《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (8)
第八章·傷寒兼證 (8)
1. 第九節·春溫傷寒
（一名客寒包火。俗稱冷溫）。
【因】伏溫內發。新寒外束。有實有虛。實邪多發於少陽膜原。虛邪多發於少陰血分陰分。當審其因而分為少陽溫病。手少陰溫病。足少陰溫病。以清界限。
【證】膜原溫邪。因春寒觸動而發者。初起頭身俱痛。惡寒無汗。繼即寒熱類瘧。口苦脅痛。甚則目赤耳聾。膈悶欲嘔。一傳陽明而外潰。必灼熱心煩。大渴引飲。不惡寒。反惡熱。甚或神昏譫語。胸膈間癍疹隱隱。便閉溺澀。舌苔初則糙白如粉。邊尖俱紅。或舌本紅而苔薄白。
繼即舌紅起刺。中黃薄膩。甚或邊紅中黃。間現黑點。若溫邪伏於少陰。新感春寒引發者。在血分。初雖微惡風寒。身痛無汗。繼即灼熱自汗。心煩不寐。或似寐非寐。面赤唇紅。手足躁擾。神昏譫語。或神迷不語。或鄭聲作笑。內陷厥陰肝臟。狀如驚癇。時時瘛瘲。四肢厥逆。
胸腹按之灼手。舌苔初則底紅浮白。繼即舌色鮮紅。甚則紫絳少津。在陰分。初起微微惡寒。身痛無汗相同。惟面多油光。尺膚熱甚。口乾齒燥。煩躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男則夢泄遺精。女則帶下如注。小便赤澀稠黏。狀如血淋。兼厥陰肝病。氣上撞心。時時欲厥。
厥回則痙。痙後復厥。筋惕肉瞤。甚則兩目上視。或斜視。舌卷囊縮。舌苔初則紫絳而圓。繼即胖嫩。根黃黑。終則深紫而赤。或干或焦。甚則紫而干晦。色如豬腰。
【脈】左弦緊。右弦滑而數。此外寒搏內熱。《內經》所謂冬傷於寒。春必病溫。《傷寒論》所云太陽病發熱而渴。不惡寒者為溫病。俗稱冷溫是也。若右洪盛而躁。左反細弦搏數。此《內經》所謂冬不藏精。春必病溫。病溫虛甚死。亦即喻西昌所謂既傷於寒。且不藏精。至春同時併發是也。
【治】膜原伏邪。由春感新寒觸發者。法當辛涼發表。蔥豉桔梗湯。先解其外寒。外寒一解。即表裡俱熱。熱結在裡。法當苦辛開泄。柴芩清膈煎。雙解其表裡之熱。如熱勢猶盛。癍疹隱隱者。新加白虎湯。更增炒牛蒡、大青葉（各三錢）、速透其癍疹。癍疹透後。但見虛煩嘔惡。
心悸不寐者。尚有痰熱內擾也。只須蒿芩清膈煎去廣皮。加北秫米（三錢）、辰砂染燈心（三十支）、輕清以息其餘熱。如癍疹既透。依然壯熱譫語。大便閉結。溺赤短澀而濁者。熱結小腸火腑也。急與小承氣湯去川樸。加川連、木通（各一錢）、清降其小腸之熱結。則二便利而神清矣。
兼胸悶痰多者。陷胸承氣湯。加益元散（四錢包）、淡竹葉（二錢）、峻下之。下後熱退身涼。則以《金匱》麥門冬湯（原麥冬、北秫米各三錢、西洋參、仙半夏各一錢、生甘草六分、大紅棗二枚）、加生穀芽（一錢）、廣橘白（八分）養胃陰。醒胃氣。以善其後。若少陰伏氣溫病。
驟感春寒而發者。必先辛涼佐甘潤法。酌用七味蔥白湯。加減葳蕤湯二方。以解外搏之新邪。繼進甘寒復苦泄法。酌用犀地清絡飲。導赤清心湯二方。以清內伏之血熱。如兼痰迷清竅。神識昏蒙者。急與玳瑁鬱金湯。以清宣包絡痰火。服後如猶昏厥不語。急用犀羚三汁飲。以清宣心竅絡痰瘀熱。
