《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (16)
第八章·傷寒兼證 (16)
1. 第十七節·赤膈傷寒
【因】風溫時毒。先犯少陽陽明。續被暴寒搏動而發。乃三陽合病。狀類傷寒。以其胸膈赤腫熱痛。故見形定名曰赤膈傷寒。病亦多發於春令。
【證】初起先發熱惡寒。頭疼身痛。繼即胸膈焮赤腫病㮙。甚或外發紫疱。舌苔邊紅。中黃糙起刺。甚或黃中夾現黑點。若胸中劇疼。口穢噴人。痰嗽氣喘。咯出濁唾腥臭者。毒已內陷傷肺。欲釀內癰。舌苔多白厚起腐。
【脈】左浮弦急數。右洪盛弦滑者。張石頑所謂赤膈屬少陽風熱。非正傷寒。實則二陽合病之風溫時毒。猝被太陽客寒引動而發也。
【治】法當內外兼施。內治、輕則荊防敗毒散加減。沖犀角汁（一瓢）。金汁（一兩）。重則通聖消毒散加減。（方載大頭傷寒治法中）。表裡雙解以逐毒。表證已退。內火尚盛。神昏譫語。便閉溺澀者。急用解毒承氣湯加紫雪。瀉火逐㮙毒以清神。若囈語痙厥。暴注下迫者。
白話文：
赤膈傷寒
病因：
由於風溫時毒，首先侵犯少陽與陽明經脈，繼而遭受暴寒侵襲，導致氣血搏動而發病。此乃三陽經脈同時受病，症狀類似傷寒。由於患者胸膈部位發紅腫脹且伴有熱痛，故以此形狀命名為「赤膈傷寒」。此病多發於春季。
症狀：
初期發熱惡寒，頭痛身痛。隨後胸膈部位發紅腫脹，疼痛難忍，甚至出現紫色的疹子。舌苔邊緣發紅，中間發黃粗糙且有刺狀突起，甚至在黃色的舌苔上出現黑色斑點。若胸部劇烈疼痛，口臭噴人，咳嗽氣喘，咳出混濁有腥臭味的痰液，則毒素已侵入肺部，將要形成內癰。舌苔多為白厚且起腐。
脈象：
左脈浮弦急數，右脈洪盛弦滑。張石頑認為「赤膈屬少陽風熱，非正傷寒」，實際上是少陽與陽明經脈同時受病的風溫時毒，受到太陽經脈的寒邪引動而發病。
治療：
應內外兼治。
- 內治：
- 輕症：服用荊防敗毒散加減，並沖服犀角汁一瓢、金汁一兩。
- 重症：服用通聖消毒散加減（方劑載於大頭傷寒治法中）。
- 表裡雙解以驅逐毒素。
- 表證已退，但內火依然旺盛，神志昏迷、胡言亂語、便秘小便不利者，應急用解毒承氣湯加紫雪，瀉火逐毒以清神。
- 若出現夢話、痙攣抽搐、下腹墜脹者，應及時治療。
總之，赤膈傷寒是由風溫時毒引發的，兼有少陽、陽明、太陽三經合病的症狀。治療應根據病情輕重，內外兼治，以驅逐毒素、清熱解毒為主。
急以犀羚竹石湯（犀角八分、羚角一錢、鮮竹葉心三錢、石膏六錢、赤芍、連翹、紫草各二錢、銀花露二兩沖）。調下至寶丹（一粒）。瀉火熄風以清心。若二便已利。神識亦清。尚咳出濁痰腥臭。甚或吐膿。胸中猶隱隱痛。舌苔白腐滿布。脈右寸滑數而實。時毒傷肺成癰者。
急用加味葦莖湯。〔生苡仁五錢、栝蔞仁四錢、光桃仁、川貝母、甘草節各錢半、銀花、連翹各二錢、制月石八分、陳芥菜滷兩瓢、（沖）先用活水蘆根、鮮菩提根、鮮冬瓜皮子各二兩、前湯代水。〕降氣行血以宣肺痹。敗膿去腐以清肺毒。毒除痛止。而肺火不清者。繼與桑丹瀉白湯。
