《重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (1)
第九章·傷寒夾證 (1)
1. 第九章·傷寒夾證
後漢張仲景著《傷寒雜病論》。以傷寒二字。統括四時六氣之外感證。以雜病二字。統括全體臟腑之內傷證。外感時病者。言其病從外受。非專指正傷寒也。內傷雜病者。言其病從內生。非但屬虛損病也。傷寒最多夾證。其病內外夾發。較兼證尤為難治。凡傷寒用正治法。而其病不愈。
或反加重者。必有所夾而致。或夾食。或夾痰。或夾飲。或夾血。或夾陰。或夾哮。或夾痞。或夾痛。或夾脹。或夾瀉。或夾痢。或夾疝。或夾癆。或夾臨經。或夾妊娠。或夾產後。必先辨明因證。刻意精別。用藥庶無差誤。故前哲善治傷寒者。其致力雖在雜病未研之先。而得心轉在雜病悉通之後。
不親歷者不知也。臨證不博者更不知也。其證約計十六。條治於後。
白話文：
東漢時期的張仲景所著的《傷寒雜病論》，以「傷寒」兩字概括了因四季六氣外感而引起的疾病，而「雜病」兩字則涵蓋了所有臟腑內傷所致的病症。所謂外感時病，指的是病症源於外界的感染，不單指正傷寒；內傷雜病則指的是病症由內而生，不只局限於虛損疾病。傷寒病症常伴隨其他症狀，內外夾雜而發作，比單純的兼證更難治療。若使用正治方法治療傷寒卻不見效，甚至病情加重，必然是夾雜了其他因素所致。這些因素可能是飲食不當、痰飲、水飲、血瘀、陰虛、哮喘、痞塞、疼痛、脹滿、腹瀉、痢疾、疝氣、癆病、臨近經期、懷孕、產後等，需要仔細辨明病因和症狀，精準區分，才能用藥準確，避免失誤。因此，古人精通傷寒醫術者，雖然他們在尚未深入研究雜病之前就已對傷寒治療有獨到見解，但真正得心應手的治病之道，卻是在對雜病有了全面了解之後才得以體悟。
沒有親身經歷的人無法理解，而臨症經驗不豐富的人更是難以領悟。這些夾雜症狀約莫有十六種，詳細的治療方法將在後文中一一闡述。
2. 第一節·夾食傷寒
（一名傷寒夾食，或名停食感冒）
【因】傷寒夾食。十常七八。或先傷食而後感寒。或先受寒而後傷食。或病勢少間。強與飲食。重複發熱。變證百出。
【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸痞噁心。噯腐吞酸。甚或嘔吐泄瀉。或脘悶腹痛。劇則昏厥不語。舌苔白厚。或兼淡黃。或兼灰膩。
【脈】左右俱緊盛有力。沉澀似伏者。食填膈上。仲景所謂宿食在上脘者。當吐之是也。右數而滑者。食積胃腸。仲景所謂下利不欲食者。有宿食故。脈反滑。當有所去。下之乃愈是也。緊如轉索無常者。宿食中結。仲景所謂脈緊頭痛有風寒。腹中有宿食不化也。
【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯。加生枳殼（一錢或錢半。）苦桔梗（八分。）夏秋藿香正氣湯加枳桔。繼除裡實。在胃宜消。消導二陳湯主之。（生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩。）急則先用吐法。
白話文：
傷寒夾食，或名停食感冒
【病因】
傷寒夾食，十之八九。可能是先傷食後感寒，也可能是先受寒後傷食。病情輕微時，強行飲食，容易導致反覆發熱，並產生各種不同的症狀。
【症狀】
頭痛、發熱、惡寒無汗、胸悶、噁心、噯氣、吞酸，嚴重者甚至嘔吐、腹瀉。也可能出現脘腹脹悶、腹痛，甚至昏厥不語。舌苔白厚，可能伴隨淡黃或灰膩。
【脈象】
