《傷寒括要》~ 卷上 (14)
卷上 (14)
1. 振戰慄
（振者身微動，正氣虛寒也。戰者身大動，邪正相爭也。慄者心動，邪氣勝也。振為輕而戰為重，戰在外而慄在內也。）
吐下後，心下滿，氣上衝，頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振搖。（茯苓桂枝白朮甘草湯）太陽病，汗後仍熱，心悸頭眩，肉瞤身振。（真武湯）
按經云：下後復發汗，及亡血家誤汗，必為寒振，內外俱虛也。又曰：表氣微虛，裡氣不守，邪中於陰則慄。乃知振搖之症，大抵屬虛。素問曰：寒邪傷人，使人毫毛畢直，鼓頷戰慄，此素有邪，當發其汗。仲景云：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，當戰汗而解。又三部脈，浮沉遲數同等，
必戰汗而解。若脈浮數，按之不芤，其人不虛，汗自出而解，不發戰也。外不戰但內慄者，陰中於邪也。凡傷寒欲解，則戰而汗出，此邪不勝正也。若正不勝邪，雖戰無汗，為不可治矣。
白話文：
振戰慄
身體輕微顫抖稱為「振」，是正氣虛弱、陽氣不足的表現；身體大幅度顫抖稱為「戰」，是邪氣與正氣相爭的表現；而心中發抖稱為「慄」，則表示邪氣佔據上風。 「振」比「戰」輕微，「戰」是外在的表現，「慄」則是在內部的反應。
瀉下後，胸口脹滿，氣往上衝，頭暈目眩，脈象沉而緊，出汗反而會加重病情，身體不停顫抖。（適合服用茯苓桂枝白朮甘草湯）太陽病，發汗後仍然發熱，心悸頭暈，肌肉抽搐，身體顫抖。（適合服用真武湯）
經典醫書記載：瀉下後再次出汗，或因失血或錯誤的發汗導致的出汗，都會引起寒顫，說明身體內外都虛弱。 另有記載：體表陽氣不足，內臟陽氣不能固守，邪氣入侵陰位就會發抖。由此可知，身體顫抖的症狀大多是因為虛弱引起的。 《素問》記載：寒邪侵犯人體，會讓人毛髮豎立，下巴顫抖，這是因為體內本來就存在邪氣，需要發汗來排出。 張仲景說：脈象浮而緊，按下去反而空虛，這是本體虛弱的表現，需要通過發汗來治療。 如果三部脈（指寸、關、尺三部脈象）浮沉遲數都一樣，也需要發汗治療。 如果脈象浮數，按下去不空虛，說明病人並不虛弱，汗水自然排出就能痊癒，不會發抖。 只有內部發抖而沒有外在顫抖的，是邪氣侵犯了陰位。 傷寒將要痊癒時，會發抖並出汗，這是正氣戰勝邪氣的表現。 如果正氣不能戰勝邪氣，即使發抖也不出汗，那就難以治療了。
2. 筋惕肉瞤
（汗多亡陽津液枯而，筋肉失養故筋惕惕而跳肉瞤瞤而動也）
脈微弱。汗出惡風。誤服大青龍湯。則厥逆。筋惕肉瞤。（真武湯）太陽病已汗仍發熱。頭眩。身瞤振。（真武湯或人參養榮湯）吐下後復發汗。虛煩。脈微。心痞。脅痛。氣衝眩冒。動惕。久而成痿。（桂枝苓朮甘草湯）
大抵此症。因於汗者。十有七八。不因於汗。素稟血虛。邪熱搏血。亦見此症。又有未嘗發汗。七八日筋惕而肉不瞤。潮熱。大便閉。小便澀。臍旁硬痛。此燥屎也。大柴胡下之。一虛一實。治法相懸。臨症者。可以不詳察乎。
白話文：
汗多損傷陽氣，津液枯竭，導致肌肉失養，因此筋脈跳動，肌肉抽搐。
脈象微弱，出汗怕風，誤服大青龍湯，則會出現厥逆，筋脈跳動，肌肉抽搐。（可用真武湯治療）太陽病即使已經出汗，仍舊發熱、頭暈、身體震顫。（可用真武湯或人參養榮湯治療）吐瀉後再次出汗，心煩意亂，脈象微弱，心下痞滿，脅肋疼痛，氣衝腦部，身體震顫，久之則肌肉萎縮。（可用桂枝苓朮甘草湯治療）
總而言之，這種症狀大多數是由於出汗引起的，佔七八成。如果不是因為出汗，而是先天血虛，邪熱侵犯血液，也會出現這種症狀。還有一種情況是從未發汗，七八天後筋脈跳動，但肌肉不抽搐，伴隨潮熱、便秘、小便澀滯、臍旁硬痛，這是由於大便燥結引起，可用大柴胡湯瀉下治療。虛證實證的治療方法截然不同，臨床醫生必須仔細辨別。
3. 瘛瘲