白話文：
遇到患者高燒神志不清，急需使用犀羚竹石湯，再服用至寶丹一粒，以瀉火熄風，清心熱。若患者二便已通暢，神志也恢復清明，但仍咳嗽帶有濁痰腥臭，甚至吐膿，胸部隱隱作痛，舌苔白腐，脈象右寸滑數而實，這說明毒氣傷肺化膿。
此時應急用加味葦莖湯，以降氣行血宣通肺氣，敗膿去腐，清肺毒。毒氣消散，疼痛止息後，若肺火仍未清，則需續服桑丹瀉白湯。
加野百合（錢半）。白及、合歡皮（各一錢）、鮮野菰根（二兩）。鮮白茅根、鮮菩提根（各一兩、上三味煎湯代水）。涼瀉肺中之伏火。清斂肺臟之潰穴。終與二冬二母散。加西洋參綿耆皮（各錢半）、鮮石斛（四錢）。清養氣液以善後。外治、以細銀針刺腫處出紫血。即以薄棉拭乾滋水。
隨用解毒清涼散（芙蓉葉、大青葉各五錢、青黛、人中黃、各二錢、共研末、鮮菊葉、天荷葉、搗汁調勻用）。塗敷之。泄其熱毒以消腫。使其速愈。
白話文：
將野百合（半錢）、白及、合歡皮（各一錢）、鮮野菰根（二兩）以及鮮白茅根、鮮菩提根（各一兩）煎湯代水，可以涼瀉肺中伏火，清斂肺臟潰穴。接著再配合二冬二母散，加入西洋參、綿耆皮（各半錢）、鮮石斛（四錢），清養氣液以作調理。外治方面，用細銀針刺腫處排出紫血，並用薄棉拭乾滋水。隨用解毒清涼散（芙蓉葉、大青葉各五錢、青黛、人中黃各二錢，共研末，再以鮮菊葉、天荷葉搗汁調勻）塗敷患處，泄熱毒消腫，使其速愈。
【秀按】石頑老人治此證。初以荊防敗毒散去參。（荊芥、防風各錢半、柴胡、前胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、牛蒡、薄荷、赤苓、川芎、甘中黃各一錢、臨服沖金汁一杯。）加條芩、川連、犀角、紫荊皮為主。表證退。便燥結者。以涼膈散為主。若有半表半裡證者。小柴胡湯去參加枳、桔。
白話文：
石頑老人治療這種症狀，一開始用荊防敗毒散去參，加入條芩、川連、犀角、紫荊皮為主，表證退去後，若出現大便乾燥便秘，則以涼膈散為主。如果出現半表半裡證，則用小柴胡湯去參，加入枳殼和桔梗。
又以稜針刺血泄毒。大旨與俞法相同。惟毒陷傷肺。釀成內癰。大抵由病家初起失治。繼由醫家縱橫雜治所致。或由肺癰外潰。胸前遂赤腫發疱。果如是。則俞張荊防敗毒散加減。亦不適當。甚矣。臨病辨證之難乎其難也。
【廉勘】赤膈傷寒。如張石頑。俞根初兩前哲。所述病狀。顯然內癰傷寒。外科診治居者多。若先由肺癰。而後胸脅赤腫發疱者。曾經治愈四人矣。均仿洄溪老人肺癰法例。幸而收功。徐氏曰、肺癰病。膿已成者。《金匱》雖云始萌可救。膿成則死。然多方治之。竟有生者。
蓋予平日因此證甚多。集唐人以來治肺癰之法。用甘涼之藥以清其火。滋潤之藥以養其血。滑降之藥以祛其痰。芳香之藥以通其氣。更以珠黃之藥解其毒。金石之藥填其空。兼數法而行之。屢試必效。此真肺癰正治之良法。而非自炫其能之謊語也。惟《徐氏醫案》。往往有法無藥。
