《傷寒括要》~ 卷上 (15)
卷上 (15)
1. 腹痛
（邪傳於裡與正氣搏則為腹痛太陽經無腹痛症少陽經有胸脅痛而無腹痛陽明經腹滿而痛此為裡實三陰下利清穀而腹痛者此為裡寒太陰腹痛當分虛實腸鳴泄瀉而痛者也便秘按之轉痛者實也）
傷寒陰脈澀陰脈弦。當腹中急痛。（先與小建中湯不，瘥者與小柴胡湯）胸中有熱。胃中有邪。腹痛嘔吐。（黃連湯）往來寒熱。胸脅滿。煩嘔腹痛（小柴胡湯）陽明病不大便五六日繞臍痛。煩躁。此有燥屎。（大承氣湯）大下後。六七日不大便。煩而腹痛。有宿食也。（大承氣湯）發汗不解。
腹滿痛。急下之。（大承氣湯）少陰病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。肢重自利。此有水氣。（真武湯）少陰病。下利清穀。裡寒外熱。厥逆脈微。反不惡寒。面赤腹痛。（通脈四逆湯）少陰病。四逆。或咳或悸。或小便不利。腹痛泄利。（四逆散）少陰病。腹痛。
便膿血。（桃花湯）厥陰四五日腹痛。若轉氣下趨少腹者欲下利也。（四逆湯）。
按腹痛。有虛。有實。有寒。有熱。有食。有血當詳辨之。可按可揉而軟者。虛也。不可揉按而硬者。實也。身無大熱。口中不渴。喜飲熱湯者。寒也。身熱口渴。喜飲涼水者。熱也。噫氣惡食。氣口脈實者。食也。痛有定處。而不動移。或脅。或小腹硬滿。小便利。大便黑者。
血也。大抵脈大而有力者。可涼可下。脈沉而無力者。宜補宜溫。更以症參之。百不失一矣。
白話文：
腹痛
邪氣入侵內臟與正氣相搏，就會引起腹痛。太陽經沒有腹痛的症狀，少陽經則有胸脅疼痛但無腹痛，陽明經則腹脹且疼痛，這是裡實（內臟實證）。三陰經下痢排出清稀的谷物，伴隨腹痛，這是裡寒（內臟寒證）。太陰經的腹痛，需區分虛實。腸鳴、泄瀉伴隨腹痛的，是虛證；便秘，按壓腹部則疼痛加劇的，是實證。
傷寒，陰脈澀滯或陰脈弦緊，會出現腹部劇烈疼痛。（先用小建中湯，若無效再用小柴胡湯）胸中煩熱，胃中有邪氣，腹痛嘔吐。（用黃連湯）寒熱往來，胸脅脹滿，煩悶嘔吐腹痛。（用小柴胡湯）陽明經病症，五六天未大便，繞臍疼痛，煩躁不安，這是燥屎（乾燥糞便）。（用大承氣湯）大便後六七天未解便，煩躁腹痛，有宿食。（用大承氣湯）發汗後症狀未解，腹脹疼痛，需急下通便。（用大承氣湯）少陰經病症，二三日未愈，到四五天時腹痛，小便不利，肢體沉重，自行腹瀉，這是水氣停滯。（用真武湯）少陰經病症，下痢排出清稀的谷物，裡寒外熱，四肢厥冷，脈象微弱，反而不惡寒，面紅腹痛。（用通脈四逆湯）少陰經病症，四肢厥冷，或咳嗽或心悸，或小便不利，腹痛泄瀉。（用四逆散）少陰經病症，腹痛，排出膿血。（用桃花湯）厥陰經病症，四五天腹痛，如果疼痛轉移到下腹部，則將要腹瀉。（用四逆湯）