（瘛者筋脈急而縮縱者筋脈緩而申一申一縮手足牽引搐搦風主動搖故也）
汗下後。日久瘛瘲。（此虛極生風小續命湯加減）不因汗下瘛瘲。（羌防芩連天麻四物之類）汗出露風。汗不流通。手足搐搦。（牛蒡根散）風溫。被火劫。發微黃色。瘛瘲（葳蕤湯）
肝為風木之臟而主筋風火搏捖。多患瘛瘲。當平肝降火。佐以和血。有痰者。二陳竹瀝為主。屬虛者。補中益氣為先。如應用小續命者。有汗去麻黃。無汗去黃芩。此常法也。若戴眼上視。汗出如珠。凝而不流太陽絕也。又有四肢𮒸𮒸。動而不已。似瘛瘲而無力抽搐者。肝絕也。汗下過度。日久變出者。多不可治。
白話文：
瘛瘲是指肌肉抽搐，手腳抽動，這是因為筋脈時而收縮時而舒張，導致手腳被牽引、抽搐，而風邪又加重了這種症狀。
出汗後，經過很久出現瘛瘲的，是因為身體虛弱到極點而導致風邪入侵，可以用小續命湯加減治療。如果不是因為出汗而引起的瘛瘲，則可以用羌活、防風、黃芩、黃連、天麻、四物湯等藥物治療。如果出汗後受風，汗液不能正常排出，手腳抽搐的，可以用牛蒡根散治療。因風溫或火災而導致發燒，皮膚略帶黃色，並且伴有瘛瘲的，則可以用葳蕤湯治療。
肝臟屬木，主導筋脈，風火邪氣侵犯肝臟，容易導致瘛瘲。治療應該以平肝降火為主，輔以養血。如果有痰，則應以二陳湯、竹瀝為主藥；如果屬於虛證，則應先補益中氣。例如使用小續命湯時，如果患者出汗就去除麻黃，不出汗就去除黃芩，這是常用的方法。如果患者眼睛向上看，汗珠像珠子一樣凝而不流，這是太陽經脈衰竭的表現；如果四肢顫抖不停，看似瘛瘲但沒有強烈的抽搐，這是肝經衰竭的表現。如果因為過度出汗，日久轉變成瘛瘲，大多數情況下難以治療。
4. 胃實不大便
（有大便不通、有大便難、有大便硬，皆陽明胃實之候。）
六七日不大便，頭痛有熱，與承氣湯。小便清者，知不在裡，仍在表也。（桂枝湯）陽明病，無汗而喘。（麻黃湯）陽明病，脅下硬滿而嘔，舌上白胎。（小柴胡湯）陽明病，過十日脈浮。（小柴胡湯）陽明病，自汗若發汗，小便自利者，津液內竭，雖硬不可攻（蜜煎導之）。陽明病，潮熱不大便，少與小承氣，不轉失氣者，無燥屎不可攻；轉失氣者，有燥屎可攻。（大承氣湯）陽明病，不吐不下，心煩。（調胃承氣湯）陽明小便不利，大便乍難乍易，時有微熱喘冒不臥，有燥屎也。（大承氣湯）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡症，大便難，身微熱。（大承氣湯急下之）脈浮則胃氣強，脈澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約。（麻仁丸）陽明症喜忘，大便色黑，必有蓄血。（抵當湯）無表裡證，下後脈數，不解，善飢，六七日不大便者，有瘀血。
按仲景或曰：陽明潮熱不大便，與小承氣，不轉失氣者，初硬後必溏，不可攻之，此胃中初熱，未作實者也。或曰：太陽病下之，腹滿，初硬後必溏，此虛熱在上，無燥屎者也。或曰：陽明病，中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，欲作痼瘕，初硬後必溏，以水穀不分也。或曰：小便少者，服承氣湯，若不大便六七日，小便少者，初硬後必溏，須小便利，屎必硬，乃可攻之。乃知仲景測大便法，皆以小便驗之。然小便利，屎必硬，固為可攻，亦有小便利，大便硬，而不可攻者，何也？陽明自汗，或發汗，小便自利，此津液內竭，雖硬不可攻，待其自欲大便，與蜜煎導之。夫胃雖實，有表者汗之，半表半裡者和之，不因胃實便下也，此仲景心法，精考詳求，自無妄下之誤矣。
白話文：
便秘，且伴隨排便困難、大便乾燥等症狀，都屬於陽明胃實的表現。
