《重訂通俗傷寒論》~ 第六章·傷寒脈舌 (1)

1. 第六章·傷寒脈舌

脈舌已詳前論總訣之中。茲又一再叮嚀。重語以申明之者。誠以切脈辨舌。為臨證斷病。醫生行道之必要。證有疑似憑諸脈。脈有疑似憑諸舌。前論只詳六經脈舌。而切脹則診法若何。部分若何。常脈怪脈若何。辨舌則形質若何。苔色若何。真苔假苔若何。未曾一一申論。故特分切脈舉要。

辨舌舉要兩道。以作臨病之指南針。然脈理精微。心中易了。指下難明。舌色顯著。既能目睹。又可手捫。辨舌較切脈為尤易。舌色之確切。究不同脈理之微茫。但其苔之易於變化。較脈象為尤速。即假苔染苔。亦必細觀而詳問。故臨證切脈辨舌。全憑活法推求。可意會不可言傳。

經驗多。心思細。自能得診宗三昧。今試晰。言其要。

【榮齋按】四明胡安邦對診脈辨舌方面，有一種經驗的見解。其說如下：「診斷上之各種脈舌，不過樹其大體，吾人既能略明此脈主何病？此舌主何病後？即當尋得其系統。如：舌苔白膩為表寒，黃為化熱而漸入里，干黃為熱盛於內，乾黑即熱極而津枯；又如舌質淡紅為正色，正紅為熱，深紅為熱深，絳為熱甚，紫為熱極。此其一。

更須辨其疑似，如：脈遲而不流利則為澀，中有歇止則為結，浮大且軟為虛；又如：脈數而弦急則為緊，流利則為滑，中有歇止則為促，來如豆粒則為動，來而過極則為疾。此其二。前者能明，則逐日觀其脈舌，可知病情傳變之輕重；後者能明，則臨診觀其脈舌，可知病情之隱微顯著。

至於初臨診時，指下渺茫，舌苔變幻，不能確斷病狀；則惟一之法，先事細詢詳問，聽其所言，證以脈舌之象，自然能中肯綮。故內經曰：三伍合參，以決死生。又曰：能合色脈，可以萬全。非謂得其片段，即能盡診斷之能事也。如病人言咳嗽，觀其脈浮苔白，則為風寒；脈數苔黃，則為燥熱；脈細數而舌質紅，則為陰虛；脈濡滑而苔厚膩，則為痰濕。於是疏之清之，養陰溫化，無不攸利。

」這樣的舉例說明，頗能從感性認識而進入理性認識的階段。

白話文：

第六章·傷寒脈舌

脈診和舌診的詳細論述已在之前的總訣中闡述，這裡再次反复叮囑，詳細說明其重要性，是因為切脈辨舌是醫生診斷疾病、行醫的必要步驟。診斷有疑似之處，可以依靠脈象；脈象有疑似之處，可以依靠舌象。之前的論述只詳細說明了六經脈象和舌象，但對於脹滿的診斷方法、部位、以及常脈和怪脈如何辨別，舌象的形質、苔色、真苔和假苔如何區分，卻沒有一一詳述，因此特別分列切脈和辨舌的要點，作為臨證診斷的指南。

脈理精微，容易理解，但實際操作卻不容易掌握；而舌色明顯，既能目視，又能觸摸，辨舌比切脈更容易。舌色的確切性，遠勝於脈理的模糊性，但舌苔變化很快，比脈象變化更快，即使是假苔、染苔，也必須仔細觀察並詳細詢問病史。所以臨證切脈辨舌，全憑經驗和活學活用，可意會而不可言傳，經驗多，心思細，才能掌握診斷的精髓。

四明胡安邦對診脈辨舌方面有獨到的經驗見解，他說：「診斷中的各種脈象和舌象，只是概括性的描述。我們只要大致明白某種脈象或舌象代表什麼疾病，就要進一步探究其病理系統。例如：舌苔白膩表示表寒，黃苔表示化熱漸入裡，乾黃苔表示裡熱盛，乾黑苔表示熱極津枯；又如舌質淡紅為正常顏色，舌質紅為熱，深紅為熱深，絳紅為熱甚，紫紅為熱極。這是第一點。