左右脈皆緊實有力，沉澀如伏。食積停滯於膈上，如同仲景所言“宿食在上脘”，應當予以吐出。右脈數而滑者，食積於胃腸，如同仲景所言“下利不欲食者，有宿食故，脈反滑”，應當有所去，瀉下才能痊癒。脈象緊如轉索無常者，宿食在中結聚，如同仲景所言“脈緊頭痛有風寒，腹中有宿食不化也”。
【治療】
首先去除外邪。春冬季節可用香蘇蔥豉湯，加入生枳殼（一錢或錢半）和苦桔梗（八分）。夏秋季節可用藿香正氣湯，同樣加入枳殼和桔梗。之後再去除裡面的積食。胃中積食，宜用消導二陳湯主治。（生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩。）病情危急者，應先用吐法。
註解：
- 傷寒夾食：傷寒是指外感寒邪，夾食是指飲食不節，二者結合而成的病症。
- 停食感冒：是指因為食積停滯，導致抵抗力下降，而引發的感冒。
- 枳殼、桔梗：都是具有消食化積、理氣降逆功效的中藥。
- 消導二陳湯：是治療食積停滯的常用方劑。
- 吐法：是指用藥物或方法，刺激嘔吐，排除胃中積食。
姜鹽湯探吐最穩。（生薑末五分、拌炒食鹽五錢、開水沖一湯碗、頓服後、以雞毛掀其咽喉、於不透風處吐之。）在腸宜下。枳實導滯湯主之。不應。可用大承氣湯急下之。若因冷食固結者。大黃必須姜炒。略加附子行經。庶免下利稀水之弊。總以舌乾口燥。大便不通。手按胸脅臍腹。
硬滿而痛。手不可近。頻轉矢氣。方是急下之證。前哲謂發表未除。不可攻裡。上盛未除。不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒。而誤食冷物。或先食冷物。而又感冒風寒。此冷物入於胃邪傳於脾。而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿。腹脹閉塞。面目及唇。
白話文：
薑鹽湯用來催吐最有效，方法是將五分生薑末和五錢炒食鹽用開水沖泡成一碗湯，喝下去後，用雞毛刺激喉嚨，在不通風的地方催吐。如果食物停留在腸胃，可以用枳實導滯湯治療。如果沒有效果，可以用大承氣湯急救。如果是因為吃冷食導致腸胃不適，大黃必須用薑炒，可以加一點附子來促進藥效，避免腹瀉。總之，如果舌頭乾燥、口渴、便秘，用手按壓胸部、脅肋、肚臍和腹部時，感到硬滿疼痛，手無法靠近，而且不斷放屁，這就是需要急救的症狀。古人說，表證沒有消除，不能攻裡；上焦的病症沒有消除，不能下瀉，這是治療疾病的先後緩急原則。還有一種情況是剛開始感冒風寒，卻誤食冷物，或是先吃了冷物，然後又感冒風寒，這種情況是冷物進入胃部，邪氣傳到脾臟，導致寒中太陰症。症狀表現為胸部和膈肌脹滿，腹部脹氣閉塞，臉色和嘴唇發白。
皆無色澤。手足冷。脈沉細。或腹痛少神。治宜理中湯加青皮、陳皮。或枳實理中丸（即理中丸加枳實）及五積散之類。若誤投巴霜急下。必愈不快。甚或吐利。一二日後。遂致不救。蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。
【秀按】古諺云。病從口入。故凡外感時證。夾食最多。不但正傷寒為然。如初起頭痛身熱。不論惡風惡寒惡熱。即見胸前大熱。顱脹腹滿。按之痛。或嘔逆。或泄利。或腹疼。皆是外感夾食之候。俞君先表后里。在胃則消。在腸則下。法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉。夏秋主藿香正氣。
白話文：
患者沒有什麼面色，手腳冰冷，脈象沉細，可能伴隨腹痛和精神不振。治療宜用理中湯加青皮、陳皮，或枳實理中丸（即理中湯加枳實）和五積散等。如果誤用巴霜急著瀉下，病情一定不會很快好轉，甚至會出現嘔吐腹瀉，一兩天后就無法救治。這是因為患者體內寒氣侵襲太陰，損傷了胃氣所致。