診斷腹痛，需區分虛實寒熱，以及是否與飲食或血瘀有關。按壓腹部，能按壓且柔軟的是虛證；不能按壓且堅硬的是實證；沒有明顯發熱，不口渴，喜歡喝熱水的是寒證；發熱口渴，喜歡喝冷水的是熱證；呃逆，飲食不佳，氣逆，脈象有力的是食積；疼痛部位固定不動，或脅肋或小腹部硬脹，小便通暢，大便黑色的是血瘀。總而言之，脈象有力者，可以考慮服用寒涼或瀉下藥物；脈象沉弱者，則宜補益溫熱。再根據具體症狀綜合判斷，百發百中。
2. 譫語
（譫語者妄有所見呢喃而語不倫於理也多言稍有次第者獨語如見鬼者睡中呢喃者皆熱之輕也音聲高厲言之不休者熱之重也狂言叫喊罵詈不辨親疏神明昏亂熱之最甚也皆因胃中熱盛上乘於心心為熱冒故也脈短則死脈和則愈又身微熱脈浮大者生逆冷脈沉者死或氣逆喘滿或氣下奪而自利皆為逆也）
陽明病。譫語。潮熱。脈滑而疾。與小承氣湯。轉失氣者更服。不轉失氣者。勿服。陽明病。譫語潮熱。反不能食。必有燥屎。（大承氣湯）陽明病。汗多胃燥。便硬則譫語。（小承氣湯）脈浮自汗。微惡寒。攣急。誤與桂枝攻表。胃不和而譫語。（調胃承氣湯）三陽合病。
腹滿。身重。口中不仁面垢遺尿。自汗。譫語。（白虎湯），傷寒四五日。脈沉。喘滿。沉為在裡。反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。（大承氣湯）脈弦頭痛。發熱。屬少陽。不可汗。汗則譫語。汗多亡陽。譫語。不可下。（柴胡桂枝湯和營衛以通津液自愈）下後胸滿煩驚。
小便不利。譫語。一身盡痛。（柴胡加龍骨牡蠣湯）熱入血室。在男子。陽明病。下血譫語。（小柴胡湯加黃連栝蔞）婦人中風。發熱惡寒。經水適來。晝則明瞭。暮則譫語。（小柴胡湯加生地黃丹皮當歸）十三日過經不解。譫語者熱也。當以湯下之。小便利者。大便當硬。
而反下利。脈調和者。知以丸藥下之。非其治也。若自利者。脈當微厥。今反和者。內實也。（調胃承氣湯）下利譫語。脈滑數。有燥屎也。此湯飲傍流。所利皆稀水。可下之。（承氣湯）氣虛獨言。脈無力者。（補中益氣湯）虛則鄭聲。蓋鄭重頻煩。語言諄復也。謂止將一事。
頻煩諄復。不能如譫語之數數更端也。成注為鄭衛之聲誤矣。四逆脈微。鄭聲。（四君子湯甚者參附湯送黑錫丹）
按實則譫語。虛則鄭聲。二者本不難辨。但陽盛裡實。與陰盛隔陽。皆致錯語。須以他症別之。如身熱。煩渴。大便閉。小便赤。乃陽盛裡實也。小便清白。大便洞泄。發躁。乃陰盛隔陽也。
白話文：
譫語是指胡言亂語，內容荒誕不經，缺乏邏輯。輕症患者說話雖然語無倫次，但尚能看出些許頭緒，或獨自喃喃自語，像看見鬼一樣，或睡夢中胡言亂語，這些都是輕度發熱的表現。重症患者則會高聲叫喊、大聲說話、辱罵他人，不分親疏，神志恍惚，這是非常嚴重的高熱表現。所有這些症狀都是由於胃中熱盛，上衝於心，心火亢盛所致。脈搏短促則預示死亡，脈搏和緩則可以痊癒。如果身體微熱，脈搏浮大，則預示病情好轉；如果脈搏沉弱，則預示死亡。氣逆、胸悶、腹脹或腹瀉都是病情逆轉的表現。
