俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (13)

第九章·傷寒夾證 (13)

14. 第十三節·夾癆傷寒

(一名傷寒夾虛癆)

【因】癆之一症。皆因氣虛怯弱之人。困乏勞傷之後。中氣不足。下流肝腎。陰火獨旺則發熱頭痛。營衛失守。則惡風惡寒。或兼感風寒。內外生熱。其勢更劇。

【證】頭痛發熱。或肌膚壯熱。惡風惡寒。須渴引飲。日晡轉甚。或晝夜不息。證似陽明白虎。但脈不長實洪數為異。或氣短而煩。氣高而喘。怠惰嗜臥。而四肢不收。自汗不斂。而口不知味。亦有陰火沸騰。歇息涼處。陽氣抑遏而不行。無以衛外。故不任風寒。與外感相似。

惟氣息短促。懶言困倦有別。凡元氣不足。而心火獨旺。上乘陽分。則頭痛口渴。煩躁肌熱。脈雖洪大。重按無力。名曰熱中。若脾胃久虛。陽氣衰少。則骨乏無力。足不任身。不渴不煩。而多溺多汗。脈盛大而澀。名曰寒中。陰病則胃冷噁心。飲食難化。痰涎倦怠。溏瀉溺多。

陽病則口乾聲啞。咽痛心煩。嗜味燥結溺赤。蒸上則喘咳痰血。唇焦面紅。耳鳴目眩。肺痿肺癰。蒸中則脅肋疼脹。肢體倦怠。多食易飢。善食消瘦。蒸下則陽強盜汗。腰痛腳痠。燥結便閉。淋濁遺精。蓋思慮勞倦。外感等症則傷陽。傷於陽者。病必自上而下也。色欲醉飽。

內傷等症則傷陰。傷於陰者。病必自下而上也。自上而下者。先傷乎氣。故一損損於肺。而病在聲息膚腠。肺主皮毛。故皮聚毛落。二損損於心。而病在血脈顏色。心主血脈。血脈虛少。不能榮於五臟六腑。三損損於胃。而病在飲食不調。胃主肌肉。故肌肉消瘦。飲食不潤肌膚。

四損損於肝。而病為瘛瘲疼痛。肝主筋。筋緩不能自收持。五損損於腎。腎主骨。故骨痿不能起於床。腎司二便。故二便不禁。此先傷乎陽。後及乎陰。陽竭於下。則孤陰無以獨存。而不可為也。自下而上者。先傷乎精。故一損於腎。而病為泉源乾涸。二損於肝。而病為血動筋枯。

三損於脾。而病為痰涎壅盛。四損於心。而病為神魂失守。五損於肺。而病為短氣喘呼。此先傷乎陰。後及乎陽。陰竭於上。則孤陽無以獨存。而不可為也。然二者之損。又皆以脾胃為生死之大關。蓋脾胃者。土也。萬物之本也。若上過乎此。則傳肝傳腎不可治矣。下過乎此。

則傳心傳肺。不可治矣。故曰心肺損而神衰。肝腎損而形敝。脾胃損而飲食不歸血氣。迨其傳變已深。而希望回生。不亦戛戛乎其難哉。

【脈】內傷從內而出。故右脈闊大。外感從外而入。故左脈浮盛。平人脈大為勞。脈虛極亦為勞。內傷勞倦。豁大不禁。若損胃氣。則隱而難尋。勞損之脈。或弦或大。大而無力為陽虛。甚則脈細。弦而無力為陰虛。甚則脈數。大者易治。血氣未竭。猶可斂而正之。弦者難治。

血氣已耗。挽回補救需難。尺脈洪大。為陰虛火旺。左細右勁。為正虛邪盛。脈細而數。或濡而散者。皆不治。

【治】外感風寒。是傷其形。內傷脾胃。乃傷其氣。傷其形為有餘。有餘可瀉。傷其氣為不足。不足當補。故汗之、吐之、消之、皆瀉也。溫之、和之、養之、調之、皆補也。如虛勞兼挾外感。宜扶正祛邪而治之。大抵勞傷脾胃。兼夾外感。以補中益氣湯。隨六經見證。加減治之。