古諺語說：「病從口入。」所以凡是外感疾病，夾雜食物的狀況很多。不只是正傷寒如此，比如剛開始頭痛發熱，不論是惡風、惡寒還是惡熱，只要出現胸前發熱、頭脹腹滿、按壓疼痛，或者嘔吐、腹瀉、腹痛，都是外感夾雜食物的表現。俞君先治表後治裡，在胃裡消食，在腸裡瀉下，這個方法非常正確合理。春天和冬天主要用香蘇、蔥、豉，夏天和秋天主要用藿香、正氣。
二湯均加枳桔。理氣疏滯。既不純用升散表藥。使宿食上逆。而成䐜脹不通之弊。又不混用消導里藥。致引邪內陷。而成結胸下利之患。必俟表邪解散。或消或下。庶免引賊破家之慮。方法恰當。若四五日右脈滑數。苔白轉黃。宿食化火也。法當清化。小陷胸合梔樸枳實湯。
（全栝蔞四錢、半夏曲二錢、姜炒川連八分、焦山梔三錢、川樸、枳實各一錢。）口甜而膩。加蘇佩蘭。（錢半至二錢）腹滿而痛。加酒炒延胡。（一錢至錢半。）痛甚便秘。加青木香（六分。）酒炒生川軍（錢半至三錢。）若因誤下而熱邪內陷。中氣受傷。愈加脹滿。熱雖不止而右脈虛小者。
白話文：
兩種湯劑都加入枳實和橘皮，可以理氣疏通，既不單獨使用升散表面的藥物，避免宿食上逆，造成脹滿不通的弊端；也不混用消導裡面的藥物，避免引邪內陷，造成結胸腹瀉的毛病。必須等到表邪消散後，再進行消導或瀉下，才能避免引賊破家。方法要恰當，如果四五天後右脈滑數，舌苔白轉黃，說明宿食化火，就需要清化，用小陷胸湯加梔子樸實湯。如果口甜而膩，就加蘇佩蘭；如果腹滿疼痛，就加酒炒延胡索；如果疼痛嚴重便秘，就加青木香；如果因誤下導致熱邪內陷，中氣受傷，更加脹滿，雖然熱氣不退但右脈虛小，就要用酒炒生川軍。
小陷胸合枳實理中湯。（栝蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾姜五分、炙黑甘草三分。）若右脈堅大。重按沉滯有力。便秘已五六日。臍下按之痛甚者。此為大腸氣鬱而實也。當用大承氣湯急下之。雖然。臟性有陰陽。
宿食亦有寒熱。如其人胃素虛寒。寒食結而不化。右脈反澀滯伏結。身雖熱而兩足反冷者。必兼溫中疏滯。神術湯加減為主。如其人胃素強盛。宿食不久化熱。右脈多洪盛滑數。身壯熱而胸膈煩悶者。必兼清中疏滯。調中飲加減為主。（小枳實、姜炒川連各一錢、六神麯、炒楂肉各二錢、真川樸、廣橘紅各八分、青木香汁兩匙、生蘿蔔汁一瓢同沖。）若過用消克傷胃。
白話文：
治療小陷胸合症，可用枳實理中湯，包括栝蔞仁、半夏、川連、枳實、術、黨參、乾姜、甘草等藥材。如果患者右脈堅大，重按沉滯有力，便秘已五六日，臍下按之痛甚，則屬於大腸氣鬱而實，應當用大承氣湯急下。不過，臟腑有陰陽之分，宿食也有寒熱之別。如果患者胃原本虛寒，寒食結而不化，右脈反澀滯伏結，身雖熱而兩足反冷，則需要兼溫中疏滯，以神術湯加減為主。如果患者胃原本強盛，宿食不久化熱，右脈多洪盛滑數，身壯熱而胸膈煩悶，則需要兼清中疏滯，以調中飲加減為主，包括枳實、川連、六神麯、楂肉、川樸、橘紅、青木香汁、生蘿蔔汁等藥材。但需要注意的是，過度使用消克藥物會傷胃。
其證自利肢厥。胸膈痞滿。按之不堅不痛。時脹時減。右脈始雖浮大。久按漸轉虛小者。必兼溫和脾胃。白朮和中湯為主。總之右脈滑盛。手足溫和者易治。右脈短澀。四肢逆冷者難療。此為外感夾食之總訣。
【廉勘】傅學淵曰。凡外感病挾食者頗多。當思食為邪裹。散其邪則食自下。若雜消導於發散中。不專達表。胃汁復傷。因而陷閉者有之。說與俞氏符合。然亦不可盡拘。凡治外感夾食。先辨舌苔。挾食者苔必白厚。根兼黃膩。或黃白相兼而必厚。次察胸脘。挾食者胸脘必痞滿。
