《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (9)
第八章·傷寒兼證 (9)
1. 第十節·熱證傷寒
（一名熱病傷寒。）
【因】伏熱將發。新寒外束。然發在夏至以前者為癉熱。多由於暴寒而發。在夏至以後者為熱病。多由於傷暑而發。古人仍以傷寒稱之者。謂其初受病時。皆寒氣鬱伏所致耳。全在臨證者先其所因。明辨其兼寒與兼暑二端。別其為熱病兼寒。熱病兼暑。分際自清。
【證】熱病兼寒者。初必先淅然厥起。微惡風寒。身熱無汗。或汗出而寒。頭痛不堪。尺膚熱甚。繼即純熱無寒。心煩惡熱。口渴引飲。熱極爍陰。則耳聾目昏。顴赤唇焦。口乾舌爛。咳逆而衄。或嘔下血。或發呃忒。或腰痛如折。前陰出汗。或泄而腹滿。熱極動風。則手足瘛瘲。
白話文：
熱病發生的原因，是體內潛伏的熱氣將要發作，同時又受到外界的寒氣束縛。不過，在夏至之前發病的，稱為「癉熱」，多半是因為突然受寒而引起；在夏至之後發病的，稱為「熱病」，多半是因為傷暑而引起。古代人仍然用「傷寒」來稱呼這些疾病，是因為這些病在初期發病時，都是因為寒氣鬱結在體內造成的。所以醫生在診病時，必須先了解病因，明辨病人是兼寒還是兼暑，才能區分出是「熱病兼寒」還是「熱病兼暑」，這樣才能做出正確的診斷。
熱病兼寒的病人，一開始通常會突然感到全身發冷，稍微碰到風寒就會不舒服，身體發熱卻不流汗，或者流汗卻感到寒冷。頭疼得厲害，手腕脈搏處特別熱。之後就會完全變成熱症，心裡煩躁、發熱、口渴想喝水。熱症過度就會傷害陰氣，出現耳聾目昏、臉頰發紅、嘴唇乾燥、口乾舌燥、咳嗽逆氣、流鼻血、嘔吐或腹瀉出血、打嗝、腰痛得像要斷掉、陰部流汗、腹瀉肚子脹滿等症狀。熱症極度嚴重，就會引發風症，出現手腳抽筋的症狀。
口噤齒齘。由痙而厥。溺赤澀痛。大便燥結。舌苔初則黃白相兼。繼則純紅苔少。熱病兼暑者。一起即發熱身痛。背微惡寒。頭痛且暈。面垢齒燥。大渴引飲。心煩惡熱。癍疹隱隱。煩則喘喝。靜則多言。甚則譫語遺溺。大便或閉或瀉。瀉而不爽。其餘變症。與前相同。舌苔純黃無白。
或干黃起刺。或黃腐滿布。或老黃帶灰黑。甚或鮮紅無苔。或紫紅起刺。或絳而燥裂。或深紫而赤。或乾而焦。或胖而嫩。
【脈】左浮緊。右洪盛。緊為寒束於外。洪盛則熱結於內。此《內經》所謂冬傷於寒。春生癉熱。亦即石頑所云熱病脈見浮緊者。乃復感不正之暴寒。搏動而發也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁則血被火逼。盛滑則伏熱外潰。此《內經》所謂尺膚熱甚。脈盛躁者病溫。盛而滑者病且出也。亦即石頑所云後夏至日為熱病。乃久伏之邪。隨時氣之暑熱而勃發也。
白話文：
嘴巴閉合、牙齒咬緊。因痙攣而昏厥。小便赤色、澀痛。大便乾燥、難以排泄。舌苔一開始是黃色和白色混合，之後變成純紅色，苔少。熱病加上暑氣的人，一開始就發熱、身體疼痛，背部微微發寒，頭疼且頭昏眼花。臉上油膩、牙齒乾燥，非常口渴，想喝水。心裡煩躁、感覺很熱。身上隱隱約約出現斑疹。煩躁時喘氣、咳嗽，安靜時卻說話很多。嚴重時會神志不清、尿床，大便可能便秘或腹瀉，腹瀉卻沒有完全排泄乾淨。其他變症都與之前相同。
舌苔可能是純黃色、沒有白色，或者乾黃色並有刺狀突起，或者黃色腐敗物質布滿舌面，或者老黃色伴隨灰黑色，甚至可能鮮紅色沒有苔，或者紫紅色並有刺狀突起，或者紅色乾燥並有裂痕，或者深紫色並帶有紅色，或者乾燥而焦黃，或者肥厚而濕潤。
脈象是左手浮緊，右手洪盛。浮緊表示寒氣束縛在體表，洪盛表示熱氣積聚在體內。這就像《內經》中所說：「冬傷於寒，春生癉熱」，也是石頑所說的「熱病脈見浮緊者，乃復感不正之暴寒，搏動而發也」。如果左手脈象盛而躁動，右手脈象洪盛而滑，躁動表示血被熱氣逼迫，洪盛而滑表示潛伏的熱氣向外潰散。這就像《內經》中所說：「尺膚熱甚，脈盛躁者病溫，盛而滑者病且出也」，也是石頑所說的「後夏至日為熱病，乃久伏之邪，隨時氣之暑熱而勃發也」。
【治】熱病兼寒。必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯。加益元散（三錢包煎）、青蒿腦（二錢），重則新加白虎湯。加鮮蔥白（三枚切）、淡香豉（四錢）、使表裡雙解。或汗或㾦。或疹或癍。一齊俱出。如猶譫語發狂。煩渴大汗。大便燥結。小便赤澀。咽乾腹滿。昏不識人者。
