《重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (3)
第九章·傷寒夾證 (3)
1. 第三節·夾飲傷寒
（一名傷寒夾水）
【因】素有停飲。外感風寒。或先受風寒。後飲冷水。及恣飲冷茶冷酒。或貪食瓜果生冷。
【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸痞乾嘔。咳吐稀涎。甚則胸脅串痛。喘不得臥。舌苔白滑。甚或黑滑。或半邊夾一二條白色。或中間夾一段白色。
【脈】浮弦而緩。甚則遲弦。仲景所謂傷寒脈浮緩。身但重。無少陰證是也。
【治】先當辛溫發散。輕則蘇羌達表湯加半夏、茯苓。重則小青龍湯加減。如風寒外解。或變心下痞硬。引脅下痛。乾嘔短氣者。即當急下停飲。蠲飲萬靈湯主之。若變腹痛自利。四肢重痛。咳而兼嘔者。即當通陽利水。真武湯加減為主。（本方重用茯苓八錢、去白芍、加乾薑八分拌搗五味子五分、姜半夏四錢。）勢輕者。但用苓朮二陳煎。溫中利水可也。
【秀按】風寒邪從外入。裹其停飲。雖當以小青龍湯。散邪滌飲。然惟夾溢飲症。水流四肢。身體疼重。最為的對。若夾支飲症。咳逆倚息。短氣不得臥。形腫胸滿。喉中如水雞聲者。則當用射干麻黃湯。
（射干錢半、麻黃八分、姜半夏二錢、款冬花、紫菀各三錢、五味子、細辛各三分、生薑兩片、紅棗兩枚、去射干、紫菀、款冬、薑棗、五味、加川樸一錢、石膏四錢、杏仁四錢、乾薑一錢、淮小麥三錢、名厚朴麻黃湯、亦治咳而脈浮、喉中水雞聲。）發表下氣。潤燥開痰。
四法一方。以分解其外內夾發之證。始有效力。若支飲射肺則肺脹。咳而上氣。煩噪而喘。脈浮者。則當用小青龍加石膏湯。發表利水。豁痰清熱。始效。至若蠲飲萬靈湯。則合小半夏加茯苓、甘遂半夏、十棗三湯為劑。無論心下支飲。膈間留飲。胃腸懸飲。為喘為滿。為痛為脹。
為巔眩心悸。為嘔涎吐沫。善用者投無不效。然皆治夾飲之屬實也。惟苓朮二陳及真武加減。一主外飲治脾。一主內飲治腎。則治夾飲之屬虛者也。夾飲症得此七方。則表裡虛實。皆可從此類推矣。
【廉勘】飲入於胃。經火蒸變而稠濁者為痰。未經蒸變而清稀者為水。觀此則痰從火化。水從寒凝。痰能作熱。水能作冷。此夾痰與夾水病源之異也。故其脈舌證治。亦因而各異。一辨其脈。脈必弦。或偏弦。或雙弦。或弦緩。或遲弦。或沉弦。或弦緊類數。二辨其舌。苔多白潤。
間有轉黃轉黑者。亦必仍有滑苔。或滿舌黃黑。每夾一二條白色。或舌苔邊尖俱黃。中間辨一段白色。久則舌前半光滑而不生苔。後半白滑而厚。三辨其證。胸脘雖滿痛。按之則軟。略加揉按。轆轆有聲。甚則腸下抽痛。乾嘔短氣。或腰重足腫。下利溺少。四辨其治。風寒夾飲。
固當以辛藥散之。溫藥和之。即溫熱症見夾水。雖有表邪。不宜純用辛涼發散。純用則表不能解。而轉見沉困。有里症不可早用苦寒。早用則必轉加昏憒。此水氣鬱遏熱邪。陽氣受困。宜於發表清裡藥中。加辛淡利水利氣之品。以祛水氣。迨水氣去。郁遏發。然後議攻議涼。
則無不效者矣。總之夾飲病初起。不外乎風寒外侵。肥甘內滯。氣機因而不利。往往畏風畏寒。汗閉溲閉。咳逆倚息不得臥。甚則膚腫。水為陰邪。故時而頭目眩暈。是水邪怫鬱。陽氣不上升。非痰火濕熱之謂也。總宜以宣氣滌飲。振胃陽以逐寒水。宜汗則汗。宜利則利。隨證酌加他藥。
而不可遽補。雖在高年。亦必先通後補。即補亦惟參、朮、薑、附是宜。如仲景苓桂朮甘湯及理中湯、真武湯輩。為水飲正治之方。縱使久咳肺虛。終是水寒在胃。故雖行補劑。但當壯氣以通陽。不可益陰而助病。若洋參、石斛之養胃。生熟二地之滋陰。麥冬、阿膠之保肺。
兜鈴、蛤殼之清金。貝母、栝蔞輩之滑痰潤燥。則皆宜於夾痰之火燥。適相反於夾飲之水寒。即有熱飲。達表宜越脾加半夏湯。逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹。三方加減為宜。時醫不讀《傷寒》《金匱》不知飲證。放棄仲景良方。反有所謂陰虛痰飲者。豈知痰飲為陰盛之病。乃以陰盛而誤認陰虛。
一味清滋。宜乎飲咳久病之數見不鮮也。
【榮齋按】本節證治，俞何兩先生都根據吳坤安《傷寒指掌》而加以經驗化裁，學說已達到「簡而明」的階段。此證初起時，吳氏主張用桂枝、淡乾薑、半夏、茯苓、杏仁、炙草，這方法是根據葉天士，有可靠的療效。另有一種「絡中伏飲」，吳氏也有經驗治法。「他說：如胸脅刺痛，時吐酸水，脈沉弦而口不渴者，此伏飲在絡也；宜桂枝五苓加薑汁炒蒺藜、半夏、全福花主之。
」《全國名醫驗案》卷二載袁桂生治季姓婦風寒夾痰飲一案，證見：咳喘，倚息不得臥，惡寒發熱，頭疼身痛，胸悶不舒，胸痛徹背。脈沉弦而滑，舌苔白膩。藥用：麻黃四分、桂枝四分、淡乾薑五分、北細辛四分、生白芍一錢半、五味子五分、甘草五分、栝蔞仁三錢（杵）、干薤白三錢（白酒搗洗）、姜半夏三錢。服後得汗，而寒熱喘息俱平，惟身痛咳嗽未已。
易方以：桂枝加乾薑五味子各五分、細辛三分；兩劑後愈。廉臣先生對此案的評語說：「小青龍湯為治風寒外搏、痰飲內動之主方，臨證善為加減，莫不隨手而愈；況合栝蔞薤白辛滑滌痰，當然奏效更速。接方桂枝湯加味，陳修圓治身痛咳嗽，凡夾痰飲者，輒用五味姜辛推為神應之妙法，故仲景《傷寒論》、《金匱要略》兩書，不可不悉心研究也。」我認為這個病例，是「夾飲傷寒」用小青龍湯的一個事實，所以把它轉錄過來。