為輕劑；鹹苦湧泄，下劑之重者，故大黃、芒硝為重劑。

仲景用攻下二字，不專指大便。凡與桂枝湯，欲攻其表，此指發汗言；表解者乃可攻之，指利水言；有熱屬臟者攻之，指清火言。寒濕在裡不可下，指利水言；以有熱故也，當以法下之，指清火言也。

仲景下劑，只重在湯。故曰：醫以丸藥下之，非其治也。觀陷胸抵當二丸，仍用水煮是丸，復為湯化，而連滓服，則勢力更猛於湯散矣。當知仲景方以銖兩分數者，非外感方；丸藥如梧桐子大，每服數十丸者，不是治外感法。仲景制方療病，隨立方禁於後，使人受其功，不蹈其弊也。

如用發表藥，一服汗者，停後服。若脈浮緊，發熱汗出者，不可與桂枝。若脈微弱，汗出惡風者，不可服大青龍。脈浮發熱無汗，表不解者，不可與白虎。諸亡血虛者，不可用瓜蒂。病人舊微溏者，不可與梔子豉湯。陽明病汗多者，不可與豬苓湯。外未解，其熱不潮者，未可與承氣。

嘔家不可與建中。觀種種方禁，當知仲景立方，慎重之心也。

仲景加減中有深意。如腹中痛者，少陽加芍藥，少陰加附子，太陰加人參；如心下悸者，少陰加桂枝，少陽加茯苓；若渴者，太陽加栝蔞根、人參，太陰加白朮。仲景於加減中，分陰陽表裡如此。故細審仲景方，知隨症立方之妙；理會仲景加減法，知其用藥取藥之精。小青龍設或然五症，

加減法內，即備五方；小柴胡設或然七症，即加減七方。要知仲景有主治之方，如桂枝、麻黃等方是也；有方外之方，如桂枝湯加附子、加大黃是也；有方內之方，如青龍、真武輩之有加減是也。仲景書，法外有法，方外有方，何得以三百九十七法、一百一十三方拘之也耶？昔岐伯創七方以制病，

仲景更窮其病之變幻，而盡其精微。如發表攻裡乃逐邪大法，而發表攻裡之方，各有大小，如小青龍、柴胡、陷胸、承氣是也。夫發表既有麻黃、桂枝方矣，然有裡邪夾表而見者，治表不及里，非法也。而里邪又有夾寒夾熱之不同，故制小青龍，以治表熱裡寒；制大青龍，以治表寒裡熱。

白話文：

制方大法第七

大腸與小腸都歸屬於胃的系統。如果胃中有實熱，那麼大腸與小腸也會同時出現實熱。若要進一步區分治療，可以分為三種情況：

• 調胃承氣湯：針對胃實熱的瀉下藥。
• 小承氣湯：針對小腸實熱的瀉下藥。
• 大承氣湯：針對大腸實熱的瀉下藥。

由於「戊」屬燥土（胃）、「庚」屬燥金（大腸），因此加入芒硝以潤燥通便。

• 桂枝加大黃湯：用於太陽病轉屬陽明的瀉下藥。
• 桂枝加芍藥湯：用於太陽病轉屬太陰的瀉下藥。

凡是瀉下劑中兼有解表藥的，是因為病邪尚未完全脫離表證。

• 柴胡加芒硝湯：用於少陽病轉屬陽明的瀉下藥。

• 大柴胡湯：瀉下少陽病無形邪氣（氣分熱結）。

• 柴胡加芒硝湯：瀉下少陽病有形邪氣（燥屎實熱）。

• 桂枝加芍藥湯：瀉下太陰病無形邪氣（氣滯）。

• 三物白散：瀉下太陰病有形邪氣（寒實積聚）。

• 四逆散：瀉下少陰、厥陰病的無形邪氣（氣鬱）。

承氣湯類，則適用於各經的有形邪實（燥屎積滯）。

• 輕度瀉下劑：僅用氣分藥（如芍藥、枳實）。
• 重度瀉下劑：兼用血分藥（如大黃、芒硝）。

「酸苦湧洩」屬輕瀉（如芍藥、枳實）；「鹹苦湧洩」屬重瀉（如大黃、芒硝）。

張仲景所說的「攻下」不僅指通便，還包括：

• 服用桂枝湯「欲攻其表」，指發汗解表。
• 「表解者乃可攻之」，指利水祛濕。
• 「有熱屬臟者攻之」，指清瀉臟腑火熱。
• 「寒濕在裡不可下」，指需利水而非攻下。
• 「以有熱故也，當以法下之」，指清熱瀉火。

張仲景重視湯劑瀉下效果，認為丸藥瀉下非正治，如陷胸丸、抵當丸仍需煮為湯服，以增強藥力。
其方劑分量精確，多用於外感病；而丸藥劑型（如梧桐子大）多用於慢性病，非外感治療常法。

張仲景立方謹慎，設有諸多禁忌：

• 發汗藥若一服即汗，則停後服。
• 脈浮緊、發熱汗出者，禁用桂枝湯。
• 脈微弱、汗出惡風者，禁用大青龍湯。
• 脈浮發熱無汗、表未解者，禁用白虎湯。
• 失血虛弱者，禁用瓜蒂散。
• 平素大便稀溏者，禁用梔子豉湯。
• 陽明病汗多者，禁用豬苓湯。
• 表未解、熱未潮者，禁用承氣湯。
• 嘔吐頻繁者，禁用建中湯。

加減用藥的深意：

• 腹痛：少陽病加芍藥，少陰病加附子，太陰病加人參。
• 心悸：少陰病加桂枝，少陽病加茯苓。
• 口渴：太陽病加天花粉、人參，太陰病加白朮。

張仲景以加減法區分陰陽表裡，體現其辨證精準、用藥靈活。例如：

• 小青龍湯針對可能出現的五種兼症，設有五種加減方。
• 小柴胡湯針對七種兼症，設有七種加減方。

其方劑可分三類：

1. 主治方：如桂枝湯、麻黃湯等基本方。
2. 方外方：如桂枝湯加附子、加大黃等變方。
3. 方內方：如小青龍、真武湯等具加減變化的方劑。

張仲景之法不拘於「397法、113方」，而是隨症應變。前人岐伯創「七方」治病，而張仲景更進一步窮究病機變化，深化治療層次。

例如：

• 發表與攻裡是驅邪大法，其方劑依病情輕重分大小（如小青龍、柴胡湯、陷胸湯、承氣湯）。
• 雖有麻黃湯、桂枝湯解表，但若夾雜裡邪，則需表裡兼治（如小青龍湯治表熱裡寒，大青龍湯治表寒裡熱）。

此即張仲景制方之微妙處。