急與白虎承氣湯。加至寶丹。開上攻下以峻逐之。如已風動痙厥者。急與犀連承氣湯。加羚角紫雪。熄風宣竅以開逐之。若熱病兼暑。必先清其暑以泄其熱。初以新加白虎湯為主。繼則清其餘熱以保氣液。竹葉石膏湯加減。終則均須實其陰以補其不足。如肺胃陰虛。餘熱不清。
白話文：
治熱病兼寒之法
若熱病兼寒，必先解熱以出汗。
- 輕則用蔥豉桔梗湯，再加益元散（三錢包煎）、青蒿腦（二錢）， 以使表裡雙解。
- 重則用新加白虎湯，加鮮蔥白（三枚切）、淡香豉（四錢）， 以使表裡雙解。
病症表現可有汗、㾦、疹、癍，一齊俱出。
- 若仍譫語發狂，煩渴大汗，大便燥結，小便赤澀，咽乾腹滿，昏不識人，
- 急用白虎承氣湯，加至寶丹，開上攻下以峻逐之。
- 若已風動痙厥，
- 急用犀連承氣湯，加羚角紫雪，熄風宣竅以開逐之。
若熱病兼暑，必先清暑以泄熱。
- 初以新加白虎湯為主，
- 繼則清其餘熱以保氣液，用竹葉石膏湯加減，
- 終則均須實其陰以補其不足。
若肺胃陰虛，餘熱不清， 則需針對病症，採取相應的治療方法。
虛羸少氣。氣逆欲吐者。竹葉石膏湯。加竹茹茅根主之（鮮竹葉、冰糖水炒石膏各二錢、仙半夏一錢、原麥冬三錢、西洋參錢半、生甘草八分、生、粳米三錢、包煎）。咳逆鼻衄者。去半夏。加鮮枇杷葉（一兩、去毛抽筋）、鮮生地（六錢、去皮）、地錦（五錢）、舌爛嘔血者。
白話文：
身體虛弱、氣息短促，氣逆想吐的人，可以服用竹葉石膏湯，加入竹茹和茅根效果更佳。咳嗽氣逆、鼻出血的人，可以去除半夏，加入鮮枇杷葉、鮮生地和地錦。舌頭潰爛、嘔血的人，可以用鮮竹葉、冰糖水炒石膏、仙半夏、麥冬、西洋參、生甘草、生米、粳米一起煎服。
加經霜西瓜翠（三錢）、生蒲黃（一錢）、制月石（三分）、鮮生地汁（兩瓢沖）。呃逆者。加廣鬱金汁（四匙分沖）、枇杷葉（一兩、去毛筋、炒微黃）、青箬葉（三錢。）如脾陰既虛。累及脾陽。氣弱肢軟。泄而腹滿。或便血面白者。補陰益氣煎。加煨木香。春砂仁。（各六分、鹽水炒香、）如肝陰大虧。
血不養筋。筋脈拘攣。甚則手足瘛瘲。頭目暈眩者。阿膠雞子黃湯主之。如心腎兩虧。顴赤耳聾舌絳心悸。神煩不寐。腰痛如折。前陰出汗。時欲暈厥者。坎氣潛龍湯主之。陰復則生。陰竭則死。
白話文：
西瓜皮三錢、蒲黃一錢、制月石三分，用兩瓢鮮生地汁沖服，可以治療呃逆。如果患者脾陰虛弱，累及脾陽，導致氣虛肢軟、腹瀉腹脹，或者便血面色蒼白，可以用補陰益氣煎，並加入煨木香和春砂仁各六分，用鹽水炒香。如果患者肝陰嚴重虧損，血不能滋養筋脈，導致筋脈拘攣，嚴重者甚至手足抽搐，頭目昏眩，可以用阿膠雞子黃湯治療。如果患者心腎兩虛，出現面頰泛紅、耳聾、舌頭發紅、心悸、神志煩躁、失眠、腰痛劇烈、前陰出汗、時常想昏厥等症狀，可以用坎氣潛龍湯治療。陰氣恢復就能生存，陰氣耗盡就會死亡。
【秀按】大熱證首傷氣血。氣分燥熱。煩渴大汗。脈洪舌黃者。以長沙白虎湯為主。兼風加桑葉、薄荷。兼寒加蔥白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼濕加蒼朮、川樸。氣虛液枯者。加人參、麥冬。血虛火旺者。加鮮地、丹皮。痰多氣滯者。加半夏、橘紅。絡痹筋攣者。加羚角、桂枝。
火旺生風者。加犀、羚、桑、菊。火實便閉者。加芩、連、硝、黃。惟食積化火。宜用大黃。濕熱化火。宜用清寧丸。均忌石膏。苟非四大俱全。（大渴、大煩、大汗、右手脈大。）白虎湯切不可用。血分火爍。煩躁譫語。脈數舌絳者。以千金犀角地黃湯為主。兼疹。加連翹、牛蒡、紫草、大青。
白話文：
熱症最先傷害氣血，氣分燥熱，會出現煩躁、口渴、大量出汗、脈搏洪大、舌苔黃等症狀。這時以長沙白虎湯為主，如果伴隨風邪，可加入桑葉和薄荷；伴隨寒邪，可加入蔥白和豆豉；伴隨暑邪，可加入青蒿和香薷；伴隨濕邪，可加入蒼朮和川樸。如果氣虛津液枯竭，可以加入人參和麥冬；血虛火旺，可以加入生地和丹皮；痰多氣滯，可以加入半夏和橘紅；筋絡痺痛，可以加入羚羊角和桂枝。
火旺生風，可以加入犀角、羚羊角、桑葉、菊花；火盛便秘，可以加入黃芩、黃連、硝石、黃柏。如果是飲食積滯化火，則應該服用大黃；濕熱化火，則應該服用清寧丸。以上情況，都忌用石膏。除非同時出現大渴、大煩、大汗、右手脈搏洪大這四種症狀，否則白虎湯就不能使用。