陽明病伴有譫語和潮熱，脈搏滑數，可以用小承氣湯治療。如果服藥後病情沒有好轉，可以再次服用。如果病情沒有好轉，則不宜服用。陽明病伴有譫語、潮熱，且食慾不振，必然有燥屎積滯，應服用大承氣湯。陽明病伴有汗多、胃燥、便秘，則會出現譫語，可用小承氣湯治療。脈搏浮大，自汗，略微惡寒，肢體拘急，如果誤用桂枝湯治療，則會導致胃失和調而出現譫語，需用調胃承氣湯治療。三陽合病，伴有腹脹、身重、口唇麻木、面容憔悴、尿失禁、自汗、譫語，可用白虎湯治療。傷寒病程四五天，脈搏沉弱，喘息氣促，腹脹，脈沉代表病邪在裡，應發汗以解表，但汗出過多，津液耗損，大便不通，則為表虛里實，久病則會出現譫語，此時可用大承氣湯治療。脈搏弦細，頭痛，發熱，屬於少陽病，不可發汗，發汗則會導致譫語，汗多則耗損陽氣，譫語不可攻下，應服用柴胡桂枝湯調和營衛，以利津液，使病情自愈。瀉下後出現胸悶、煩躁、驚恐不安，小便不利，譫語，全身疼痛，可用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。熱邪侵入血室，男性陽明病，下血伴有譫語，可用小柴胡湯加黃連、栝蔞治療。婦女中風，發熱惡寒，月經恰好來潮，白天神志清楚，晚上則出現譫語，可用小柴胡湯加生地黃、丹皮、當歸治療。經期超過十三天仍未結束，伴有譫語，是熱邪所致，可用湯劑攻下。如果小便通暢，大便應當堅硬，但反而出現下痢，而脈象調和，則說明服用瀉下藥不當，應改用丸藥治療。如果自利，脈象應該微弱，但脈象卻調和，說明病情內實，應用調胃承氣湯治療。下痢伴有譫語，脈搏滑數，有燥屎，這是藥物服用不當所致，瀉下之物皆為稀水樣，可以再次服用瀉下藥。氣虛而獨自說話，脈搏無力，則可用補中益氣湯治療。
虛證患者會出現「鄭聲」，即說話反覆、冗長、囉嗦，僅僅講述一件事，卻反覆多次，與譫語的內容頻繁變換不同。以往將其註釋為鄭、衛之聲是錯誤的。四逆脈微弱，出現「鄭聲」，則可用四君子湯，病情嚴重者用參附湯，並服用黑錫丹。
總而言之，實證表現為譫語，虛證表現為鄭聲，兩者區分並不困難。但陽盛裡實和陰盛格陽都可導致語言錯亂，需根據其他症狀區分。例如，身熱、口渴、便秘、小便赤色，是陽盛裡實；小便清白、大便溏瀉、煩躁不安，是陰盛格陽。
3. 小便不利
（因汗而小便不利者，津液亡於外也；因下而小便不利者，津液耗於內也；痞症或發黃及熱病而小便不利者，皆熱鬱所致也。）
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，小便不利，少腹滿，或喘。（小青龍湯去麻黃加茯苓）太陽病，大汗後，胃乾，煩躁不眠，欲飲，小便不利。（脈浮者五苓散，不浮者豬苓湯）太陽病，飲水多，心下悸，小便少。（茯苓甘草湯）太陽發汗，遂漏不止，則惡風，小便難，四肢難屈伸。（桂枝加附子湯）身黃，小腹硬，脈沉結。（茵陳湯）表未解，反下之，不結胸，但頭汗出，小便不利，必發黃。（茵陳湯或梔子柏皮湯）小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不能臥，有燥屎也。（大承氣湯）少陽往來寒熱，胸脅滿，不欲食，心煩喜嘔，或心下悸，小便不利。（小柴胡湯）八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，身重。（柴胡加龍骨牡蠣湯）少陰小便不利，大便自利，腹痛，四肢沉重，有水氣也。（真武湯）厥陰小便不利，關節疼痛，汗出惡風，身腫者，屬風濕。（甘草附子湯）厥陰少陰寒閉，或灸氣海，或行蔥熨法。