且必拒按。按之堅痛。雖舌赤神昏。但胸下拒按。即不可率投涼潤。及早用苦寒。發表藥中。必參以辛開之品。輕則蔥、豉、橘、蔻。重則枳、樸、蔞、薤。始有效力。雖然。傷寒為外感通稱。凡勘夾食證治。不但四時有異。即四方風土。亦各不同。如西北高原。病多風寒。
白話文：
如果患者出現腹瀉、四肢冰冷、胸悶腹脹，按壓肚子不硬也不痛，脹氣時有時無，而且脈象一開始浮大，但久按後逐漸轉為虛小，這就代表可能兼有脾胃虛寒的症狀，需要溫和脾胃，可以用白朮和中湯來治療。總而言之，如果脈象滑利旺盛，手腳溫暖，治療起來比較容易；但如果脈象短促澀滯，四肢冰冷，就比較難治。這是治療外感夾食的總原則。
許多外感疾病都伴隨著飲食不當，要明白食物會阻礙邪氣外散，散掉邪氣就能讓食物順利消化。如果在發散藥物中混雜消導藥物，不專注於疏解表證，反而會傷及胃氣，導致氣機閉塞。這個觀點和俞氏的說法一致。不過也不要完全拘泥於此，治療外感夾食，首先要觀察舌苔，夾食者舌苔必定白厚，根部伴有黃膩，或者黃白相兼且一定很厚。其次要觀察胸脘，夾食者胸脘必定脹滿，而且會拒按，按壓時堅硬疼痛。即使舌頭發紅、神志昏迷，只要胸下拒按，就不能草率地使用清涼潤燥的藥物，要及早使用苦寒發表藥物，並且在藥物中加入辛開之品，輕者可以用蔥、豉、橘、蔻，重者可以用枳、樸、蔞、薤，才能有效。雖然傷寒是外感疾病的通稱，但辨別夾食症狀和治療方法，不僅要考慮季節的不同，也要考慮各地風土的不同。比如西北高原地區，疾病多為風寒。
東南卑下。病多濕熱。即四季之中。亦有暴冷暴暖。久晴久雨之各殊。風寒風熱。不少變遷。寒濕溫燥。常多間雜。雖同一夾食。而感症不同。治法亦異。就余所驗。凡有外感。胃腸中氣。即不健運。不必傷於食也。特傷於食者。多而尤甚。故余治外感夾食。必先辨其病因。
因於風寒者。荊防楂曲湯加減。（荊芥防風各錢半、蘇葉梗二錢、苦桔梗一錢、建神麯三錢、南楂炭二錢、萊菔子錢半拌炒春砂仁六分、傷麵食、加焦麥芽錢半、傷飯食、加焦穀芽二錢、傷酒、加生葛花一錢、枳椇子三錢、傷瓜果冷食、加公丁香七支、清化桂二三分、黑炮姜五分、方載陸九芝先生《世補齋》。）因於風熱者。
白話文：
南方地勢低洼，容易受到濕熱侵襲。一年四季中，氣候變化多端，有時候忽冷忽熱，有時則久晴久雨，變化無常。風寒風熱，時常交替出現，寒濕溫燥也經常互相混雜。即使是吃錯了東西，也會出現不同的病症，治療方法也不相同。我發現，無論是外感還是吃錯東西，只要胃腸中氣不足，運化不暢，都會導致病情加重。特別是吃錯了東西，病情會更加嚴重。因此，我治療外感夾雜飲食不慎的病症，一定先要辨明病因。
如果病因是風寒，就可以用荊防楂曲湯加減治療。
蔥豉桔梗湯加枳殼為主。或陸氏桑薄銀翹湯加減。（冬桑葉錢半、蘇薄荷八分、濟銀花錢半、青連翹二錢、光杏仁三錢、廣橘紅一錢、生枳殼一錢、苦桔梗八分、生甘草四分、鮮竹葉三十片、目赤加滁菊花、夏枯草各二錢、頤腫、加鮮大青、天葵草各三錢、牙疼加穀精草二錢、北細辛二分、白知母三錢、喉痧加牛蒡子錢半、用水蘆筍二兩、青箬葉一兩、煎湯代水。）因於濕溫者。
白話文：
這個方劑以蔥豉桔梗湯加枳殼為主。也可以參考陸氏桑薄銀翹湯加減。
具體用藥如下：
- 冬桑葉一錢半
- 蘇薄荷八分
- 濟銀花一錢半
- 青連翹二錢
- 光杏仁三錢
- 廣橘紅一錢
- 生枳殼一錢
- 苦桔梗八分
- 生甘草四分
- 鮮竹葉三十片
若出現目赤，可加滁菊花、夏枯草各二錢。若出現頤腫，可加鮮大青、天葵草各三錢。若出現牙疼，可加穀精草二錢、北細辛二分、白知母三錢。若出現喉痧，可加牛蒡子一錢半。