血分火熱，會出現煩躁不安、神志不清、脈搏數快、舌頭發紅等症狀，這時應該以千金犀角地黃湯為主，如果伴隨疹子，可以加入連翹、牛蒡、紫草、大青。
兼癍。加元參、大青、野菰根、鮮茅根。嘔血。加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦。下血。加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭。血瘀。加桃仁、丹參、益母草、延胡索。風痙。加羚角、滁菊、鉤藤、童便。昏厥。酌加紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹之類。毒盛。加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片之類。
白話文：
如果伴有疹子，可加入玄參、大青、野菰根、鮮茅根等藥材。 如果有嘔血的情況，可加入醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦等藥材。 如果有出血的情況，可加入茅根、槐花、青蒿腦、地榆炭等藥材。 如果有血瘀的情況，可加入桃仁、丹參、益母草、延胡索等藥材。 如果有風痙的情況，可加入羚羊角、滁菊、鉤藤、童便等藥材。 如果出現昏厥，可以根據情況加入紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹等藥物。 如果毒氣旺盛，可加入金汁、人中黃、貫衆、紫花地丁、紫金片等藥材。"
其次終損精神。精枯髓熱。腰脊痠痛。遺精帶下。骨蒸跟疼。衝任脈動。兩顴嫩紅。耳聾眼花。脈左關尺細弦數。舌質胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龍蠣湯去姜附。加大補陰丸為主。虛咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之類。虛喘。酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類。
虛痰。酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類。虛呃。酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類。虛熱。酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。神煩不寐。心悸膽怯。恍惚不安。躁則語言錯亂。靜則獨語如見鬼。交睫則驚恐非常。倏醒則叫呼不寧。
白話文：
如果腎氣虧損，就會損傷精神，精液枯竭，骨髓燥熱，腰背酸痛，遺精帶下，骨頭發熱疼痛，衝任脈跳動，兩頰泛紅，耳聾眼花，脈象左關、尺脈細小弦數，舌頭肥厚柔軟，舌根發灰或黑，顏色淡薄。治療時可以用二加龍蠣湯去掉生薑和附子，再以大補陰丸為主藥。如果出現虛咳，可以加沙苑子、天冬、野百合、真柿霜等藥物。如果出現虛喘，可以加靈磁石、北五味子、秋石拌搗甘草、玄精石泡水磨沉香汁等藥物。如果出現虛痰，可以加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子等藥物。如果出現虛呃，可以加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝等藥物。如果出現虛熱，可以加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲等藥物。如果出現精神煩躁、失眠、心悸膽怯、神志恍惚不安、躁動時語無倫次、安靜時自言自語像是看見鬼魂、閉眼時驚恐害怕、突然醒來時呼喊不安等症狀，則需根據具體情況進行辨證論治。
脈左寸浮洪。兩尺沉細數搏。舌形圓大嫩紅者。以阿膠黃連湯、加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。盜汗。加耆皮、竹茹、淮小麥之類。怔仲。加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉之類。挾痰。加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類。血厥。加白薇、歸身、龍齒、牡蠣之類。晝夜不得交睡者。
