俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (10)

第九章·傷寒夾證 (10)

11. 第十節·夾瀉傷寒

(一名傷寒夾泄瀉)

【因】素有脾虛泄瀉。或肝邪侮脾作瀉。或寒邪先中太陰。而為泄瀉。或先傷食物。欲瀉不暢。再感風寒。而犯太陽證者。

【證】頭痛身熱。胸悶或不悶。溲短大便泄瀉。舌苔白為中寒泄瀉。舌黃而厚。胸滿腹㽲痛。頭痛身熱。口黏而穢。為宿食化瀉。若舌淡紅。苔青白色。脘悶腹滿。鳴響作痛而泄瀉。得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥。為肝邪侮脾化瀉。再新受外感。亦頭痛發熱。

【脈】左脈濡數。右脈沉弱。為寒瀉。若左弦堅或弦勁。右軟弱或沉緩。肝強脾弱。為肝邪侮脾。

【治】中寒感邪。用蔥豉胃苓湯。(即胃苓湯去甘草加蔥豉。)夾食化瀉身熱。用楂曲平胃散。加豆豉、藿香薄荷豬苓茯苓澤瀉。之類。肝邪侮脾。腹鳴痛瀉。用扶土抑木煎。(炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢。)加豆豉、焦梔之類。

【秀按】俞氏所分泄瀉為三種。乃因先泄瀉。後受風寒感邪。而病頭痛身熱。與傷寒自病之下利不同。所謂傷寒下利者。不因攻下。自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之。庶幾無差。大抵陽熱之利。渴欲飲水。溺色赤。發熱後重。糞色必焦黃。或為腸垢。所下皆熱臭。臍下必熱。

得涼藥則止。得熱藥愈增。陰寒之利。口不渴。小便色白。肢或厥冷。脈沉遲無力。必洞下清穀。或為鶩溏。糞色或白或淡黃。臍下多寒。三陽證下利身熱。太陰下利。手足溫。少陰厥陰下利。身涼無熱。此其大概耳。太陽陽明合病下利。變病。太陽少陽合病下利。黃芩湯

陽明少陽合病下利。小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利。則為表邪。不可例以為里證也。溫熱病發熱而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黃芩。熱內盛而利不止。黃連解毒湯。躁悶狂亂者。三黃石膏湯。或大柴胡湯。自利不渴屬太陰。以其藏有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。

以太陰藏寒。或用理中湯。若寒甚逆冷。脈沉細者。理中湯加附子。若腹滿小便不利者。五苓散合理中湯主之。若嘔者。加半夏生薑。自利而渴屬少陰虛。故引水自救。白通湯主之。以通其陽而消其陰。與白通湯利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。借豬膽汁嚮導之力。

以引陽藥深入。服湯後。脈暴出者死。正氣因發泄而脫也。脈微續者生。陽氣漸復也。少陰病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。或嘔者。真武湯主之。以運脾滲水為務。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥冷。脈微欲絕。

身反不惡寒。其人面色赤。通脈四逆湯主之。少陰病。吐利手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。自汗不止。裡寒下脫。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。少陰病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此陽邪傳至少陰。陷入於裡。而不能交通陽分。

故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少陰病。自利清水。心下必痛。口乾燥者。急下之。熱邪傳入少陰。逼迫津水。注為自利。質清而無滓穢相雜。色青而無赤黃相間。此正陽邪暴橫。反類陰邪。但陽邪傳自上焦。其人心下必痛。口必乾燥。設系陰邪。則心下滿而不痛。口中和而不渴。

必無此枯槁之象。故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里四逆湯。攻表桂枝。此總以溫里為急也。大汗出。熱不止。內拘急。四肢痛。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。惡寒脈微而複利。

利止亡血也。四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰。陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。以利後惡寒。陽虛下脫已甚。故用四逆以復陽。為陽脫加人參。則陽藥愈加得力。陽生則陰長。設誤用陰藥。必致腹滿不食。或重加泄利嘔逆。轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者。灸之。

下利譫語者有燥屎也。宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結。胃不實。何緣得有譫語。此必邪返於胃。內有燥糞。故雖下利而結者自若也。爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。故不厭詳審。下利日十餘行。脈反實者死。傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。

厥證但發熱則不死。以發熱則邪出於表。而里證自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加。則其發熱又為真陽外散之候。陰陽兩絕。故主死也。傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。躁不得臥。腎中陽氣越絕之象也。下利而手足厥冷。皆為危候。加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露。

