俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第十章·傷寒壞證 (4)

第十章·傷寒壞證 (4)

5. 第四節·傷寒轉脫

喻嘉言云。人生之陰陽。本相抱而不脫。故陽欲上脫。陰必下吸之而不脫。陰欲下脫。陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝。偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分。上脫者。身輕快而汗淋漓。妄見妄聞。如有神靈所附。下脫者。身重著而肉色青紫。不聞不見。如聾聵之形。且陽者親上。

所以汗多亡陽也。陰者親下。所以下多亡陰也。故回陽之中。必佐陰藥(如真武湯、重用白芍、其義顯然。)攝陰之內。必顧陽氣。(生脈散之義可見。)務使陽潛陰固。不致有偏勝之虞。至於內閉外脫之症。乃由藏府之窒塞。而不盡關乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治。

分列四例於下。

(甲)汗下清消後大虛將脫例

【因】一因過汗誤汗。以致自汗不止。幾有亡陽氣脫之虞。二因消伐攻下太過。下瀉不止。以致陰脫。三因多服寒冷藥。致傷腸胃。命火式微。食減下利。脾陽下脫之症生矣。

【證】一因誤汗氣脫者。自汗不止。四肢厥冷。面色蒼白。氣少息促。二便通利。神識困倦而昏。似寐非寐。呼之不應。二因妄下陰脫者。心中懊憹。起臥不安。下瀉不止。神志昏沉。肢冷息微。語不接續。如癡如迷。舌色淡晦少神。三因涼藥太過。脾陽下脫者。不喜食物。

下利清穀。及下膿血。或漏底不止。肢體厥冷。面色淡白。舌色淡紅無神。動則出汗。獨語如見鬼。聲顫無力。喜向里臥。似寐非寐。呼之不應。以上三症。皆屬大虛將脫之候。

【脈】一氣脫者。脈必沉細而軟弱。二陰脫。及三脾陽脫者。脈必沉伏。或微弱無力。若脈陰陽俱盛。重按無根。大汗出。是正氣已脫。頃刻即死也。脈至乍疏乍數者。為脾敗。陰陽散亂者亦死。凡大虛欲脫之症。脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。

五臟之氣皆脫。命根已絕也。然未知何臟先絕。若汗出發潤。喘而不休者。此為肺先絕也。陽反獨留。形體如煙薰。直視搖頭者。此為心絕也。唇吻反青。四肢漐極者。此為肝絕也。環口黧黑。柔汗發黃者。此為脾絕也。溲便遺失狂言。目反直視者。此為腎絕也。

【治】一誤汗氣脫。凡過汗誤汗。自汗不止者。宜盧氏桂枝參耆煎。(桂枝太子參、生耆、白芍、白朮各二錢、新會皮八分、炙甘草五分、浮小麥五錢、麻黃根三錢醋炒。)若仍不止。幾有亡陽者。宜固汗屏風散。(生黃耆、生白朮、防風、煅牡蠣各三錢、浮小麥五錢、麻黃根四錢醋炒、五味子一錢。

)陽虛自汗脈沉細者。宜回陽正氣飲。(人參附子各一錢、生耆三錢、生白朮、當歸、棗仁各二錢、炙甘草五分、麻黃根二錢醋炒)二妄下陰脫。凡傷寒溫熱。攻下太過。脾胃受傷。心中懊憹。起臥不安。下瀉不止者。宜舉陷參耆煎。(文元參、黃耆各二錢、炒白朮、茯苓陳皮柴胡升麻各一錢、炙甘草五分、澤瀉二錢、薑棗、灶心土引)三寒涼過劑。傷脾損胃。

下利清穀。及下膿血。漏底不止者。宜固下人參煎。(黨參、炒白朮、附子、化龍骨、肉果霜各錢半、訶子炮薑、木香各一錢、陳粳米、大棗引。)

【榮齋按】傷寒過汗以致陽虛欲脫,鎮江袁桂生有一個實驗治例,足供參考。病者駱達三,素稟陽虛,新感外寒,頭痛惡寒,飲食無味,脈息小滑,舌苔滑白;初診與蔥豉大棗荊芥蘇葉疏散之劑,服後忽喘息不能臥,頭腦中覺熱氣上升,小腹左偏作痛,嘔吐痰水,手指厥冷。脈息沉弱。

乃與理中湯六君子湯加味(別直參一錢、炒白朮二錢、炮姜一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、上猺桂八分、白芍三錢、五味子六分。)服後喘嘔俱平,腹痛亦止。但仍覺畏寒手冷,進理中湯加姜夏,兩劑。後以六君子湯資生丸等藥調養半月而痊(摘錄《全國名醫驗案》)。