白話文：
用稜針刺血排出毒素，這和俞法原理相同。但是毒素沉積傷及肺部，形成內癰，大多是病人初期沒有治療好，後來又亂投醫導致的。也可能是肺癰潰爛，胸前出現紅腫起泡。如果是這樣，用俞張荊防敗毒散加减也不合適。臨床上辨別病症真是太難了。
赤膈傷寒，就像張石頑、俞根、初兩位前輩所描述的病症一樣，顯然是內癰傷寒。外科治療的人很多。如果是先患上肺癰，然後胸脅紅腫起泡，我曾經治癒過四個人，都是仿照洄溪老人治療肺癰的方法，幸好都治好了。徐氏說，肺癰病，膿已經形成，《金匱》雖然說初期可以救治，膿形成就必死无疑，但是還是有很多方法可以治療，最終竟然能活下來。
因為我平時遇到這種病症很多，收集了唐代以來治療肺癰的方法，用甘涼的藥物清熱，滋潤的藥物養血，滑降的藥物化痰，芳香的藥物通氣，再加上珠黃的藥物解毒，金石的藥物填補空虛，綜合運用多种方法，屢試必效。這才是治療肺癰的正確方法，絕非自誇的謊言。只是《徐氏醫案》往往有方法卻沒有藥物。
此亦巧於藏拙。一則避後人吹毛求疵。一則欲後學勤求古訓。博採眾方之深意耳。今年秋。吾紹某部中一兵士。處州人姓陳名士卿者。夏初患肺病。屢服西藥。痰嗽病終莫能愈。夏末初秋。患暑濕兼寒夾食。初次邀診。見病人面赤如朱。胸膈赤腫。昏厥不語。已五晝夜。口穢噴人。
唇焦齒黑。目瞪口噤。四肢厥冷。按其胸腹。灼熱異常。大便水瀉如注。臭穢難聞。溺短赤澀。臍間衝脈。動躍震手。診其脈兩寸陷下似伏。兩關尺沉弦搏數。愈按愈盛。抉其口。望其舌。焦紫起刺。層層黑暈。遂以攝氏表檢驗溫度。已達一百另五度。遂斷為暑濕病中之壞熱症。
白話文：
這也巧妙地藏拙，一來是為了避免後人吹毛求疵，二來是想讓後學勤奮鑽研古訓，博採眾家方劑的深意。
今年秋天，我（指作者）在某部中認識一位名叫陳士卿的兵士，他是處州人。夏初的時候，他患上了肺病，服用過多次西藥，但痰咳的病症始終無法痊癒。夏末初秋時，他因暑熱濕氣、寒氣夾雜，飲食不當而病發。我第一次診治他時，看到他臉色紅得像朱砂一樣，胸膈赤腫，昏迷不語，已經五天五夜了。他口臭穢，噴人，嘴唇焦黑，牙齒也黑了，眼睛睜得大大的，嘴巴緊閉，四肢冰冷。按壓他的胸腹，感覺異常灼熱，大便稀薄如水，臭氣熏天，小便短少，顏色赤紅，排泄困難。臍間的衝脈跳動震動，手也跟著震動。診脈時發現，兩寸脈位沉陷下去，像是潛伏著，兩關尺脈沉而弦，搏動頻數，而且越按越盛。我撬開他的嘴，觀察他的舌頭，發現舌頭焦黑發紫，表面有刺，層層黑暈。隨即用攝氏溫度計測量他的體溫，已經達到一百零五度。因此我斷定這是暑濕病中嚴重的壞熱症。
遂立俞氏解毒承氣湯。加紫雪（九分）、品三物白散（一分、方用桔梗五分、川貝四分、巴霜一分、囑藥肆現研勻細、以藥湯頻頻調下。）進一煎後。時隔四點多鐘。毫無變動。又進次煎。畢、即大吐臭痰一甌。乃開言。云腹中如錐刺。或如刀割。疼劇不可忍。同人為其撫摩一句鍾。