更要辨別其疑似之處，例如：脈遲而不流利則為澀脈，脈中有間歇則為結脈，脈浮大而軟弱則為虛脈；又如：脈數而弦急則為緊脈，脈流利則為滑脈，脈中有間歇則為促脈，脈來如豆粒則為動脈，脈來過於迅速則為疾脈。這是第二點。能掌握第一點，就能通過每日觀察脈象和舌象，了解病情輕重緩急的變化；能掌握第二點，就能通過觀察脈象和舌象，了解病情隱伏或顯露的程度。

如果初次診斷時，指下脈象模糊，舌苔變化莫測，無法確診病情，唯一的方法就是詳細詢問病史，聽取病人的敘述，結合脈象和舌象，自然就能準確診斷。正如《內經》所說：「三者參合，以決死生。」又說：「能合色脈，可以萬全。」這不是說掌握了片面的信息就能完成診斷，例如病人說咳嗽，觀察到脈象浮弱、苔白，就是風寒咳嗽；脈象數、苔黃，就是燥熱咳嗽；脈象細數而舌質紅，就是陰虛咳嗽；脈象濡滑而苔厚膩，就是痰濕咳嗽。然後再根據情況疏風清熱、養陰溫化，都能收到良好的療效。 」這樣的舉例說明，非常善於將感性認識提升到理性認識的階段。

2. 第一節·診法

切脈時，男先診左，女先診右。以中指先按關部（即手掌後高骨下，動脈應指處），次下前後二指，前指按寸口，後指按尺部。人長則疏排三指，人短則密排三指。人瘦則肌肉薄，宜輕取；人肥則肌肉厚，宜重取。初排指於皮膚上，輕手診之，曰浮舉。浮以候神。凡脈浮舉有力不勁疾者，為有神；浮舉無力而渙散者，為無神。繼乃排指於皮膚之下，肌肉之間，略重診之，曰中尋。中以候胃。凡脈中候有力，應手中和而搏指者，為有胃；中候雖有力，應手急勁而勒指者，為無胃。終則重指切至肌肉之下，筋骨之間，重手診之，曰沉按。沉以候根。凡脈沉按有力有神，能應指而如按鼓上者，為有根；沉按無力無神，不應指而如入灰中者，為無根。沉按寸口數大，兩尺弦勁勒指者，亦為無根；沉按寸口應指，兩尺沉微欲絕者，尤為無根，以兩尺為根中之根也。至證之陰陽寒熱，在沉按中區分，為予數十年曆驗之秘訣。總之，脈以胃、神、根三字為最要。此診寸關尺九候之要訣。

【廉勘】昔吳草廬曰：醫者以寸關尺，輒名之曰此心脈、此肺脈、此脾脈、此肝脈、此腎脈者，非也。五臟六腑凡十二經，兩寸關尺，皆手太陰之一脈也；分其部位，以候他臟之氣耳。脈行始於肺，終於肝，而復會於肺。肺為出氣之門戶，故名氣口，而為六脈之大會，以佔一身焉。故診察脈位，分而不分，不分而分，全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏曰：中國所分三部九候，實難憑信。蓋周身脈管，皆由心系總管而出，散布四肢百體，流行貫通。豈兩手寸許之管，五臟六腑遂遍繫於此耶？且直通一貫，何以知三指分部，寸關尺必不紊耶？故謂一脈可驗周身之病則可，謂某部之脈，獨決某經之病則不可。合二說而觀之，手脈分寸關尺，按部可知其內臟病所，卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出，直插上房，而上離二寸許，即回屈而下，變作一拱。拱之上，歧為三大支：左二右一。離右支寸許，復歧為二：一由頸右達腦，一由右肩達手。此即右手寸口脈之源也。其左二支：一由頸左達腦，一由左肩達手。此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈，寸口獨分三部之理由，惟唐容川解釋，語尚明通。試節述其說曰：脈為血脈，西醫名為脈管。脈管之內，內經名營；脈管之外，皆其網膜，內經名腠理，為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者：脈管只是一條；數則均數，遲則均遲，細則均細，大則均大，皆是應心而動，故無三部之分。知此，則凡脈管中營分所主者，如小、散、芤、澀、革、弱等脈理，均可識矣。亦有單論氣分者：氣附脈行，脈動而氣亦應之。氣升則脈浮，氣降則脈沉，氣盛則脈洪。

