《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (19)
第八章·傷寒兼證 (19)
1. 第二十節·漏底傷寒
【因】外感證一起。即直腸洞瀉。不因攻下而自利者。世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別。必先其所因而明辨之。
【證】協風自利者。初起頭痛怕風。自汗腹疼。腸鳴飧泄。完穀不化。舌苔白薄而潤。或淡白而嫩滑。協寒自利者。初起惡寒蜷臥。身雖發熱而手足厥冷。或吐清水。大便色青。完穀不變。形如鶩溏。小便清白。臍下必冷。腹多脹滿。舌苔白嫩而滑。或灰滑而淡白。協熱自利者。
一起即身發壯熱。背微惡寒。面垢齒燥。口乾渴飲。大便雖亦有完穀不化。而狀如垢膩。色多黃赤黑。且皆熱臭。氣暖如湯。後重而滯。溺色黃赤。或澀或閉。臍下必熱。舌苔黃膩而糙。中後截厚腐垢膩。協食自利者。初起雖微惡風寒。而身熱口燥。渴飲而嘔。胸脘硬痛。噯腐吞酸。
白話文：
因為外感證引起直腸洞瀉，而且不是因為攻下藥物而導致的腹瀉，民間常稱之為漏底傷寒。但漏底傷寒又可分為協風、協寒、協熱、協食四種，必須先了解其致病原因才能辨別。
協風自利者，初期會頭痛怕風、自汗腹痛、腸鳴腹瀉、飯後難消化，舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。協寒自利者，初期會怕冷蜷縮，雖然發燒但手腳冰冷，可能吐清水，大便青色，飯後難消化，大便稀薄如水，小便清白，肚臍下方冰冷，肚子常脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰白而滑。協熱自利者，初期會發高燒，背部微寒，臉色發黃，牙齒乾燥，口渴想喝水，大便雖然難消化，但形狀像油垢，顏色多為黃赤黑，且有熱臭味，氣溫暖如湯，排便後有沉重感，小便黃赤，可能排尿困難或閉塞，肚臍下方發熱，舌苔黃膩而粗糙，舌苔中間和後方厚實，佈滿油垢。協食自利者，初期雖然略感風寒，但身體發熱口乾，口渴想喝水，還可能嘔吐，胸口和胃部硬痛，打嗝有腐爛味，吞嚥時感到酸味。
傍流糞水。熱臭難聞。矢氣亦臭。舌苔黃而垢膩。厚腐堆起。中後愈厚。或如豆腐渣炒黃滿布。
【脈】左弦浮。右沉濡者。乃外風搏動腸風。《內經》所謂清氣在下。則生飧泄是也。沉遲無力。甚則沉微似伏者。《傷寒論》所謂胃中虛冷。水穀不別故也。數而有力。甚則洪弦而實者。王太僕謂大熱內結。淫瀉不止。陶節庵所云熱邪不殺穀是也。弦長而滑。或滑數而實者。《傷寒論》所謂下利有宿食也。若下利譫語者。腸中必有燥糞也。
【治】協風自利。初與劉氏腸風湯加味。（生曬朮、炒白芍各錢半、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分）疏表建中以止瀉。繼與變證去當歸。加煨木香。帶殼春砂（各八分）調中益氣以善後。協寒自利。輕則胃苓湯。溫胃利水以止瀉。重則附子理中湯。
白話文：
病人排泄物如同糞水，熱臭難聞，放屁也臭。舌苔黃厚膩，堆積腐敗，舌根處尤其厚重，有的像炒黃的豆腐渣一樣布滿舌面。脈象左手弦浮，右手沉濡，這是外風搏動腸道引起的风寒。古籍中說清氣下降則生飧泄，也就是腹瀉。脈象沉迟无力，严重时沉微如伏，是《傷寒論》中所说的胃中虚冷，水谷不分造成的。脈象数而有力，严重时洪弦而实，是王太僕所说大热内结，腹泻不止，陶節庵所说热邪不杀穀的原因。脉象弦长而滑，或滑数而实，是《傷寒論》中所说的腹泻伴有宿食。如果腹泻伴有神志不清，肠道中必定有干燥的粪便。
治疗上应根据风寒或寒湿导致的腹泻分别用药。如果是风寒导致的腹泻，初期用刘氏肠风汤加味，包括生曬朮、炒白芍、炒广皮、煨防风、焦麦芽、煨葛根、川芎等药，疏表建中以止泻。接着根据病情变化，去掉当归，加入煨木香和带殼春砂，调中益气以调理。如果是寒湿导致的腹泻，轻则用胃苓汤温胃利水以止泻，重则用附子理中汤。
