《重訂通俗傷寒論》~ 第二章·六經方藥 (19)
第二章·六經方藥 (19)
1. 第三節·攻下劑
」此皆在當下之例。若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。然又有不當下而下者何也？如傷寒表症未罷，病在陽也，下之則成結胸；病邪雖已入里，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣；況有陰結之症，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象。
又雜症中，有高年血燥不行者，有新產血枯不行者，有病後亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他症者；若誤下之，變症蜂起矣！所謂不當下而下者此也。然又有當下不可下者何也？病有熱邪傳裡，已成可下之症，而其人臍之上下左右或有動氣，則不可以下。經云：『動氣在右不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也。
動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。雖有身熱臥則欲蜷，動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌。動氣在下不可下，下之則腹滿頭眩，食則清穀心下痞也。』又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水漿不入，蜷臥身疼，下利日數十行。
又脈微弱者不可下。脈浮大按之無力者，不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐欲嘔者不可下。病人陽氣素微者不可下，下之則呃。病人平素胃弱，不能食者不可下。病中能食胃無燥糞也不可下。小便清者不可下。病人腹滿時減，復如故者不可下。若誤下之，變症百出矣！所謂當下不可下，而妄下誤人者此也。
然有當下不可下，而又不得不下者何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手；古人有清法焉！有潤法焉！有導法焉！有少少微和之法焉！有先補後攻，先攻後補之法焉！有攻補並行之法焉！不可不講也。如三黃解毒消之也，麻仁梨汁潤之也，蜜煎豬膽汁土瓜根導之也，涼膈散，大柴胡少少和之也。
更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯送下三黃枳朮丸，又或以人參栝蔞枳實，攻補並行，而不相悖；蓋峻劑一投，即以參朮歸芍，維持調護於其中，使邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。
又有雜症中，大便不通，其用藥法，可相參者；如老人、久病人、新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗於四物加升麻及前滋潤藥，治老人血枯至周數而不能便者，往往有驗；此皆委曲疏通之法。
若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之貴得其法者此也。然又有當下而下，而不知深淺，不分便溺、蓄血，不論湯丸以誤人者何也？如仲景大承氣湯，必痞滿燥實兼全者，乃可用之，若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯，痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下，而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯，除去枳樸，恐傷上焦陽氣也。
白話文：
這都是指當下的情況。如果錯過了適合瀉下的時機，體內的津液就會枯竭，身體像枯槁的木頭一樣，就很難挽救了。然而，又有不該瀉下卻瀉下的情況，是為什麼呢？例如，傷寒表症還沒解除，病邪還在體表，這屬於陽證，如果瀉下就會形成結胸；或者病邪雖然進入了體內，但還散佈在三陰經絡之間，還沒有結成實質，如果馬上瀉下，也會形成痞氣；更何況還有陰結的症狀，大便反而會變硬，但如果用溫藥就能排便，就像冰塊融化一樣。
另外，在雜病中，有年紀大的人因為血燥而排不出便，有剛生產完的婦女因為血虛而排不出便，有生病後失去津液的人，有失血的人，還有長期沒排便，但肚子沒有不舒服，也沒有其他症狀的人；如果誤用瀉下藥，各種變症就會接踵而來！這就是所謂不該瀉下卻瀉下的情況。然而，又有該瀉下卻不能瀉下的情況，又是為什麼呢？當疾病是熱邪傳入體內，已經是適合瀉下的症狀時，如果這個人的肚臍上下左右有氣在跳動，就不能瀉下。經文說：「氣在右邊跳動，不能瀉下，瀉下會導致津液耗竭，咽喉乾燥，鼻子乾燥，頭暈心悸。
氣在左邊跳動，不能瀉下，瀉下會導致腹部拘急，吃不下東西，氣的跳動更劇烈。雖然有發熱，躺著會想蜷縮身體的症狀，但氣如果是在上方跳動，不能瀉下，瀉下會導致手掌煩躁發熱，全身虛汗不止，想用水沖洗自己。氣如果在下方跳動，不能瀉下，瀉下會導致腹脹頭暈，吃東西會原封不動地排出，心中會有痞塞感。」還有咽喉堵塞的人，不能瀉下，瀉下會導致下方減輕，上方更嚴重，水都喝不下，身體蜷縮疼痛，一天腹瀉數十次。
還有脈搏微弱的人不能瀉下。脈搏浮大但按下去沒力的人，不能瀉下。脈搏遲緩的人不能瀉下。喘氣而且胸悶的人不能瀉下。想吐或噁心的人不能瀉下。病人本身陽氣就不足的人不能瀉下，瀉下會導致打嗝。病人平時胃就不好，不能吃東西的人不能瀉下。生病期間能吃東西但胃裡沒有乾燥的糞便的人也不能瀉下。小便清澈的人不能瀉下。病人腹脹時好時壞的人不能瀉下。如果誤用瀉下藥，各種變症就會接踵而來！這就是所謂該瀉下卻不能瀉下，卻隨意瀉下而耽誤病人的情況。
然而，又有該瀉下卻不能瀉下，但又不得不瀉下的情況，又是為什麼呢？對於身體虛弱的人，脈搏細弱，一旦被熱邪入侵，就會形成正氣虛弱而邪氣旺盛的危險情況，非常難處理；古人有清熱的方法、潤燥的方法、疏導的方法、用少量藥物來調和的方法，還有先補後攻、先攻後補的方法，以及攻補同時進行的方法，這些都必須講究。例如用三黃解毒湯來消除熱毒，用麻仁和梨汁來潤燥，用蜂蜜煎豬膽汁和土瓜根來疏導，用涼膈散和大柴胡湯稍微調和。
更有脈虛體弱，無法承受瀉下藥力的人，就要先補益身體再瀉下，或者暫時瀉下後馬上補益，或者用人參湯送服三黃枳朮丸，又或者用人參、栝蔞、枳實等藥物攻補同時進行，而不互相衝突；用峻猛的瀉下藥後，立刻用人參、白朮、當歸、芍藥等藥物來維持調護，使邪氣悄悄消除，而正氣得到鞏固，這才稱得上是用藥的最高境界。
另外，在雜病中，大便不通時，用藥方法可以互相參考；例如，老年人、久病的人、剛生產完的婦女，常常會有便秘的情況，朱丹溪用四物湯，李東垣用通幽湯，我常常把這兩種藥方結合起來，並加入肉蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類藥材，往往能立即見效。我也曾經在四物湯中加入升麻和前面提到的滋潤藥物，治療老年人因為血虛導致數週都無法排便的情況，也常常有效；這些都是委婉疏通的方法。
如果病人身體虛弱，即使是熱邪傳入體內，也不妨借用這些方法，絕對不能猛然使用瀉下藥，而損壞身體的元氣，最終導致虛脫，雖然說這是天命，難道不是人為造成的嗎？這就是所謂用瀉下藥要講究方法的道理。然而，又有該瀉下卻瀉下，但不知道深淺，不分辨大便小便、蓄血等情況，不論用湯劑還是藥丸就亂用瀉下藥而耽誤病人的情況，又是為什麼呢？例如，張仲景的大承氣湯，一定要痞滿、燥結、實證都具備才能使用，如果只有痞滿而沒有燥結和實證，張仲景只用瀉心湯；如果痞滿兼有燥結但還沒到實證，張仲景只用小承氣湯，而且要去掉芒硝，以免損傷下焦的陰血。如果燥結實證在下焦，而痞滿較輕，張仲景只用調胃承氣湯，而且要去掉枳實和厚朴，以免損傷上焦的陽氣。