乃大瀉黑垢一灘。次日上午又邀診視。察其脈兩寸起而數促。關尺如昨。舌苔只退黑暈一層。二便均閉。躁則狂言亂話。靜則獨語而笑。溫度計僅退一度。惟四肢不厥而轉溫。於原方略為加減。去紫雪及三物白散。加犀角汁一瓢（約計一錢）、鮮車前草汁一瓢。與金汁和勻同沖。
白話文：
於是馬上給他開了俞氏解毒承氣湯。裡面加了紫雪（九分）、三物白散（一分，方子用桔梗五分、川貝四分、巴霜一分，囑咐藥店現磨研勻，用藥湯頻頻灌下）。服用第一煎後，過了四個多小時，病情毫無好轉。又服用了第二煎，服完後，馬上就吐了滿滿一碗臭痰。接著就能開口說話了，說肚子裡像是被錐子刺一樣，或是刀割一樣，疼痛難忍。大家一起幫他揉肚子約莫一小時。
然後就大量排出黑垢，像一灘水一樣。第二天上午又請醫生來看診，察看他的脈象，兩寸處浮起且跳動很快，關尺脈跟昨天一樣。舌苔只退去了黑色的暈圈一層，大小便都閉塞。躁動時就胡言亂語，安靜時就自言自語地傻笑。體溫計只退了一度，但四肢沒有發涼，反而變溫暖了。於是就在原方基礎上略微加減，去掉了紫雪和三物白散，加入了犀角汁一瓢（約一錢）、鮮車前草汁一瓢，與金汁混合均勻，一起服用。
安宮牛黃丸（一顆）、生錦紋又加二錢。服兩煎後。連下黑垢兩次。熱度昏譫依然。咳吐臭痰如米粥狀。則加多矣。滿屋臭不可聞。同人皆為之掩鼻。從此連診七日。皆從前方加減。或減安宮牛黃丸。加王孟英新定牛黃清心丸。或仍用紫雪（四分）、品絳雪（一分）。或減西瓜硝。
加風化硝。臭痰日吐兩甌。黑垢一日一次。多則兩次。惟小便逐次加多。色終紫赤渾濁。溫度退至百另一度半。昏譫猶多。清晨時神識較清。略能應對一二語。脈搏數而不弦。臍中衝動漸底。舌苔白腐滿布。略現黑點。約計生川軍已服至三兩。金汁已有九兩。紫雪服至二錢余分。
白話文：
服用安宮牛黃丸一顆，再加上生錦紋二錢。服用兩煎之後，連續兩次排出黑垢。但發熱昏迷仍然持續，咳嗽吐出臭痰，狀似米粥。因此需要增加藥量。屋裡臭氣熏天，讓人難以忍受，所有人都捂著鼻子。從此連續看診七天，每次都根據患者的症狀加減藥物。
有時減少安宮牛黃丸的用量，改用王孟英新定牛黃清心丸。有時則繼續使用紫雪（四分）、絳雪（一分）。有時減少西瓜硝的用量，改用風化硝。臭痰每天吐出兩甌，黑垢每天排出一次，多則兩次。只是小便逐漸增多，顏色呈紫紅色混濁。體溫下降到一百零一度半，昏迷仍舊較多，但清晨時神志較為清醒，可以勉強應對一兩句話。脈搏數而無力，臍中衝動感漸漸消失。舌苔白而腐爛，佈滿整個舌面，略微出現黑點。
估計生川軍已經服用到三兩，金汁已經服用到九兩，紫雪已經服用到二錢餘分。
牛黃丸等服至六顆。外感之暑濕食滯。已去大半。乃一意療其肺癰。改與俞氏加味葦莖湯。磨沖太乙紫金丹（一顆）遵徐氏甘涼清火。芳香通氣之法。連診五日。皆從此方加減。去紫金丹。加紫金片。或加新絳、旋覆、橘絡。通其肺絡。或加竹瀝、梨汁、鮮石菖蒲汁。豁其臭痰。