熱壯脾陽以住泄。終與白朮和中湯。溫和脾胃以善後。協熱自利。先與葛根芩連湯加味。（生葛根、青子芩各錢半、小川連八分、拌炒廣木香六分、滑石三錢、清炙草六分）。清中解表以泄熱。繼與加味白頭翁湯。清熱堅腸以止利。終與三黃熟艾湯。（條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各錢半、烏梅肉二分、燈心兩小帚。）酸苦泄熱。
白話文：
熱症傷脾陽導致腹瀉，可用白朮和中湯溫補脾陽止瀉。之後用溫和脾胃的藥物來調養，並配合能促進排泄的藥物。一開始可以用葛根芩連湯加味，加入生葛根、青子芩、小川連、拌炒廣木香、滑石、清炙草，清熱解表並促進排泄。接著可以用加味白頭翁湯清熱解表，再用三黃熟艾湯清熱固腸止瀉。三黃熟艾湯包含條芩、川連、川柏、熟艾、豬苓、澤瀉、生白芍、烏梅肉、燈心，酸苦之味能泄熱。
芳淡利濕以善後。協食自利先與枳實導滯湯。消積下滯以廓清胃腸。繼與芩連二陳湯。苦降辛通以肅清餘熱。終與麥門冬湯。加鮮石斛、蔗漿。清養津液以調和胃氣。總之證既自利。當先其所因以治利。利止內實。正氣得復。邪氣自解。往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急。
仲景所謂裡急者即當救里也。若不救里。專發其汗以治表。則內外俱虛。變證蜂起。輕則氣上逆而為嘔噦。重則氣內虛而成痞滿。虛則誤汗亡陽而轉脫。實則誤汗助火而轉閉。臨證者慎之。
白話文：
香氣淡雅、利水消腫，用來善後。如果患者能自行排便，就先用枳實導滯湯。消積導滞，清除胃腸積滯，之後再用芩連二陳湯。苦寒降逆，辛溫通利，用來肅清餘熱。最後用麥門冬湯，再加鮮石斛和蔗漿，滋養津液，調和胃氣。總之，患者已經自行排便，就應該先找出導致腹瀉的原因治療，腹瀉停止後，再治療內虛，恢復正氣，邪氣就會自行消失，常常會稍微出點汗就痊癒了。因為腹瀉是內虛導致的腸胃急迫，
仲景說「裡急」就是要救治裏頭，如果不及時救治裏頭，只用發汗來治表，就會導致內外俱虛，出現各種變化，輕則氣上逆而嘔吐，重則氣虛內陷而腹脹，虛則誤用發汗損傷陽氣而病情加重，實則誤用發汗助長火氣而病情加重。臨症者一定要謹慎。
【秀按】漏底傷寒。始見於陶氏《六書》。乃田野間俗名耳。陶氏謂傷寒自利。多責於熱。雜病自利。多責於寒。亦不盡然。又謂傷寒三陽下利。身必熱。太陰下利。手足溫。少陰厥陰下利。身涼無熱。此亦言其大概耳。總以審察病機。色脈合參為首要。俞君明辨病因。別風寒熱食四端。
對證發藥。分際自清。庶不致草率誤人矣。雖然。凡病一起即下利。甚至洞泄不止。如俗稱漏底者。雖由外感。必夾內傷。死證甚多。約計之則有六。（一）下利譫語。兩目直視。（二）下利厥逆。煩躁不眠。（三）下利發熱。厥逆自汗。（四）下利清穀。肢厥無脈。灸之不溫。
白話文：
漏底傷寒，最早見於陶弘景的《六書》，其實只是民間俗稱而已。陶弘景認為傷寒引起的腹瀉，多歸咎於熱，而其他雜病引起的腹瀉，則多歸咎於寒，這也不完全正確。他又說，傷寒三陽經引起的腹瀉，病人體溫必定會升高；太陰經引起的腹瀉，手腳會溫熱；少陰、厥陰經引起的腹瀉，身體會發冷沒有熱度。這只是概括性的說法，並非絕對。總之，要仔細觀察病因，結合病人的面色脈象，才能做出準確的判斷。俞君（指俞跗）明辨病因，將疾病分為風寒熱食四類，對症下藥，分門別類，清清楚楚，才能避免草率行事，誤傷病人。
雖然如此，凡是一發病就腹瀉，甚至不停地瀉個不停，像民間俗稱的漏底一樣，雖然是由外感引起的，但必定伴隨著內傷，死亡率很高。大概可以歸納為六種情況：（一）腹瀉時神志不清，兩眼直視；（二）腹瀉時厥逆，煩躁不安，無法入睡；（三）腹瀉時發熱，厥逆且自汗；（四）腹瀉時排泄清稀的谷物，四肢厥冷，脈搏微弱，灸灼也不見溫熱。
脈終不出。（五）下利一日十數行。脈反實。（六）下利脈弦。大熱不止。此六者。雖對證施治。竭力挽救。效者甚鮮。不效者多。雖醫聖如仲景。《傷寒論》具在。善用其方者。亦未必方方奏效也。食古不化者。其亦深長思哉。
【榮齋按】「漏底傷寒」是傷寒症中的一個證候，不是傷寒外另有所謂漏底傷寒。這個名稱，深入在一般醫家和病人的心目中，成為習俗的、可怕的一個病名。上海丁仲英先生把它的病狀、病理和治法，簡單介紹出來，他說：「有人於此。初起一二日。身發大熱。至三四日。