而真陰亦以爍盡無餘矣。安得不死乎。《金匱要略》云。六府氣絕於外者手足寒。五藏氣絕於內者利下不禁。氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。

【廉勘】傷寒協熱下利。十有七八。俗人不識。呼為漏底傷寒。往往妄用溫燥止澀之劑。以助熱邪。轉變危症。可悲也夫。然據前辨。皆以傷寒之下利以立法。其他泄瀉類證甚多。原因尤別。今舉其重要者。再辨於下。景岳云。泄瀉之本。無不由於飲食不節。起居不時。脾胃受傷。

則水反為濕。谷反為滯。水穀精華之氣不能輸化。而泄瀉作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。瀉者、大便直下。水去如注。雖分輕重。總屬脾傷。脾受濕而不能滲泄。傷闌門之元氣。而分利無權。併入大腸。遂致成泄。故腸鳴溺少。大便反快。是泄固由於濕矣。難經云。濕多成五泄。

曰飧、曰溏、曰鶩、曰濡、曰滑。飧泄者、完穀不化。濕兼風也。兼惡風自汗。腸鳴。脈弦者。宜胃苓湯加升麻、煨防風。又有久風入中。令清氣下降而不升。則風邪入胃。是木賊土也。故沖和之氣不能化。能令腹鳴而痛。完穀出而為瀉也。宜痛瀉要方四苓散。(焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。

)若飧泄脈弦。腹痛而渴。及頭痛微汗。宜防風芍藥湯。(煨防風三錢、炒白芍五錢、炒黃芩三錢。)或飲食太過。腸胃受傷。亦致水穀不化。下者舉之。宜加減木香散。(木香一錢、乾薑八分、黨參二錢、六神麯二錢、肉豆蔻一錢、新會皮一錢、焦白朮二錢、陽春砂五分、升麻八分、檳榔一錢。)溏泄者、腸垢汙積。

濕兼熱也。其證脈數。溲赤澀。所下稠黏垢穢。宜黃芩芍藥湯。合益元散。(黃芩三錢、白芍五錢、益元散八錢。)鶩溏者、澄清溺白。濕兼寒也。其證大便如水。其中稍有結糞者是也。若清冷如鴨糞。脈見沉遲。小溲清白。理中湯加橘紅、茯苓治之。若泄不已。更加附子。

濡泄者(一名洞泄。)身重脈軟。濕自勝也。由脾虛不能制濕。濕反勝而成病。故腹不痛。而腸鳴溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。濕勝氣脫也。其證大瀉如竹筒直下不止。宜用扶脾丸

(炒白朮二錢、茯苓三錢、新會皮錢半、姜半夏錢半、訶子皮錢半、炙甘草八分、烏梅二枚、乾薑錢半、藿香二錢、杜赤豆三錢、肉桂一錢、炒麥芽三錢、六神麯二錢、荷葉包燒飯為丸。)或補中益氣湯加訶子。肉蔻。或四柱飲。(人參、附子、茯苓、木香、加生薑、鹽、少許。

)或六柱飲。(即四柱飲、加肉蔻、訶子。)其他尚有胃泄。則面黃而飲食不化。宜理中湯。脾泄則嘔吐而腹脹注下。如食後飽滿。瀉出即寬。宜香砂六君子湯。大腸泄則食已窘迫。大便色白。而腸鳴切痛。宜五苓散加木香。小腸泄則溲澀而便膿血。小腹痛。先宜下之。繼用清利。

腎泄則五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。(肉豆蔻、破故紙五味子吳茱萸、薑棗為丸。)肝泄則木來侮土。腹痛兼脹。脾虛故瀉。宜泄肝培土。劉草窗痛瀉方。(炒白朮、炒白芍、新會皮、煨防風。)有因痰而泄者。胸滿瀉沫。右脈弦滑。甚則嘔吐。腹中覺冷。隱隱作痛。

厚朴二陳湯。(川樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。)肥人滑瀉。多屬於痰。不食不飢。亦責之痰。宜青州白丸子。(半夏、南星、白附子、川烏。)有因食而瀉者。瀉下臭腐。噫氣作酸。腹痛、瀉後痛減。宜香砂胃苓湯。(即胃苓湯、加木香、砂仁。)或保和丸。加砂仁、豆蔻。