或加制月石、甘中黃、尿浸石膏。解其毒以防腐。連診五日。忽然寒戰壯熱。手足躁擾。頭面胸背遍發黑癍疱瘡。而胸膈赤腫始退。臭痰全無。日吐白痰兩甌。或痰中帶膿。或夾紫血。如絲如珠。譫語大減。神識轉清。但睡醒後。仍有昏言。面唇轉白。體亦憔悴。脈搏小數微弦。
白話文：
患者服用牛黃丸等藥後，六顆藥服完，外感暑濕食滯的症狀已減輕大半。醫生專注於治療肺癰，改用俞氏加味葦莖湯。同時磨沖太乙紫金丹一顆，遵循徐氏甘涼清火、芳香通氣的原則。連續看診五天，醫生根據患者情況，在原方基礎上加減藥物。去除紫金丹，改加紫金片，或加新絳、旋覆、橘絡，疏通肺絡。或加竹瀝、梨汁、鮮石菖蒲汁，化解臭痰。
此外，還加了制月石、甘中黃、尿浸石膏，解毒防腐。連續看診五天後，患者突然出現寒戰壯熱，手足躁擾，頭面胸背長滿黑色水泡。但胸膈的紅腫開始消退，臭痰完全消失，每天吐出兩甌白色痰液，痰中偶爾帶有膿或紫色的血絲，像珠子一樣。患者的譫語明顯減少，神志轉清，但醒後仍有昏言，面色嘴唇變白，身體也顯得虛弱，脈搏細數微弦。
舌苔白腐大減。胃動思食。口燥善飲。改用顧曉瀾八汁飲去西瓜汁、荷葉汁。（甘蔗汁、藕汁、梨汁、蘆根汁、鮮生地汁、鮮茅根汁各一酒杯、重湯燉溫服。）加麥冬汁（二匙）、淡竹瀝（二瓢）、解𦸃草根汁（一瓢）甘潤養胃。以補其血。連服四劑。胃口大開。每飧食粥一大甌。
日夜須服五飧。而痰中血絲血珠。終不能除。胸中尚隱隱痛。大便已轉嫩黃。時溏時燥。改用《古今錄驗》桔梗湯。（白桔梗、生甘節、歸身、白朮、各一錢、生苡仁五錢、生桑皮三錢、細生地二錢、敗醬草八分。）加北沙參（四錢）甜石蓮（錢半、杵）雙補肺脾以清餘毒。
白話文：
病人舌苔白厚且減少，胃口好轉想吃東西，口乾舌燥經常喝水。醫生改用顧曉瀾八汁飲，去掉了西瓜汁和荷葉汁，加入甘蔗汁、藕汁、梨汁、蘆根汁、鮮生地汁、鮮茅根汁各一酒杯，用重湯燉煮後溫熱服用。另外，加入麥冬汁兩匙、淡竹瀝兩瓢、解𦸃草根汁一瓢，滋潤養胃，補血。連續服用四劑後，胃口大開，每次都能吃一大碗粥。
病人雖然胃口好轉，但痰中仍有血絲血珠，無法消除，胸口偶爾隱隱作痛，大便顏色變為嫩黃，時而溏瀉時而便秘。醫生改用《古今錄驗》桔梗湯，加入白桔梗、生甘節、歸身、白朮各一錢，生苡仁五錢，生桑皮三錢，細生地二錢，敗醬草八分，並添加北沙參四錢、甜石蓮錢半（搗碎），雙補肺脾以清餘毒。
另服王氏聖靈丹加減。（珠粉、西黃各三分、琥珀六分、滴乳石、制月石、尿浸石膏各一錢、沒石子、辰砂各五分各藥研細、入磨坊中倒掛飛面絲五錢五分、研和極勻、妙在飛面絲善走肺中細管。）每用五分。以鮮茅根、鮮菩提根（各一兩）、煎湯送下。日夜各一服、服完、胸痛止、痰血除、益信徐氏珠黃等品解其毒。
金石等藥填其空之說。精確不磨也。且知馬培之麝香走竄。盜泄真氣。肺癰忌服之說。亦難拘執也。終以《金匱》麥門冬湯、加霍石斛、生玉竹（各三錢）、氣液雙補以善後。幸而其人年壯體實。病乃霍然。起居飲食如常矣。
白話文：