調下至寶丹。或衝入牛黃膏。其閉自開。開達後。如肝風內動。橫竄筋脈。手足瘛瘲者。急用羚角鉤藤湯。熄肝風以定瘛瘲。惟陰分伏熱。熱入精室。較熱入血室為尤深。欲火與伏火交蒸。轉瞬間陰竭則死。俗稱夾陰溫病。即屬此證。切忌妄與發表。亟亟清裡救陰。陶氏逍遙湯（西洋參、知母各三錢、鮮生地一兩、辰砂五分拌包飛滑石三錢、生甘細梢八分、韭根白兩枚。
兩頭尖四十粒、鹽水略炒包煎、先用犀角一錢、青竹皮一兩、煎湯代水、小便點滴痛甚者、加杜牛膝三錢、當門子三釐沖）。急瀉其交蒸之火。以存陰液。繼與加味知柏地黃湯。（知母三錢、川柏五分、萸肉一錢、山藥、浙苓各三錢、丹皮、澤瀉各錢半、犀角汁、童便各一杯沖、先用熟地八錢、切絲泡湯代水煎藥）。滋陰降火。
以交濟心腎。後與甘露飲加減。（淡天冬、提麥冬各二錢、生地、熟地各四錢、藿石斛三錢、生玉竹四錢、炒橘白八分、建蘭葉三錢）。終與坎氣潛龍湯。滋填任陰。以鎮攝浮陽。如已液涸動風。急與阿膠雞子黃湯。育陰熄風。以平其瘛瘲。然虛憊至此。亦多不及救。即幸而獲救。
不過十救一二而已。
【秀按】春溫兼寒。初用蔥豉桔梗湯。辛涼開表。先解其外感。最穩。若不開表。則表寒何由而解。表寒既解。則伏熱始可外潰。熱從少陽膽經而出者。多發疹點。新加木賊煎。加牛蒡、連翹以透疹。熱從陽明胃經而出者。多發癍。新加白虎湯。加牛蒡、連翹、以透癍。疹癍既透。
則裡熱悉從外達。應即身涼脈靜而愈。若猶不愈。則胃腸必有積熱。選用諸承氣湯。急攻之以存津液。病多速愈。此伏氣春溫實證之治法也。若春溫虛證。伏於少陰血分陰分者。其陰血既傷。肝風易動。切忌妄用柴、葛、荊防。升發其陽以劫陰。陰虛則內風竄動。上竄腦戶。
則頭搖暈厥。橫竄筋脈。則手足瘛瘲。如初起熱因寒鬱而不宣。宜用連翹梔豉湯去蔻末。加鮮蔥白、蘇薄荷。輕清透發以宣泄之。氣宣熱透。血虛液燥。繼與清燥養營湯加野菰根、鮮茅根。甘涼濡潤以肅清之。繼則虛多邪少。當以養陰退熱為主。如阿膠黃連湯之屬。切不可純用苦寒。
重傷正氣。此伏氣春溫虛證之治法也。俞君分清虛實。按證施治。於虛證側重熱入精室。尤治下虛之要著。雖然。夾陰傷寒。已為難治。夾陰溫病。更多速死。全在初診時。辨證確實。用藥精切。心思靈敏。隨機策應。庶可急救此種危證也。
【廉勘】春溫兼寒。往往新感多。伏氣少。每由春令天氣過暖。吸受溫邪。先伏於肺。猝感暴寒而發。葉先生所謂溫邪上受。首先犯肺是也。初起時頭痛。身熱。微惡寒而無汗者。仿張子培法。銀翹散略加麻黃。辛涼開肺以泄衛。衛泄表解。則肺熱外潰。氣分化燥。不惡寒。
反惡熱。咳嗽煩渴。小便色黃。須展氣化以輕清。葉氏荷杏石甘湯加味。（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑葉、連翹、栝蔞皮、焦梔皮。）乍入營分。神煩少寐。脈數舌紅。猶可透營泄熱。仍轉氣分而解。葉氏犀地元參湯為主。（犀角、鮮生地、元參、連翹、桑葉、丹皮、竹葉心、石菖蒲。
）入血。即舌深絳。目赤唇焦。煩躁不寐。夜多譫語。甚或神昏不語。就恐耗血傷心。直須涼血瀉火。陶氏導赤瀉心湯加減。（川連、犀角、鮮地、赤芍、丹皮、子芩、西參、茯神、知母、麥冬、山梔、木通、益元散、燈心。）昏厥不語者。加至寶丹。或王氏新定牛黃清心丸。