若六七天未排便，伴隨頭痛發熱，則可服用承氣湯。如果小便清澈，表示病不在內臟，仍在體表，應服用桂枝湯。陽明病症，若無汗且喘息，則服用麻黃湯。陽明病症，若脅肋下硬脹且嘔吐，舌苔發白，則服用小柴胡湯。陽明病症，超過十天，脈象浮大，則服用小柴胡湯。陽明病症，自汗或發汗後，小便通暢，表示津液耗竭，即使大便乾燥也不可攻下，應以蜜煎等方法導瀉。陽明病症，出現潮熱且便秘，可以少量服用小承氣湯，若服用後沒有轉危為安，則表示沒有乾燥的糞便，不可攻下；若服用後轉危為安，則表示有乾燥糞便，可服用大承氣湯攻下。陽明病症，不吐不瀉，心煩，則服用調胃承氣湯。陽明病症，小便不利，大便時而困難時而通暢，伴隨輕微發熱、喘息、無法平臥，且有乾燥的糞便，則服用大承氣湯。傷寒病症持續六七天，眼睛模糊不清，視力不清，無明顯表裡症狀，大便困難，身體微熱，則需緊急服用大承氣湯攻下。脈象浮大則胃氣強盛，脈象澀滯則小便頻數，浮澀脈象同時出現，則大便困難，這是脾臟機能受損的表現，可服用麻仁丸。陽明病症，伴隨健忘，大便顏色發黑，則必有瘀血，服用抵當湯。若無明顯表裡症狀，瀉下後脈象頻數，症狀未解，且伴隨飢餓感，六七天未排便，則表示有瘀血。
張仲景也曾論述：陽明病症，出現潮熱且便秘，服用小承氣湯，若服用後沒有轉危為安，則初期大便乾燥，後期必會轉為稀溏，此時不可攻下，這是胃中初起發熱，尚未形成實證的表現。也有人說：太陽病症瀉下後，腹部脹滿，初期大便乾燥，後期必會轉為稀溏，這是虛熱在上，沒有乾燥糞便的表現。也有人說：陽明病症，因受寒而不能進食，小便不利，手腳出汗，將要形成痼疾，初期大便乾燥，後期必會轉為稀溏，這是因為水谷不分造成的。也有人說：小便量少的人，服用承氣湯，若六七天未排便，小便量少，初期大便乾燥，後期必會轉為稀溏，必須等到小便通暢，大便乾燥後，才可以攻下。由此可見，仲景辨別便秘的方法，都是通過小便來驗證。雖然小便通暢，大便乾燥，就可以攻下，但也有些情況下，小便通暢，大便乾燥，卻不可攻下，這是為什麼呢？因為陽明病症自汗或發汗後，小便通暢，這是津液耗竭的表現，即使大便乾燥也不可攻下，應待其自身想排便時，再用蜜煎等方法導瀉。即使胃實，若有表證，則需先發汗；若兼有表裡證，則需調和表裡；不可單純因為胃實就攻下大便。這是仲景的精妙之處，細緻考究，避免了盲目攻下的錯誤。
5. 自利
（自利者不因攻下而自利俗名漏底是也六經皆有自利表裡寒熱治各不同）太陽表不解。心下有水氣。乾嘔。發熱而咳。或渴。或利。或小便不利。少腹滿或喘。（小青龍湯）太陽與陽明合疾。必自下利。（葛根湯）太陽病外症未除。而數下之。遂挾熱而利。心下痞硬。表裡不解。
（桂枝人參湯）太陽與少陽合病。自利。（黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯）太陽少陽並病。而反下之。成結胸。下利不止。水漿不下。其人心煩。（生薑瀉心湯或小陷胸湯）太陽病。反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出。（葛根黃芩黃連湯）太陽病二三日。不能臥。
心下必結。脈微弱者。本有寒也反下之。若利止。必結胸未止者。四日復下之。此協熱利也。（黃芩湯）硬滿嘔煩。下之痞益甚。胃虛氣逆也。（甘草瀉心湯）汗解後。心下痞。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利。（生薑瀉心湯）太陽下利。頭痛。心下痞。脅下痛。乾嘔。
短氣。汗出。不惡寒此表解里未和也。（十棗湯）十三日過經譫語者。熱也。當下之。若小便利者。大便當硬。而反下利。醫以丸藥下之。非其治也。自利者。脈當微。今反和者。內實也。（調胃承氣湯）下後利不止。身痛者。急當救里。（四逆湯）身痛。便調。急當救表。