若肝腎陰虛。復感表邪。宜滋陰降火湯。或四物湯加味為治。故治勞過用大寒。則愈虛其中。過用大熱。則愈竭其陰。惟滋陰降火。以澄其源。化痰和血。以潔其流。雖有外感表邪。解表之中。仍須理勞。若外感輕微而心虛者。主以歸脾湯。脾虛補中益氣湯。肺虛生脈散。肝虛逍遙散

腎虛地黃湯。若肺脾兼病。邪郁勞嗽。食少痰多。便溏溺澀。清寧膏。(生地十兩、麥冬六兩、制白朮六兩、桔梗四兩、米仁十兩、炒川貝二兩去心、橘紅一兩、薄荷三兩、桂圓十兩、去殼核、米仁川貝薄荷、研細末、桂圓搗爛、余藥煎去、滓攪和收煉成膏、噙化嚥下。)肝腎俱虛生熟地黃丸

生地熟地各五兩、白芍茯苓天麻地骨皮、元參各一兩五錢、川芎一兩、當歸石斛黑豆各三兩、為末蜜丸、白湯送下三錢。心肺俱虛。人參養榮湯(方見前)氣血兩虛八珍湯。(方見前)任勞傷腎。困乏精虛。陰陽兩虛者。十補丸(熟地八兩、蓮肉、淮藥各四兩、附子肉桂澤瀉、丹皮、瘛瘲各一兩、鹿茸三兩、製為末、煉蜜搗千下丸、滾水下三五錢)至脾腎俱虛者。補脾之中。

加以沉香砂仁。壯腎之中。加以五味、肉桂。若風勞郁勞。當辨脈證調治。傳屍勞瘵。以黑虎丹三方。初服黑虎丹。下諸般勞蟲。黃白可治。青黑不治。(真西黃一錢、真阿魏一錢、南木香三錢、雞內金焙二錢、真雷丸三錢、為細末、用使君子二兩、研細和前藥一兩、麵糊為丸任用。)次服小紅丸

通腸逐蟲。繼前藥之不及。脈數實者可用。(錦紋大黃一兩、曬脆為末、和前藥末一兩、煉白蜜丸、硃砂為衣聽用。)三服打蟲化積丸。逐蟲未盡。脈沉實者可用。(大黃末三兩、和檳榔末三兩、黑醜末三兩、麵糊為丸聽用。)以此三方。取下惡物。燒以烈火。埋之深坑。蔥粥調養。

以希徐復其元。各隨臟腑見證用藥。當滋補藥中。加青蒿百部烏梅、硃砂之類。近世多有以四物加知柏治勞。不知四物皆陰。行秋冬之令。非所以生萬物者也。且血藥常膩。非痰多食少者所宜。血藥常潤。久用必致滑腸。況知柏苦寒。能泄實火。名曰滋陰。其實燥而損血。

名曰降火。其實苦先入心。久而增氣。反能助火。至其敗胃。固不待言。亦不可不知也。

【秀按】大抵外感寒熱。齊作無間。兼內傷寒熱。間作不齊。外感頭痛。如破中裂。兼內傷頭痛。時作時止。外感惡寒。雖近烈火不除。兼內傷惡寒。得就溫暖即解。外感惡風。不耐一切賊風。兼內傷惡風。偏惡些少隙風。外感發熱。無有休息。直待汗下方退。內傷發熱。晝夜不常。

略自袒裸似涼。外感筋骨疼痛難支。便著床褥。內傷四肢不收。無力倦怠。間有氣衰火旺。日久變川芎消筋緩。為痼疾也。內傷神思昏倦。語言懶惰。先重而後輕。外感神思壯猛。語言強健。先輕而後重。內傷手心熱。手背不熱。外感手背熱。手心不熱。內傷證顯在口。故口不知味。

外感證顯在鼻。故鼻息不利。此勞傷兼外感。外證之鑑別法也。陰虛於下。逼陽於上。兩顴發紅。面唇亦紅。即仲景云。其面戴陽者。下虛故也。

【廉勘】虛勞之辨證尤詳者。莫如汪纘功之論曰。虛勞一證。皆由內傷。如酒傷肺。則濕熱薰蒸。肺陰消爍。好色傷腎。則精血空虛。相火無制。思慮傷心則血耗。而火易上炎。勞倦傷脾則熱生。而內伐真陰。惟忿怒傷肝有二。鬱怒則肝火內熾而灼血。大怒則肝火上升而吐血。