除了服用王氏聖靈丹加減外，（珠粉、西黃各三分、琥珀六分、滴乳石、制月石、尿浸石膏各一錢、沒石子、辰砂各五分，將所有藥材研磨成細粉，再加入磨坊中倒掛飛面絲五錢五分，研磨至極為均勻。飛面絲善於走入肺部的細管，這一點十分奇妙。）每次服用五分。以鮮茅根、鮮菩提根（各一兩）煎湯送服。每天早晚各服用一次，服完之後，胸痛止住，痰血消除，為防止中毒，應服用徐氏珠黃等藥物解毒。
金石等藥物填補虛空的說法，精準但不磨合。而且知道馬培之的麝香走竄，盜泄真氣，肺癰忌服的說法，也並非一成不變。最終以金匱麥門冬湯，加入霍石斛、生玉竹（各三錢），氣液雙補以善後。幸好這位病人年紀輕壯體質強健，病症霍然痊癒。起居飲食恢復如常了。
【榮齋按】「赤膈傷寒」，廉臣先生謂即系「肺癰」。我細勘俞氏所述症狀，大部份可以說是與肺癰相符合的，只有「甚或外發紫疱」一語，卻與肺癰證對不起來。講到治法：廉臣先生用「紫雪九分品三物白散一分。」這確是一個效方。一九五五年四月號《中醫雜誌》載王煥庭治肺癰用桔梗白散的兩個治例，就是活生生的事實。江陰曹穎甫先生治肺癰，也主張先用開泄，繼用清養，與俞何兩先生的療法是一致的。
曹先生說：「凡治此症，癰膿結聚肺部，當開泄肺氣，清其鬱熱，為第一步。及肺臟氣疏，咯痰不暢，則以決去癰膿為第二步。及腥臭之痰出盡，而膠痰之未成膿者，尚吐之不已，則以破除痰結為第三步。及膠痰漸少，肺之破碎處當用補救，則以扶養肺陰為第四步。惟補救之方，推千金黃昏湯為最。
白話文：
「赤膈傷寒」這個病症，廉臣先生認為就是「肺癰」。我仔細研究俞氏的描述，大部分症狀都跟肺癰很像，只有「甚或外發紫疱」這句話跟肺癰的症狀不太吻合。至於治療方法，廉臣先生用的「紫雪九分品三物白散一分」確實是有效的方子。一九五五年四月號的《中醫雜誌》就刊登了王煥庭用桔梗白散治療肺癰的兩個案例，證明了這個方子的有效性。江陰曹穎甫先生治療肺癰也主張先用開泄，接著清養，跟俞何兩先生的治療方法是一致的。
曹先生認為，治療這個病症，首先要開泄肺氣，清掉鬱熱，因為癰膿積聚在肺部。等到肺臟氣疏通了，咳痰不暢時，就要用藥物決去癰膿。當腥臭的痰吐完，還有未化膿的膠痰持續吐出時，就要用藥物破除痰結。最後膠痰減少，肺部受損的地方就需要補救，就要用藥物扶養肺陰。補救的方法，千金黃昏湯是最有效的。
黃昏即合歡皮，張璐玉稱其兩干相著，即黏合不解，取其黏性實足以補肺臟之罅漏，而收其全功，較世傳白芨尤為穩當。敢布腹心，以告同道。」這種經驗介紹，使俞氏用「白及，合歡皮」以「清斂肺臟之潰穴」的方法，得曹先生為之解說和證明，不但理明心得，而且療效愈彰。
白話文：
傍晚的時候就用合歡皮，張璐玉說它兩片相碰就會黏合在一起，難以分離，取其黏性確實能夠修補肺臟的破損，達到完全的效果，比世傳的白芨更穩妥。我大膽地將我的想法告訴大家，希望與同道中人共同探討。這種經驗介紹，讓俞氏用白芨和合歡皮來治療肺臟潰瘍的方法，得到曹先生的解釋和證明，不僅道理清晰，而且療效更加顯著。