廉臣先生對這類證候,有一個預防為主的醫療經驗。他說:「傷寒當行發表者,必察其人本氣陰陽無虧,方可徑用。若真陽素虧,平日惡寒喜熱,慣服辛溫,大便溏滑者;此謂陰臟。宜加附子、炮薑、黃耆、白朮於發表藥中,助陽御表,庶免虛陽外越之弊。」這種防患未然的診療方法和上面所述的一個治例,對我們有很大的啟示。

但古醫學文獻中,同樣例子也有,摘錄二則,以資參證。「滑伯仁治一人,七月間,病發熱,多服小柴胡湯,惡寒甚,肉瞤筋惕。滑診之,脈細欲絕。曰:『此升發太過,多汗亡陽,表虛極而惡寒甚也;肉瞤筋惕者,裡虛極而陽不復也。』以真武湯進七八服,而愈。」「吳綬治一人,傷寒十餘日,曾三四次發汗過多,遂變肉瞤、身振搖、筋脈動惕;此汗多氣血俱虛故也。與加味人參養榮湯,二劑而愈。

」此兩條,一因多服小柴胡湯而遭致了腎陽外越,一因過汗而遭致了氣血俱虛。在緊急措施的救治下,總算都轉危為安。然而許學士對於那些發汗有問題的病人,卻有一個預見性的治例:「鄉人邱生,病傷寒,發熱、頭痛、煩渴,脈雖浮數而無力,尺以下遲而弱。許曰:『雖麻黃證,而尺遲弱,仲景曰:尺中遲者,營氣不足,未可發汗。

』用建中湯加當歸、黃耆。至五日,尺部方應。遂投麻黃二服,發狂須臾,稍定略睡,已得汗矣。」這是診療學上的寶貴經驗,如果疏忽了脈診,盲目發汗,當然也要釀成必然的病變。我認為要深刻了解汗下清消的應用規律,則程鍾齡的醫門八法,應當熟讀精思。

(乙)邪陷正虛內閉外脫例

【因】傷寒溫熱。已經汗下清透後。內傷氣血精神。其人由倦而漸昏。由昏而漸沉。乃大虛將脫。邪熱乘虛內陷之兆。

【證】舌紅燥起刺。欲伸無力。神昏譫語。或不語如屍。氣短息促。手足厥冷。煩躁不得臥。冷汗自出。揚手擲足。大便閉。在男子則囊縮。在婦人則乳縮。葉天士云。平時心虛有痰。外熱一陷。里絡就閉。人即昏厥發痙。若不急開其閉。或開閉不得法。必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出。躁擾不臥。脈細而急疾。便為氣脫之症矣。

【脈】內閉外脫之症。脈細而急疾。或沉細而數。

【治】急救之法。先宜開其內閉。固其外脫。如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉、加耆皮五味子方。(炙甘草、燕窩各一錢。真阿膠錢半、鮮生地四錢、麥冬三錢、吉林參五分、北沙參三錢、綿耆皮錢半、五味子五分、南棗二枚。)調入王氏牛黃清心丸。或神犀丹亦可酌用。

【榮齋按】俞氏引葉天士學說「平時心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉。」這個階段的症候,據虞陽徐曉岑經驗,謂應當「急清絡熱以開其閉。」藥用:「犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志川貝母、焦山梔,清心牛黃丸一粒。」到了「膚冷汗出,躁擾不臥,脈細而急疾,便為氣脫之症矣。

」的一個階段,徐曉岑認為是:「亡陽脫證」,藥用「真臺參、北五味、麥冬、白朮、黃耆、熟地、製附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣。」(見陳根儒《溫熱論箋正》)附錄於此,以應「邪陷正虛內閉外脫」臨床時的危急之變。

(丙)熱深陽郁外閉內脫例

【因】凡傷寒溫熱病。多由兼風兼寒之候。不先祛風散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入內。外閉者。邪束陽郁之謂也。內脫者。陽盛陰涸之謂也。

【證】目眥赤。或眼白現紅絲。鼻乾。唇紅燥。耳聾心煩。渴喜涼飲。舌苔黃黑而燥。小便黃赤澀痛。大便黃黑稠黏。或溏瀉而極臭。或下鮮血。下時肛門熱痛。胸至少腹熱甚。按之灼手。一身肌表反不發熱。雖熱亦微。惡寒無汗。反欲擁被向火。甚則四肢厥冷。指甲青紫。

【脈】浮虛兼數。重按濡數無力。

【治】先以輕揚發表解其外。而外不閉。如邵氏熱鬱湯。(蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半、焦山梔、廣鬱金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。)五葉蘆根湯。(藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半、先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩、煎湯代水。)之類。

以撤熱存陰者救其內。而內不脫。如繆氏竹葉石膏湯。(生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根知母、麥冬各錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡溫毒痧疹、熱壅於肺、逆傳心包、喘咳煩悶、躁亂狂越者、非此方不治。

蘭葉。(西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。)皆可酌用以奏功。一方並治。表裡雙解。如《外臺》三黃石膏湯。(麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。