煎湯時，用蘆筍二兩、青箬葉一兩，煎湯代水。
此方適用於濕溫病證。
三仁湯加保和丸。（光杏仁、生苡仁各三錢、蔻末六分拌滑石四錢、姜半夏錢半、真川樸一錢、絲通草、淡竹葉各錢半、丹溪保和丸四錢包煎。）因於傷暑者。陸氏青蒿二香湯加減。（青蒿腦錢半、杜藿香二錢、西香薷、薄川樸、扁豆花、陳木瓜各一錢、六一散三錢荷葉包煎。用西瓜翠衣嫩桑枝各一兩、煎湯代水。
白話文：
三仁湯加入保和丸，藥方包括光杏仁、生苡仁各三錢、蔻末六分拌滑石四錢、姜半夏錢半、真川樸一錢、絲通草、淡竹葉各錢半，丹溪保和丸四錢包煎。適合因傷暑而致病者。陸氏青蒿二香湯可適當加減，藥方包括青蒿腦錢半、杜藿香二錢、西香薷、薄川樸、扁豆花、陳木瓜各一錢、六一散三錢荷葉包煎，用西瓜翠衣嫩桑枝各一兩煎湯代水。
）因於風燥者。陸氏桑杏蔞貝湯加減。（冬桑葉、光杏仁、栝蔞皮、川貝母各二錢、蘇薄荷一錢、牛蒡子錢半、生枳殼一錢、苦桔梗七分、生甘草三分、鮮枇杷葉五錢、去毛筋淨。）因於痧疹者。陸氏蒡葛銀翹湯加減。（牛蒡子錢半、生葛根一錢、濟銀花錢半、青連翹三錢、淨蟬蛻一錢、制殭蠶、焦梔皮、綠豆皮各錢半、生甘草四分。）繼則辨其在胃宜消者。
會解神麯湯加減。（範制曲三錢、炒山楂二錢、半夏曲、生枳殼各錢半、廣橘紅一錢、連翹殼二錢、焦麥芽一錢、萊菔子錢半拌炒砂仁六分。）或用枳實梔豉湯加生蘿蔔汁、淡竹瀝（各二瓢）、生薑汁（四滴、和勻、同沖。）在腸宜下者。梔樸枳實湯合陸氏潤字丸為主。
白話文：
如果是因为风燥引起，可以参考陆氏桑杏蔞贝汤加减，药材包括冬桑叶、光杏仁、栝蔞皮、川贝母、苏薄荷、牛蒡子、生枳壳、苦桔梗、生甘草、鲜枇杷叶等。如果是由于痧疹引起，可以参考陆氏蒡葛银翘汤加减，药材包括牛蒡子、生葛根、济银花、青连翘、净蝉蜕、制殭蚕、焦梔皮、绿豆皮、生甘草等。接着要辨证，如果是在胃，宜消导，可以用会解神麯汤加减，药材包括範制曲、炒山楂、半夏曲、生枳壳、广橘红、连翘壳、焦麦芽、莱菔子、拌炒砂仁等。也可以用枳實梔豉汤，再加上生萝卜汁、淡竹沥、生薑汁。如果是在肠，宜下泄，可以用梔樸枳實汤合陆氏润字丸为主。
（湯方焦山梔三錢、川樸、枳實各錢半、丸方半夏、橘紅、牙皂各一兩、杏仁、前胡、花粉、枳實、楂肉各二兩、炙甘草三錢、檳榔七錢、生川軍十二兩、水發丸、每服三錢或四錢。）其間有癍疹內伏。連用開透而不出。用消導法。如會解神麯湯加蘆筍（二兩）細辛（二分）往往癍出神清而愈。
若因肝火甚而熱結不下者。另吞更衣丸一錢。最效。惟葷腥油膩。與邪熱癍毒。紐結不解。唇舌焦裂。口臭牙疳。煩熱昏沉。與以尋常消導。病必不解。徒用清裡。其熱愈甚。設用下奪。其死更速。惟用秦皇士升麻清胃湯加枳殼、楂肉。（升麻五分、丹皮錢半、鮮生地五錢、小川連八分、細木通一錢、生甘細梢七分、生枳殼錢半、炒楂肉二錢。）庶能清理腸胃血分中之膏粱積熱。
多獲生全。故臨證處方之際。苟非胸有定規。必難合轍。
白話文：
如果出現斑疹隱藏在體內，連續用藥也無法使其排出，可以用消導的方法治療。可以考慮用解神麯湯加蘆筍和細辛，通常能使斑疹排出，精神恢復而痊癒。
如果因為肝火旺盛，熱氣積聚而無法消退，可以另外服用更衣丸，效果最佳。如果患者飲食過於油膩辛辣，導致邪熱毒氣積聚，無法消散，出現唇舌乾燥、口臭牙齦潰爛、煩躁昏沉等症狀，單純使用一般的消導藥物無法治癒，只用清熱藥物會使熱氣更加嚴重，而使用下瀉藥物則會加速死亡。應該使用秦皇士升麻清胃湯加枳殼和楂肉，清理腸胃和血液中的油膩積熱，才能使患者恢復健康。
因此，在臨床上開處方時，必須要有明確的思路，才能對症下藥，取得良好的效果。