白話文：

第一節·診法

診脈時，男性先診左手，女性先診右手。先用中指按在關部（即手掌後高骨下方、動脈搏動處），然後依次放下前後二指，前指按寸口，後指按尺部。身材高大的人，三指排列疏鬆；身材矮小的人，三指排列緊密；身材瘦弱的人，肌肉薄，應輕輕診脈；身材肥胖的人，肌肉厚，應用力診脈。

一開始，指尖輕觸皮膚表面，輕輕診脈，稱為「浮舉」。浮脈用來判斷神氣。脈象浮而有力但不疾速者，為有神；浮而無力且散漫者，為無神。接著，將指尖按壓到皮膚之下、肌肉之間，稍微用力診脈，稱為「中尋」。中脈用來判斷胃氣。脈象中尋有力，按壓時感覺和緩而有搏動者，為有胃；中尋雖有力，但按壓時感覺急促有力且繃緊者，為無胃。最後，用力將指尖按壓到肌肉之下、筋骨之間，用力診脈，稱為「沉按」。沉脈用來判斷元氣。脈象沉按有力有神，按壓時感覺如同按在鼓面上一樣者，為有根；沉按無力無神，按壓時感覺如同按在灰燼中一樣者，為無根。寸口脈沉按時脈數大，而兩尺脈弦緊有力且繃緊者，也為無根；寸口脈沉按時應指，而兩尺脈沉弱將絕者，更是無根。以兩尺脈為元氣之根本。疾病的陰陽寒熱虛實，在沉按時可以區分，這是數十年臨床經驗的秘訣。總之，診脈最重要的是「胃」、「神」、「根」三字。

這是診寸關尺九候的要訣。

古人吳草廬曾說，醫生把寸、關、尺分別稱為心脈、肺脈、脾脈、肝脈、腎脈，這是錯誤的。五臟六腑、十二經脈，都通過寸、關、尺這三部脈位來診斷，它們都是手太陰經脈的一部分，只是通過不同部位來觀察其他臟腑的氣機而已。脈象從肺開始，終於肝，然後又回到肺。肺是氣體出入的門戶，所以稱為氣口，也是六脈匯合之處，可以以此推測全身的疾病。

所以，診察脈位，既要區分又要整體把握，關鍵在於臨床診斷時的靈敏機智。又據西方醫學家合信氏所言，中國將脈象分為三部九候，實難以完全相信。因為全身的血管都由心臟總管发出，遍布四肢百體，相互貫通，怎麼可能僅僅通過手腕寸許長的血管，就能診斷五臟六腑的疾病呢？而且脈象是一脈相通的，怎麼能根據三指的分部來區分寸關尺呢？所以，說從脈象可以診斷全身的疾病是可以的，但說某一部位的脈象就能確定某一經絡的疾病，這是不可取的。

綜合兩種說法來看，手部脈象分寸關尺，按部位可以了解內臟的病變，這是一個有爭議的問題。考證總脈管從心臟左下房出來，直接通到上房，向上約兩寸後回彎向下，形成一個拱形，拱形的上面分出三大支，左邊兩支，右邊一支；右支再分出兩支，一支通向右頸部到達腦部，一支通向右肩到達手臂，這就是右手寸口脈的來源。其左邊兩支，一支通向左頸部到達腦部，一支通向左肩到達手臂，這就是左手寸口脈的來源。全身都有動脈，寸口脈為什麼要分為三部呢？只有唐容川的解釋比較清楚，簡述其說如下：

脈是血管，西醫稱為血管；血管內，內經稱為營氣；血管外，皆是其網膜，內經稱為腠理，是衛氣出入之所。所以，診脈有單論血管的，血管只有一條，脈數均勻，脈遲均遲，脈細均細，脈大均大，都是隨心臟而動，所以沒有三部之分。明白了這一點，那麼凡是血管內營氣所主導的脈象，例如小、散、芤、澀、革、弱等脈理，都能識別了。也有單論氣分的，氣依附於脈而運行，脈動則氣也隨之應，氣上升則脈浮，氣下降則脈沉，氣盛則脈洪，氣衰則脈微，這些都是氣的表現，所以有寸浮尺沉、寸洪尺微的區別，根據氣的不同部位而有所差異，所以才有三部之分。明白了這一點，那麼凡是血管外氣分所主導的脈象，例如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理，都能識別了。總之，辨脈能夠了解氣在脈外，血在脈內，脈的運動根源於心臟，氣的產生源於肺臟，那麼就能夠理解仲景的一切脈法了。