)若表裡三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻乾面赤。舌黃唇焦。形如塗朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。(炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢)如熱鬱腠理。能內外分消。若胸腹脹滿。

痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。

【榮齋按】本節(乙)(丙)兩項之所謂「內閉外脫」,「外閉內脫」者,是表示著邪正交爭的極限。由於知覺運動神經既為邪熱蒙閉而失其生活機能,機體抗病的力量,漸漸衰減;產生了「邪與正勢不兩立」的尖銳鬥爭狀態,結果與之外遁而俱脫——內閉外脫。另一方面:邪熱壅閉於表,正氣衰竭於裡,如外不得汗解,則病毒內竄而轉入陽盛陰涸之境。所謂「邪不達而正已奪」,結果逼之內陷而偕脫——外閉內脫。

總的來說,閉雖為邪盛,而驟轉為脫的趨勢,是應該密切注意的。

(丁)真陰下竭虛陽上脫例

【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極於下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續。若厥而不回。其命遂傾。

【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。氣息俱微。是為龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者。面色唇色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是為虛火上炎之戴陽症。非溫補不可。

【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。

【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮潛虛陽。宜龍牡復脈湯。(吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服)若肢冷脈伏。自汗頭汗。

汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮納浮陽。溫養下元。苟能痰涎一開。神醒氣續。則育陰潛陽。

固元攝納之藥。急急續進。不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症。此方切不可用。反能阻凝痰涎於喉間。更速其死矣。

【秀按】內經云。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。必有形狀也。《經》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。汗大泄。宜人參固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。

色夭。腦髓消。脛痠。耳數鳴。宜保陰煎斑龍丸之類。血脫者色白。夭然不澤。其脈空虛。宜歸脾湯人參養榮湯之類。《難經》又言、脫陽者見鬼。脫陰者。目盲。備考古書。證象顯然可指。設明理者預為挽救。何致陰陽樞紐不相交。以至厥脫哉。

【廉勘】傷寒溫病。已經汗下後。內傷氣血精神。故其人常多肢體倦怠。神志昏沉。乃元氣精神大虛欲脫之兆。急宜強壯心機。興奮神經。不得不於開透法中。籌一特開生面之峻補提陷法。庶幾九死尚可一生。一為強壯心腦。如參歸鹿茸湯(吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿耆二錢、炙甘草五分。

鹿茸血片三分。龍眼肉三枚、鮮生薑一片、上藥煎成、沖陳酒一杯、或衝入葡萄酒一瓢)。人參養榮湯(西黨參、炙耆、熟地各三錢、歸身、生曬朮、浙苓、生白芍各錢半、遠志、炙甘草各八分、炒廣皮一錢、官桂五分、五味子九粒。)沖鹿茸酒一瓢。補中益氣湯。加鹿茸血片三分之類。

能治腦氣衰弱。心神虛散者。惟此三方。最力大而效速。為急救大虛昏沉之峻劑。凡治傷寒熱病。用涼瀉太過。克伐元陽。而陽虛神散者。必須陰陽並救。如陶氏回陽救急湯(黑附片、官桂、炮姜各五分、別直參、湖廣朮、辰茯神各一錢、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三釐沖。)最妙。

妙在參附桂與麝香同用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知其實為壯腦補神之要藥。丁氏《化學實驗新本草》。曹氏《麝香辨》皆已發明之。惜吾醫界多茫茫耳。次如馮氏全真一氣湯(別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢。)亦佳。

凡治濕熱症。劫傷太甚。陰損及陽。而神沉不語者。頗驗。此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在於一派滋養陰液之中。得參附氣化。俾上能散津於肺。下能輸精於腎。且附子得牛膝引火下行。不為食氣之壯火。而為生氣之少火。大有云騰致雨之妙。故救陰最速。陶馮二方。

雖同為急救陰陽之良劑。而一則注重陽氣。一則注重陰氣。臨症用方時。務宜注意。而復脈振神如復脈湯。衝入參桂養榮酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脈散煎湯。沖鹿茸酒一瓢。亦靈。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循環。以強壯心機。而復經脈之運行。庶幾脈無歇止。

而神亦因之清醒矣。

【榮齋按】馮氏《錦囊》載:「治趙宦、面赤如妝,不省人事,口多譫語,手足躁動,六脈洪大搏指,所服乃柴、廣、半之類,以其劑小不能為害,不知真陰失守,虛陽上浮,神氣欲脫,補救尚虞不及,敢以清利速其死也。以人參八錢、熟地、麥冬、丹參、白芍、茯神、遠志、牛膝、薑炭

每日兩劑,不數日而愈。」此方與全真一氣湯稍有出入,我意以為趙證亦可用全真一氣湯,較有療效。《錦囊》載此類治案甚多,足供本例參證。