白話文：
病人脈搏左手寸關尺部位浮而洪大，兩尺部位沉而細小，數搏。舌頭圓大而嫩紅。以阿膠黃連湯為基礎，加入半夏、秫米、棗仁、茯神。如果盜汗，就加耆皮、竹茹、淮小麥等。如果神志恍惚，就加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉等。如果伴有痰症，就加竹瀝、竺黃、膽星、川貝等。如果血厥，就加白薇、歸身、龍齒、牡蠣等。如果晝夜不能安睡，則需另加藥物。
加猺桂與川連同研糊丸吞下。神識近於癡癲者。加《局方》妙香丸至寶丹之類。此皆予治大熱證初中末變端之大要也。
【廉勘】熱證傷寒。為吾紹常人所通曉。初中末治法。俞氏及先祖隨病立方。多遵《內經》及《傷寒論》。辨證決疑。可謂致廣大而盡精微矣。惟呃逆一證。頭緒甚繁。予從顧松園王孟英兩家法例。多驗。爰述於後。顧謂熱病發呃。屬熱屬實者居多。如因胃中熱壅氣鬱而呃者。
以清胃熱降逆氣為主。竹葉石膏湯加竹茹、蘆根。或加枳實、栝蔞。因胃中痰飲阻氣而呃者。以消痰降氣為主。二陳湯加旋覆花、代赭石。因胃中飲食阻氣而呃者。食不消而胸脘痞滿。以消食降氣為主。如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔之類。便不通而脈來有力。酌用大小承氣湯下之。
白話文：
將肉桂和川連一起研磨成糊狀，做成丸子吞服。神志接近癡呆的人，可以加入《局方》中的妙香丸、至寶丹等藥物。這些都是治療熱證在初期、中期、末期不同階段的關鍵所在。
熱證和傷寒是大家都熟知的疾病。對於初期、中期、末期的治療方法，俞氏和先祖們都根據不同的病症制定藥方，大多遵循《內經》和《傷寒論》的原則，辨證論治，可以說既廣泛又精細。唯獨呃逆這個症狀，頭緒十分繁雜。我參考了顧松園和王孟英兩位醫家的治療方法，經過多次驗證，特此記錄下來。顧松園認為熱病發呃，大多是熱證實證，比如因胃中熱氣鬱結而呃逆，以清胃熱降逆氣為主，可以用竹葉石膏湯加入竹茹、蘆根，或者加枳實、栝蔞。如果是因胃中痰飲阻礙氣機而呃逆，以消痰降氣為主，可以用二陳湯加入旋覆花、代赭石。如果是因胃中飲食阻礙氣機而呃逆，食積不消，胸脘痞滿，以消食降氣為主，可以用沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔等藥物。如果大便不通，脈象有力，可以酌情使用大小承氣湯瀉下。
因胃中瘀血阻氣而呃者。以通瘀降氣為主。犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃。冷氣逆上而呃者。以溫中降氣為主。宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂附。氣虛者加人參。惟屢下後及病久。與夫老人虛體。婦人產後。陰氣大虧。陽氣暴逆。
自臍下直衝至胸嗌間而呃者。內經所謂病深者其聲噦是也。急用六味地黃湯加大補陰丸、紫石英、沉香汁。或可挽救一二。王氏謂噦氣忤也。逆氣也。即俗云呃忒。痰阻清陽者宜開。胃火上衝者宜清。肝氣拂鬱者宜疏。腑氣秘塞者宜通。下虛沖逆。吸氣不入者。宜鎮納。豈可專借重一旋覆代赭湯哉。
白話文：
如果因為胃裡有瘀血阻礙氣機而打嗝，就要以通瘀降氣為主。可以用犀角地黃湯，再加入桃仁、羚角、降香、鬱金。如果過度服用寒涼藥物傷了胃，導致寒氣逆流上衝而打嗝，就要以溫中降氣為主。應該使用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸等藥物。寒氣很重的人還要加上桂枝和附子。氣虛的人還要加人參。不過，如果經常服用瀉下藥物，或者疾病已經很長時間，或者老年人體虛，或者婦女產後陰氣大虧，陽氣暴逆，就需要格外小心。
如果打嗝從臍下直衝到胸部喉嚨之間，這是《內經》所說的病情嚴重的打嗝。這種情況很危險，需要緊急使用六味地黃湯，再加上補陰丸、紫石英和沉香汁，或許能挽救一二。王氏說打嗝是氣逆，是逆氣上衝，也就是俗話說的呃忒。如果痰阻礙清陽，就應該開通氣道；如果胃火上衝，就應該清熱；如果肝氣鬱結，就應該疏肝解鬱；如果腑氣閉塞，就應該通暢腑氣；如果下焦虛弱，氣逆上衝，吸氣不進去，就應該鎮納陽氣。怎麼能只依靠旋覆代赭湯呢？