此五者。皆能勞其精血。《道經》云。涕唾津精汗血液。七般靈物皆屬陰。陰虛內熱。而成虛勞之證。大約酒色為多。然有童子未室。而患此證者。或由先天不足。或稟母氣陰虛。其師尼寡婦。室女愆期。氣血鬱結。致寒熱如瘧。朝涼暮熱。飲食不思。經期不準。或致閉絕。

而成此病者。多由鬱火內蒸也。方書言此證者。皆以氣虛血虛。陰虛陽虛。混同論治。不知氣虛者。面白無神。言語輕微。四肢乏力。脈來微弱。陽虛者。體冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脈沉小遲。此二者。能服參耆溫補。乃為受補可治。此氣虛陽虛之證也。雖血脫亦有補氣之法。

乃指卒暴失血。素非血虛之人。如婦人新產之類耳。其餘患此證者。皆縱欲傷陰居多。其為病也。在腎則為腰脊腿痠。或攸隱而痛。為骨蒸盜汗。或至夜發熱。為遍身骨痠。或疼痛如折。為夢泄遺精。或耳中鳴。為足心熱。在心則為驚悸怔忡。為掌中乾熱。為虛煩不寐。或夢魘不寧。

為口苦舌乾。或口舌糜爛。在肺則為痰嗽乾咳。為氣逆喘促。為鼻中氣熱。為顴紅吐衄。甚則吐涎白沫。側眠咽痛。音啞聲嘶。在肝則為寒熱如瘧。為頸項瘰癧。為脅脹肋疼。為兩目澀痛。為頭暈眼花。為多怒。為吐血。在脾則為食減不化。為噁心嘔吐。為脹滿腹疼。為腸鳴泄瀉。

肌肉消瘦。此皆五臟虛勞之本證。《經》云。治病必求其本。須審其因何致損。何臟受傷。如因於色者。則知腎傷。縱有他經夾證。亦當補腎為主。而兼治夾證。若因於酒者。以清肺為先也。

【炳章按】景岳曰。虛損之症。必有所因。而似損非損之症。其來則驟。蓋以外感風寒不為解散。而誤作內傷。或用溫補。或用清涼。或用消導。以致外邪鬱伏。久留不散。而為寒熱往來。及為潮熱咳嗽。其證全似勞損。若用治損之法。滋陰等劑以治。愈更留邪。熱蒸日久。

非損成損矣。欲辨此者。但當審其並無積漸之因。或身有疼痛。而微汗則熱退。無汗則復熱。或見大聲咳嗽。脈雖弦緊。而不甚數。或兼和緩等症。則雖病至一二月。而邪有不解。病終不退者。本非勞損。誤治以假弄真也。如寒熱往來不止者。宜用一二三四五柴胡等飲。斟酌用之。

兼咳嗽者。柴陳煎。若脾腎氣虛。而兼咳嗽者。金水六君煎。或邪有未解。而兼寒熱者。仍加柴胡。(諸方均見景岳《新方八陣》。)有一種血分鬱滯。氣行而血不行。徒為蒸熱。俟蒸氣散。微汗而熱退者。此宜活血為主。總之外感多而虛勞少者。以解外感表邪為重。惟避忌剛燥傷陰之味足矣。

若外感輕微內虛甚者。則陽虛護陽。陰虛滋陰。見證施治。必須詳辨屬虛屬實。屬寒屬熱。斟酌盡善。庶幾不誤治矣。

又按吳又可曰。凡人向有他病尪羸。或久瘧。或內傷瘀血。或吐血。便血。咳血。男子遺精白濁。精氣枯涸。女人崩漏帶下。血枯經閉之類。以致肌肉消爍。邪火獨存。故脈近於數也。此際稍感疫氣。醫家病家。見其穀食暴絕。更加胸膈痞悶。身疼發熱。徹夜不寐。指為原病加重。

誤以絕谷為脾虛。以身痛為血虛。以不寐為神虛。遂投參、朮、歸、地、茯神、棗仁之類。愈進愈危。知者稍以疫法治之。發熱減半。不時得睡。穀食漸進。但數脈不去。肢體時疼。胸脅錐痛。過期不愈。醫以雜藥頻試。補之則邪火愈熾。瀉之則損脾壞胃。滋之則膠邪愈固。