按仲景大法，在太陽症，脈浮用五苓散，不浮用豬苓湯。二方皆以豬苓、茯苓、澤瀉為主，但五苓散，加白朮與桂辛甘為陽也；豬苓湯，加阿膠、滑石、甘寒為陰也。陽明熱黃，與梔子柏皮湯；脅痛身黃，與小柴胡湯；少陰有水，則行真武；厥陰寒秘，則行四逆；其汗多亡陽者，以桂枝加附子湯。
後世以渴者與八正散，不渴者與知柏地黃，補仲景之未備也。大都汗多者，津液外泄，小便因難，不可利之，恐重亡其津液，待汗止小便自行也。又有熱甚而小便仍利者，勿妄利之，恐引熱入於膀胱，往往變為蓄血也。
白話文：
小便不利
汗液過多導致小便不利，是因為津液喪失於體外；因腹瀉導致小便不利，是因為津液耗損於體內；腹部痞塊、黃疸或熱病導致小便不利，都是由於熱邪鬱結所致。
傷寒表證未解，心下有水氣，乾嘔，發熱咳嗽，小便不利，小腹部脹滿，或有喘息。（小青龍湯去麻黃加茯苓）太陽病，大汗之後，胃乾口渴，煩躁不安，睡不好，想喝水，小便不利。（脈浮者用五苓散，脈不浮者用豬苓湯）太陽病，喝水很多，心悸，小便減少。（茯苓甘草湯）太陽病發汗後，汗液持續不止，怕風，小便困難，四肢屈伸不利。（桂枝加附子湯）全身黃疸，小腹部硬，脈象沉而結實。（茵陳湯）表證未解，卻服用瀉下藥，沒有胸部痞滿，只是頭部出汗，小便不利，必定會出現黃疸。（茵陳湯或梔子柏皮湯）小便不利，大便時通時不通，微熱，喘息，不能平臥，大便乾燥。（大承氣湯）少陽病往來寒熱，胸脅部脹滿，不想吃東西，心煩意欲嘔吐，或心悸，小便不利。（小柴胡湯）發病八九天後服用瀉下藥，胸部脹滿，煩躁驚恐，小便不利，神志不清，身體沉重。（柴胡加龍骨牡蠣湯）少陰病小便不利，大便通暢，腹痛，四肢沉重，有水腫。（真武湯）厥陰病小便不利，關節疼痛，出汗怕風，身體浮腫，屬於風濕病。（甘草附子湯）厥陰或少陰病寒邪閉阻，可以灸氣海穴，或用蔥白熨法。
根據張仲景的治療方法，太陽病，脈象浮者用五苓散，脈象不浮者用豬苓湯。這兩個方劑都以豬苓、茯苓、澤瀉為主藥，但五苓散加入白朮和桂枝，辛甘溫燥，屬陽；豬苓湯加入阿膠和滑石，甘寒滋潤，屬陰。陽明經熱邪導致黃疸，用梔子柏皮湯；脅痛伴有黃疸，用小柴胡湯；少陰經有水腫，用真武湯；厥陰經寒邪閉阻，用四逆湯；汗多耗損陽氣者，用桂枝加附子湯。
後世醫家補充，如果患者口渴，用八正散；如果不渴，用知柏地黃丸，以彌補仲景方劑的不足。總而言之，汗出過多導致津液外泄，小便困難，不宜使用利尿藥物，以免加重津液的損失，應待汗止後小便自然恢復。如果熱邪很重，但小便仍然通暢，也不要妄用利尿藥，以免將熱邪引入膀胱，往往會轉化為血瘀。