查王氏開豁痰呃。輒用竹茹、橘皮、栝蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火。加茱連雪羹。兼營熱。加犀角元參。清降熱呃。多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、杷葉。與顧氏法同。疏降肝逆。多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品。
通降腑塞。雖亦以承氣為主。或間用當歸龍薈丸以瀉肝。或間佐礞石滾痰丸以墜痰。或間投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者。仍用代赭旋覆花湯主治。若下虛沖逆致呃者。往往用龍齒、牡蠣、龜版、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品。出入為方。
白話文：
王氏治療痰呃，常用竹茹、橘皮、栝蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等藥。若伴隨肝火，則加茱連雪羹；若兼有營熱，則加犀角元參。清降熱呃，常用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、枇杷葉，與顧氏方法相同。疏降肝逆，則多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等藥。
通降腑塞，雖以承氣湯為主，但也可間用當歸龍薈丸瀉肝，或佐以礞石滾痰丸墜痰，或間投更衣丸通腑。唯中虛寒飲致呃者，仍用代赭旋覆花湯主治。若下虛沖逆致呃者，則常以龍齒、牡蠣、龜版、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等藥組方治療。
即俞東扶治氣衝證。用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥。亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香。立法尤新。予每引用俞杜兩法。以治腎虛沖呃。多收敏效。總之伏氣熱病。與伏氣溫病。皆伏火證。全在辨明虛實。庶無實實虛虛之誤矣。
【榮齋按】何廉臣先生說：「伏氣熱病，為時邪引動而發者，當看其兼挾之邪，輕重如何？輕者可以兼治，重者即當在初起時著意先撤邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法。張錫純治於君熱病兼寒案，因伏熱初起為風寒所束，證見壯熱無汗，胸中煩熱，又兼喘促，口渴喜飲，頭猶覺痛，周身亦有拘急之意。脈洪滑而浮，舌苔白滑微黃，此外寒束其內熱。
白話文：
治療氣衝證，可以用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥，這也與王氏的療法不謀而合。杜良一用六味地黃湯加上五磨飲，去除木香，創新了治法。我經常運用俞氏和杜氏兩種方法來治療腎虛導致的呃逆，效果很好。總之，伏氣熱病和伏氣溫病都是伏火證，關鍵在於辨明虛實，才能避免誤診。
治以自制寒解湯——生石膏一兩搗細，知母八錢，青連翹錢半，蟬蛻錢半。服兩劑而愈。此熱病兼寒，方中重用膏、知以清胃腑之熱，復用連翹、蟬蛻之善達表者，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。斯乃調劑陰陽，聽其自汗，非強發其汗也。」這是熱症傷寒的初期治法，錄之以作參考。
（詳見《全國名醫驗案類編》。）
白話文：
治療方法是使用自制的寒解湯：生石膏一兩搗碎，知母八錢，青連翹半錢，蟬蛻半錢。服用兩劑即可痊癒。這個方子是針對熱病兼寒的初期症状，方中以石膏、知母為主，清熱降胃火；再加入連翹、蟬蛻，善於疏散表邪，引導胃火向外散发，使之从太陽經發汗解表。這是在調和陰陽，讓病人自然出汗，并非强迫发汗。