散之則經絡益虛。疏之則精氣愈耗。守之則日削近死。蓋但知其伏邪已潰。表裡分傳。里證雖除。不知正氣衰微。不能托出。表邪留而不去。因與血脈合而為一。結為痼疾也。肢體時疼者。邪與榮氣搏也。脈數身熱不去者。邪火病郁也。脅下錐痛者。火邪結於膜膈也。過期不愈者。

凡疫邪交卸。近在一七。遠在二七。甚至三七。過此不愈者。因非其治。不為壞症。即為痼疾也。夫痼疾者。所謂客邪膠固於血脈。主客交渾。最難得解。且愈久益固。治法當乘其大肉未消。真元未敗。急用三甲散。(鱉甲、龜甲炙各一錢、炒穿甲、蟬衣、殭蠶、煅牡蠣、當歸各五分、䗪蟲三個、炒白芍七分、甘草三分、為末、水二鍾、煎八分、濾清溫服。)多有得生者。

若素有老瘧。或癉瘧者。加牛膝首烏各一錢。若胃弱作瀉者。各藥宜用九蒸九曬。若素有郁痰者。加貝母一錢。老痰者。加栝蔞霜五分。若嘔者勿用。若咽乾作癢者。加花粉知母各五分。若素有乾咳者。加甜杏仁搗爛二錢五分。若素有內傷瘀血者。倍䗪蟲。加桃仁研一錢。是證外感夾體虛。

若非審慎周詳。一或誤治。死生隨之。

【榮齋按】本節俞氏所講,側重內傷虛勞,對於「夾勞傷寒」很少提及,形成脫離主題的一篇作品。廉臣先生引汪纘功一段學說,更是單純的虛勞文字。我認為「夾勞傷寒」,首先應明確的是虛勞病人而患了傷寒;既不是因傷寒而變成的虛勞,更不是單純的虛勞症。確定了主題,再說明夾勞傷寒的證治,自然不致「喧賓奪主」了。

為了要搞清這個問題,特轉錄戴麟郊的四損、四不足兩篇文字,以作補正。《四損篇》說:「大勞、大欲、大病、久病後為四損,氣血兩虛,陰陽並竭,復受溫邪,正虛則邪入愈深,邪深則黑豆難出,汗下傷正而正脫,補助郁邪而邪錮,多不可治。當此兩難之際,於是乎有補瀉合用之法,有先補後瀉之法,先瀉後補之法。

人參敗毒散黃龍湯竹葉石膏湯,皆補瀉合用之法也;先用補劑,後施汗下,先補後瀉之法也;先用汗下,後施補劑,先瀉後補之法也」。四不足篇說:「四損由人事,四不足由天稟,四損在暫時,四不足在平素;然四不足亦有由四損而來者,不得謂四損外便無不足也。四不足者,氣、血、陰、陽也。

氣不足者,氣不足以息,語言難出也;感邪雖重,反不成脹滿痞塞,凡遇此症,縱宜宣伐,必以養氣為主。血不足者,面色痿黃,唇口刮白也;感邪雖重,面目反無陽色,縱宜攻利,必以養血為主。

陽不足者,或四肢厥逆,或肌體惡寒,恆多泄瀉,至夜益甚,或口鼻氣冷,受邪雖重,反無發熱苔刺煩渴等證;縱宜攻利清熱,必先之以溫補,待其虛回,實證全見,然後以治熱之法治之。陰不足者,自然五液乾枯,肌膚甲錯,感邪雖重,應汗不汗,應厥不厥,縱宜汗下,必先之以養陰,待其陰化津回,邪多不治自退;設有未退,酌用清利;攻之若早,其病益甚。

」在這裡,說明了「夾勞傷寒」的治法,是:必須在邪、正、虛、實夾雜的情況下,衡量其輕重緩急,作出「養正以達邪」「祛邪以安正」的兼籌幷顧方法;掌握「邪去而正不傷」的原則,以符合治療「內傷夾外感」最理想的要求。綺石理《虛元鑑》說:「有平素勞倦傷血,瘀積胃絡,兼受風寒,病邪迫血,火不得降,以致吐血衄血,不可以弱證施治;若投涼劑,則寒愈結而血難止。只宜散其風寒,少加調血歸經之品。

使邪外泄,而火下降,則血自止矣。」這更是很好的一個啟示。