《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (7)
第八章·傷寒兼證 (7)
1. 第八節·濕溫傷寒
（一名濕溫兼寒）。
【因】伏濕醞釀成溫。新感暴寒而發。多發於首夏初秋兩時。但濕溫為伏邪。寒為新邪。新舊夾發。乃寒濕溫三氣雜合之病。與暑濕兼寒。暑濕為伏氣。寒為新感者。大同小異。惟濕溫兼寒。寒濕重而溫化尚緩。暑濕兼寒。濕熱重而寒象多輕。
【證】初起頭痛身重。惡寒無汗。胸痞腰疼。四肢倦怠。肌肉煩疼。胃鈍腹滿。便溏溺少。舌苔白滑。甚或白膩浮漲。
【脈】右緩而滯。左弦緊。此濕溫兼寒。阻滯表分上中氣機。足太陽與足太陰同病也。
【治】首宜芳淡辛散。藿香正氣湯加蔥豉。和中解表。祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利。大橘皮湯加川樸（錢半）、蔻末（六分沖）、宣氣利溺。化其鬱伏之內濕。寒散濕去。則醞釀之溫邪無所依附。其熱自清。即或有餘熱未清者。只須大橘皮湯去蒼朮、官桂。加焦山梔、綿茵陳（各三錢）、以肅清之。足矣。余詳傷寒傳入太陰火化條。
白話文：
濕溫兼寒
病因:
此病因伏濕積聚化為溫邪，再因新感寒邪而發病，多發生於初夏和初秋季節。濕溫是伏邪，寒邪是新感之邪，二者夾雜發病，屬於寒濕溫三氣雜合的病症。
此病與暑濕兼寒類似，但暑濕兼寒是以暑濕為伏氣，寒邪為新感，而濕溫兼寒則以寒濕為重，溫邪化勢緩慢；暑濕兼寒則濕熱較重，寒象較輕。
症狀:
起初會出現頭痛、身重、惡寒無汗、胸悶、腰痛、四肢乏力、肌肉酸痛、胃脘沉重、腹部脹滿、大便稀溏、小便量少、舌苔白滑，嚴重者舌苔白膩浮腫。
脈象:
右脈緩慢而遲滯，左脈弦緊。這是因為寒濕溫三氣阻滯了表分上中氣機，導致足太陽經和足太陰經同時生病。
治療:
首先應採用芳香淡滲、辛散解表的方劑，如藿香正氣湯加蔥豉，以和中解表，祛除外寒。
其次應使用辛淡疏利之方，如大橘皮湯加川樸（半錢）、蔻末（六分沖），以宣氣利尿，化解內濕。
寒邪散去，濕邪消除後，溫邪就無處依附，熱邪自然會消退。
若有餘熱未清者，可用大橘皮湯去蒼朮、官桂，加焦山梔、綿茵陳（各三錢），以清熱肅邪。
詳細內容可參考傷寒論中太陰病火化條。
【秀按】濕溫兼寒。與傷寒兼濕證。大旨相同。須從濕未化熱與濕已化熱。及有無夾痰夾食。隨證酌治。庶免貽誤。
【廉勘】濕溫兼寒。有發於首夏梅雨蒸時者。有發於仲秋桂花蒸時者。一則防有春溫伏熱。一則防有夏暑內伏。其因雖有溫暑之不同。而潛伏既久、醞釀蒸變。無一不同歸火化。又加以外寒搏束。往往郁之愈甚。則發之愈暴。全在初起一二日。藿、樸、蔥、豉。疏中發表。使寒濕從微汗而泄。
蔻、苓、滑、通。芳透淡滲。使濕熱從小便而泄。汗利兼行。表裡雙解。自然寒散濕開。伏熱外達。易於措手。繼辨其濕多熱少。側重太陰。用苦辛淡溫法。熱多濕少。側重陽明。用苦辛淡涼法。濕熱俱多。則太陰陽明並治。當開泄清熱。兩法兼用。其法已詳於傷寒兼濕勘語中。