幽香通竅。開內閉以清神識。此泄衛清氣。透營涼血。皆使上焦之邪熱。從外而解。若不從外解。必致里結胃腸。辨其症之輕重緩急。選用俞氏諸承氣法。參酌而下之。若伏氣春溫。其熱自內達外。表裡俱熱。故最多三陽合病。俞氏蔥豉桔梗湯。加知母、黃芩。兩除表裡之熱。
繼則表熱微而裡熱者。又宜酌用諸承氣法。苦寒之劑以瀉之。下後。若表裡俱虛。液燥煩渴者。重則用張氏竹葉石膏湯。輕則用顧氏八仙玉液。清虛熱以生津液。
【榮齋按】《衷中參西錄》作者張錫純先生論「春溫」證治，有獨到見解，通過他三十多年的實驗，發表出來，當然是可法可師。他制訂的「清解湯」「涼解湯」「寒解湯」三方，我在臨床時也試用它，多獲療效。茲一併轉載如下：「凡寒氣之中人，其重者即時成病。即正冬之傷寒；其輕者微受寒侵，不能即病，由皮膚內侵，潛伏於三焦脂膜中，阻塞氣化之升降流通，即能暗生內熱，迨至內熱積而益深，又兼春回陽生，薄受外感，以激發其熱。是以熱自內發，而成溫病，即所謂伏氣成溫也。
至於治法。清代名醫多有謂此證不宜發汗者，然仍宜以脈證之現象而詳為區別。若脈象雖有實熱，而仍在浮分，且頭痛苔白者；仍當投以汗解之劑，宜辛涼以發其汗，如：薄荷、連翹、蟬衣等，更以清熱之藥佐之。拙擬「清解」「涼解」「寒解」三方，皆可斟酌病之輕重而選用。
若其病初得即表裡壯熱，脈象洪實，苔白或黃，宜白虎湯加連翹茅根；如此治法，非取汗解，然服藥後竟自汗而解，或不見汗出，其病亦解，因寒涼之劑與清輕宣散之藥相併，自能排逐內蘊之熱從腠里達於皮毛以透出。此冬傷於寒春必病溫之大略治法也。至於冬不藏精之人，其所患溫病，有因猝然感冒而成者；大凡溫病之人，多系內有蘊熱，至春時又薄受外感，其熱即陡發而成溫。
冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱，積於臟腑，發動之後，脈象多數，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黃，或舌苔漸黑，狀如斑點，口渴引飲，或時至陰分，益加潮熱；此症初起，其舌苔白時，亦可汗解，然須以滋陰藥輔之。余常用連翹、薄荷各三錢，元參、生地各一兩，煎湯服之，得汗即愈。
若服藥後，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服「阿斯匹林」一分許，其汗即出。或單用元參、生地煎湯送服阿斯匹林，亦能得汗。若熱已傳裡，苔黃，脈象數而有力，然按之弦硬，非若陽明有實熱者之洪滑。此陰虛熱實之象，治以白虎加人參湯以生地代知母，生山藥代粳米煎服。
以上是冬不藏精。春必病溫之治法。」附：清解湯方——薄荷葉四錢、蟬衣三錢、生石膏研六錢、甘草一錢五分——治溫病初得、頭痛、周身骨節痠痛、肌膚壯熱、背微惡寒、無汗、脈浮滑者。涼解湯——即清解湯倍石膏——治溫病表裡俱覺發熱，脈洪而兼浮者。寒解湯——生石膏打碎一兩、知母八錢、連翹一錢半、蟬蛻去足一錢半——治周身壯熱，心中熱而且渴，舌上白苔欲黃，其脈洪滑，或頭猶覺疼，周身猶有拘束之意者。