（桂枝湯）下利心痞。復下之。利不止。治以理中。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。（赤石脂禹餘糧湯）過經十餘日。欲吐。胸中痛。大便反溏。微滿微煩。（調胃承氣傷以上皆太陽）陽明病。潮熱。大便溏。胸脅滿。（小柴胡湯）無表裡症。發熱七八日。脈雖浮數可下。
下後脈數不解。而利不止。必便膿。（黃芩湯柏皮湯）陽明少陽合病。必下利。其脈，不滑而數。有宿食也。（大承氣湯）臟結如結胸狀如故。時時下利。寸脈浮關脈小細沉緊。舌上胎滑者難治。（以上皆陽明）十三日不解。胸脅滿而嘔。日晡潮熱。微利。此本柴胡症。下之不利。
今反利者。誤以丸藥下之也。潮熱者。實也。（先以柴胡解外復以柴胡加芒硝，此條當屬少陽）自利。不渴。屬太陰。臟有寒也。（四逆輩）太陰病。脈弱自利。設當行芍藥大黃者。宜減之。以胃弱易動故也。脈浮而緩。手足溫者。當發身黃。若小便利者。不發黃。至七八日。
雖暴下利。必自止。以脾家穢腐當去故也。（平胃散加穿山甲以上皆太陰）少陰病。欲吐不吐。但欲寐。五六日自利而渴者。少陰虛。故引水自救。若小便色白者。下焦虛寒。（四逆湯）少陰病。下利咽痛。胸滿心煩。（豬膚湯）少陰病。四逆。泄利下重。（四逆散）少陰病。
下利六七日。咳而嘔渴。心煩不眠。（豬苓湯）少陰病。下利清水。純青。心下痛。口乾燥（大承氣湯急下之）少陰腹痛。小便不利。下利膿血。（桃花湯）少陰病。腹痛小便不利。肢重而痛。自下利者。此為水氣或咳或嘔。或小便利者。（真武湯）少陰病。下利清穀。裡寒外熱。
厥逆脈微。反不惡寒。面赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止脈，不出。（通脈四逆湯）少陰病。下利脈微。與白通湯。利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁。服湯後。脈暴出者死。微續者生。少陰病。脈緊至七八日自利。脈微手足反溫。脈緊反去者。為欲解也必自愈。
少陰病。脈沉微欲臥。汗出而煩。欲吐自利。煩躁不寐者死。少陰病。利止。眩冒者死。少陰病。惡寒。身蜷而利。手足逆冷者死。（以上皆少陰）下利慾飲水者。熱也。（白頭翁湯）厥陰病。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀。（四逆湯）大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。
下利。厥逆惡寒。（四逆湯）下利清穀不可攻表。汗出必脹滿。（四逆湯）下利。脈沉遲。面少赤。身微熱。下利清穀者。必鬱冒汗出而解。下虛必微厥。（四逆湯）發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。發熱下利。厥不止者死。汗不止者亦死。下利脈反實者死。（以上皆厥陰）
按下利有寒熱之分。最宜詳辨。凡寒瀉者。口不燥渴。臍下多寒。小便清利。脈來沉遲細軟無力。完穀不化。糞色淡白。或淡黃色。或如騖溏。或身雖熱。手足逆冷。皆為寒也。凡熱瀉者。口必燥渴。臍下多熱。小便黃赤。或澀而不利。脈來數大。或浮。或滑。或弦。糞色焦黃。
或熱而臭。或糞出聲響。得涼藥與冷飲則減。得熱藥與熱飲則增。皆為熱也。熱瀉亦有邪熱不殺穀者。與寒瀉之完穀不化相似。當以他症。及脈色辨之。身不熱。手足溫者。屬太陰經。身體四逆。屬少陰厥陰二經。身熱者。皆屬陽明經。然陰利有反發熱者。不可因其熱遂以為陽也。
未可下而早下之內虛熱入名為挾熱下痢。
凡胃虛脈弱。熱渴自利者。必用四君子湯。如發熱者。四君子加柴胡黃連。若腹滿。小便不利。五苓散。合理中湯。嘔則加藿香半夏陳皮生薑。濕則加蒼朮。脹則加厚朴。腹痛加芍藥木香。如脈浮者。表邪未解。小青龍去麻黃。加芫花。此散表兼治水也。凡下利不可發汗。當先治利。利止則正氣復。而邪自解。蓋因利內虛。若誤汗之。則內外皆虛。變證危殆。