白話文：
湿温兼寒与伤寒兼湿证在本质上是相似的。治疗需要根据湿气是否化热、是否有痰食夹杂等情况来判断，选择相应的治疗方法，避免延误病情。
湿温兼寒，有的发生在初夏梅雨季节，有的发生在仲秋桂花盛开时节。前者需防范春温伏热，后者需防范夏暑内伏。虽然其病因有所不同，但潜伏时间较长，酝酿变化，最终都归于火化。再加上外寒的束缚，往往郁积得越厉害，发病就越猛烈。病发初期一二日，需用藿香、苍术、葱白、豉汁等药物疏中发表，使寒湿从微汗中排出。
蔻仁、茯苓、滑石、通草等药物芳香透达，淡渗利湿，使湿热从小便中排出。汗利并行，表里双解，自然寒散湿开，伏热外达，容易控制病情。之后根据湿多热少或热多湿少的情况，进行针对性治疗。湿多热少，侧重太阴，用苦辛淡温法；热多湿少，侧重阳明，用苦辛淡凉法；湿热俱多，则太阴阳明并治，应开泄清热，两法兼用。具体的治疗方法，已在伤寒兼湿证的勘语中详细阐述。
茲不贅。
【榮齋按】「濕溫傷寒」是一個大症，俞氏所說，不夠全面。秀山先生按語中提出了「須從濕未化熱與濕已化熱，及有無夾食、夾痰，隨證酌治，庶免貽誤。」這是應該的，也是必要的。《紹興醫學衛生報》發表何廉臣先生主編的《濕溫時疫治療法》，學說內容，是很符合秀山先生的要求的。節載如下，以資補充：濕溫本症。
當須分別濕多熱多之界限。現症與治法。判分兩歧。試詳述如下。濕多者。濕重於熱也。其病發自太陰肺脾。多兼風寒。
【舌色】苔必白膩。或白滑而厚。或白苔帶灰。兼黏膩浮滑。或白帶黑點而黏膩。或兼黑紋而黏膩。或舌苔滿布。厚如積粉。板貼不松。
白話文：
關於這個議題，就不再多說了。俞氏的論述不夠全面，秀山先生的補充非常重要，他提出要根據濕氣是否化熱、是否有夾食夾痰等情況，分別對症治療，才能避免誤診。紹興醫學衛生報刊登了何廉臣先生主編的濕溫時疫治療法，這本書的理論和秀山先生的要求十分吻合。下面節錄部分內容作為補充：濕溫病症本身就有不同的類型，需要區分濕氣重還是熱氣重的界限。根據病症和治療方法，可以分為兩種類型，詳細說明如下：濕氣重的患者，濕氣比熱氣更重，病症主要發自太陰肺脾，常常還伴隨風寒。 舌苔會呈現白色厚膩，或是白色光滑且厚，或是白色苔上帶灰色，並且黏膩滑潤，或是白色苔上帶黑色斑點且黏膩，或是白色苔上帶黑色紋路且黏膩，也有可能舌苔佈滿整個舌面，厚得像積粉一樣，緊貼舌面不易剝落。
【脈象】模糊不清。或沉細似伏。斷續不勻。
【神色】多沉困嗜睡。
【症狀】必凜凜惡寒。甚而足冷。頭目脹痛昏重。如裹如蒙。身痛不能屈伸。身重不能轉側。肢節肌肉疼而且煩。腿足痛而且酸。胸膈痞滿。渴不引飲。或竟不渴。午後寒熱。狀若陰虛。小便短澀黃熱。大便溏而不爽。甚或水瀉。