有大瘕泄者。裡急後重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是糞水。莖中痛。乃寒濕化為濕熱也。宜八珍散。(木通車前子、焦梔子、扁蓄、瞿麥滑石甘草梢大黃、燈草。)加木香、檳榔。有傷酒而瀉。晨起必泄。素嗜飲。經年不愈者。宜葛花解酲湯。(葛花、豆蔻、木香、陳皮、青皮、神麯、茯苓、乾薑、人參、白朮、澤瀉、豬苓、砂仁。

)或理中湯加葛根。吞酒煮川連丸。(酒煮黃連一味為丸。)夏月暴注水瀉。脈虛細。口乾煩悶。腸胃之暑濕也。宜五苓散加煨葛根。兼脹者、加厚朴、茅朮。小便赤澀。加木通。兼煩、加山梔、淡竹葉。暑火瀉者。去官桂。加川連、黃芩炭。暑食瀉者。加神麯、木香。暑濕瀉者。

加茅朮、滑石。兼嘔。加半夏、厚朴、竹茹、藿香。若傷暑又傷生冷而化瀉者。宜連理湯。(川連、人參、白朮、甘草、炮姜。)泄瀉雖有多端。大要不離乎脾傷積濕。治法則初用調中分利。繼用風藥燥濕。久則升提。滑須固澀。風兼解表。寒佐溫中。食者消之。痰者化之。

虛者補之。熱者清之。隨證施治。自無不愈。此條乃參合吳云峰治泄瀉之心法也。

【榮齋按】本節(夾瀉傷寒)俞氏所說太簡略,秀山先生補出六經下利症,廉臣先生參合吳云峰學說闡明瞭《難經》的五泄,及肝、腎、胃、腸等泄瀉,並總結出瀉症的原因和治法,可以說大致具備。吳坤安《傷寒指掌》所集的周禹載、葉天士二家學說,更覺明白曉暢,切於實用。《指掌》說:

「如傷寒熱症,下利純水,或黃沫,潮熱腹硬,脈沉滑有力者,此名傍流。因腸有燥矢,阻塞水漿,從旁滲出。病在陽明,非關脾也,導燥矢其痢自止。

有陽明火症邪火不殺穀,吃湯下湯,吃水下水,此有陽明實證可據,非若脾腎俱敗者;此亦只清其火邪,其利自止。有一種外感風寒,內傷飲食,其症頭痛,惡寒發熱噁心飽悶,腸胃窘迫而泄瀉者;此表裡俱病,法當外散表邪,內消積滯,不在傷寒變病之例。

有一種表熱裡寒之症,初起頭痛惡寒發熱,繼即下利清穀,脈浮而遲,口不渴,俗名漏底傷寒是也。因其人脾胃本虛,一感外邪,即得直入腸胃,不在太少留連。當溫中散寒;如紫蘇、桂枝羌活、厚朴、廣皮,木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。

若陽邪傳裡,熱邪攻於腸胃,而下利膿血者,重症也。然亦有寒熱之分:邪至三陰,為日已久,實者則從陽化熱,虛者則從陰化寒矣。如少陰下利用豬苓湯者,從陽化熱也;用桃花湯者,從陰化寒也。辨症之法:以脈數有力為熱,脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱,舌潤不渴屬寒。

小便赤澀屬熱,清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱,寒利臍下必寒。熱利當清其腸,寒利當溫其下。凡傷寒疫癘熱邪傳裡,下利腸垢或下鮮血,小溺赤澀,舌苔黃燥如刺,或紅刺如楊梅狀,身熱口渴,六脈洪數,臍腹大痛者,此熱毒內攻腸胃也;不治則爛矣!急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類,下之清之。繼用鮮生地數兩,代大黃與之,以養陰解毒。

若下利腸垢其勢稍緩者,宜黃芩湯加川連、銀花、丹皮之屬清之。血利加丹參槐米、川斷。

如遇傷寒疫症,下利如豆汁魚腦之色。脈象沉濡,舌白如粉,小便不利,而口不渴者,溫毒聚於腸胃也;宜茅朮、厚朴,廣皮,二苓,滑石,澤瀉,晚蠶砂藁本之類,滲之和之。

如下利雜色,六脈沉遲,舌潤無苔,或紫色而光,口不渴飲,腸胃並連,直出無關閉者,此脾腎虛寒,關閘不闔,元氣下泄之也;急投胃關煎桃花湯,兼從手陽明以堵截之,或桃花湯重加人參以截之。

如見外熱內煩,舌燥口渴,脘中痞悶,或痛或嘔,而利不止者;中焦濕熱也。當用瀉心法——芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

凡下痢舌苔遍處白厚如雪花者,藏結也。不治。

凡三陰下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。」