熱甚而為焦渴煩躁。至五六日。躁甚而至於四肢忽然厥冷。甚則過於肘膝。厥甚。則神情煩躁者。至此轉為呆鈍。當此之時。設大便忽爾泄瀉如注。甚則純下清水。按其脈。輕舉不可得。重手按之。始覺指下躍躍大動。參其證情。似為三陰虛寒之證。然無初起發熱之理。無以名之。
白話文：
脈象一直摸不到，且病人一天拉肚子十幾次，但脈象反而很實；又或是拉肚子時脈象弦緊，高燒不退，這六種情況，即使對症下藥，竭盡全力救治，也很少能治癒，大多數會無效。即使像張仲景這樣的醫聖，在其《傷寒論》中也明確記載了這些情況，善於使用其方劑的人，也不一定能每次都奏效。那些死讀書、不求甚解的人，應該好好思考一下這些問題。
「漏底傷寒」是傷寒症的一種證候，並不是指傷寒之外的另一個病。這個名稱深入人心，成了人們習以為常、聞之色變的病名。上海的丁仲英先生對其症狀、病理和治療方法作了簡單的介紹，他說：有些人一開始發病一兩天，就出現高燒，到了三四天，燒得很厲害，出現口渴、煩躁不安。到了五六天，煩躁加重，四肢突然發冷，嚴重時甚至冷到手肘和膝蓋。發冷嚴重時，病人神情變得煩躁不安，然後轉為呆滯。這時，如果病人突然出現大便稀瀉如注，甚至只拉清水，摸脈時，輕輕地按壓，幾乎摸不到脈搏，用力按壓，才能感覺到脈搏跳動。根據這些症狀，看起來像是三陰虛寒的表現，但發病初期沒有發熱的症狀，所以無法用這個名稱來描述。
乃巧立漏底傷寒之名。證情如此。無經驗之醫家。必以為非救逆回陽。不足以挽回。於是以參苓耆朮補其虛。附桂萸姜溫其陽。恐其厥之不回。利之不止。而卒至厥冷不回。利下不止。以至撤手長逝。醫家病家。卒不致悟。遂委為此症之難治。故一聞漏底寒傷。莫不驚惶相告。
以為九死一生。回春無計矣。不知所謂漏底傷寒者。大多為熱結旁流之證。《內經》曰。暴注下迫。皆屬於熱是也。《傷寒論》云。下利譫語。有燥屎也。宜小承氣湯。（大黃、川樸、枳實）又云。少陰病下利清水。心下必痛。口乾燥者。可下之。宜大承氣湯。（大黃、芒硝、厚朴、枳實）此明示人為熱結旁流。
白話文：
這分明是巧立名目，將「漏底傷寒」這個病名強加其上。實際上的病症情況是這樣：缺乏經驗的醫生，一定會認為這不是急救回陽的危急情況，不足以挽回病人的性命，於是就用參、苓、耆、朮來補虛，用桂枝、萸肉、薑來溫陽，怕病人昏厥不醒，就一直不停地瀉下去，結果卻導致病人昏厥不醒、腹瀉不止，最終撒手人寰。醫生和病人家屬始終不明白原因，便將此病症歸類為難治之症。所以，一聽到「漏底寒傷」，就莫不驚慌失措，認為是九死一生，無計可施。
殊不知所謂的「漏底傷寒」，大多是熱結旁流的病證。《內經》中說：「暴注下迫，皆屬於熱。」《傷寒論》中也說：「下利譫語，有燥屎也，宜小承氣湯（大黃、川樸、枳實）。 」又說：「少陰病下利清水，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯（大黃、芒硝、厚朴、枳實）。 」這些都明確說明，病人是因為熱結旁流引起的。
急當用下法。去其實熱。病可轉機。熱結旁流之原因為腸受，疾病之影響。失其蠕動作用。糞積不下。久則腐解。其毒素、上衝於巔。擾亂清明之府。成為厥逆之象。腐解之後。奪路而出。成為下利。故其治法。宜用承氣。下其燥糞。若投以溫中回湯等法。無異火上加油。變生頃刻。
」這篇文字，丁先生髮表在一九三三年《新聞報醫藥副刊》中，針對當時所謂「漏底傷寒無治法」或用「溫補法治漏底傷寒」的錯誤工作法，予以有力的抨擊。強調指出「漏底傷寒」是「熱結旁流」，治宜「急下」。這種去火抽薪的療法，足補俞氏所不及。
白話文：
面對這個病症，必須立即使用瀉下方法，清除積熱，才能轉危為安。病因是腸道受熱，導致蠕動功能失常，糞便積聚不排，時間久了就會腐爛。腐爛產生的毒素向上衝擊頭部，擾亂神志，造成昏迷。腐爛物最終會衝破阻礙，導致腹瀉。因此治療方法應當使用承氣湯，瀉去乾燥的糞便。如果使用溫中回陽等溫補方法，就如同火上澆油，病情會迅速惡化。