【治法】以輕開肺氣為主。肺主一身之氣。肺氣化則脾濕自化。即有兼邪。亦與之俱化。宜用藿樸夏苓湯。疏中解表。使風寒從皮腠而排泄。芳淡滲利。使濕邪從內腎膀胱而排泄。汗利兼行。自然濕開熱透。表裡雙解矣。雖然。濕熱自內而出。恆結於中焦而成痞滿。必有痰食錯雜其間。
白話文：
脈象摸起來模糊不清，或沉細像是埋藏在裡面，跳動斷斷續續不均勻。患者大多昏沉嗜睡，而且必定會感到凜凜惡寒，甚至腳冷。頭部、眼目脹痛昏沉，感覺像是被包裹著、蒙著一樣，全身疼痛難以伸展，身體沉重難以翻身，四肢關節和肌肉又痛又煩躁，腿腳疼痛且酸軟。胸口悶脹，口渴卻不想喝水，甚至完全不渴。下午會感到寒熱交替，像是陰虛的表現。小便量少，排尿費力，顏色黃且熱，大便稀軟不成形，甚至水瀉。治療應以輕輕疏通肺氣為主，因為肺主一身之氣，肺氣通暢，脾濕自然會化解，即使有其他邪氣，也會隨著肺氣一起化解。建議服用藿樸夏苓湯，疏通脾胃，解表散寒，讓風寒從皮膚表層排出，芳香清淡，滲透利濕，讓濕邪從內腎膀胱排出。汗出利尿並行，自然可以化解濕氣，散開熱邪，達到表裡雙解的效果。不過，濕熱從內部排出，常常會停留在中焦，形成胸悶脹滿，必定會有痰食混雜其中。
前方中痰鬱加星香導痰丸。食滯加沉香百消曲。或生蘿蔔汁和生薑汁少許最妙。既開濁穢之鬱閉。亦消痰食之停留。隨症均可加入。若兼神煩而昏蒙者。此由濕熱鬱蒸過極。內蒙清竅。前方去蔻仁、厚朴。加細辛二三分。白芥子錢許。鮮石菖蒲根葉錢半。辛潤行水。豁痰開蒙。
再加水蘆二三兩。燈心錢許。輕清甘淡。泄熱導濕。蒙閉即開。若兼大便不利者。此由濕阻氣滯。或夾痰涎。前方去藿、樸、豆豉。加蔻仁拌搗栝蔞仁。蘇子拌搗郁李淨仁等品。此皆味辛質滑。流利氣機。氣機一開。大便自解。即汗亦自出矣。熱多者。熱重於濕也。其病多發於陽明胃腸。
白話文：
如果患者有痰鬱結在胸中，可以服用星香導痰丸。如果食積停滯，可以加入沉香和百消曲。或者用生蘿蔔汁和少許生薑汁混合，效果最好。這些方子都能夠化解濁穢，消除痰食的積聚。根據患者的具體情況，可以酌情加入不同的藥物。
如果患者伴隨神志煩躁、昏蒙不清的情況，這是因為濕熱鬱蒸過度，蒙蔽了清竅。可以將方子中的蔻仁和厚朴去除，加入細辛二三分、白芥子一錢許、新鮮石菖蒲根葉半錢。這些藥物辛溫潤燥，可以行水化痰，豁痰開蒙。
再加入水蘆二三兩、燈心草一錢許，這些藥物輕清甘淡，可以泄熱導濕，消除蒙閉之症。如果患者同時伴隨大便不暢的情況，這是因為濕氣阻礙了氣機，或者夾雜着痰涎。可以將方子中的藿香、厚朴、豆豉去除，加入蔻仁拌搗栝蔞仁、蘇子拌搗郁李仁等藥物。這些藥物味辛質滑，可以流利氣機，氣機通暢後，大便自然會解，汗也會自然排出。如果患者以熱為主，熱重於濕，病症多發於陽明胃腸。
雖或外兼風邪。總屬熱結在裡。表裡俱熱。此時氣分邪熱鬱遏灼津。尚未凝結血分。
【舌色】苔必黃膩。舌之邊尖紅紫欠津。或底白罩黃。混濁不清。或純紫少白。或黃糙起刺。或苔白底絳。黃中帶黑。浮滑黏膩。或白苔漸黃而灰黑。伏邪重甚者。苔亦厚而且滿。板黏不松。
【脈象】數滯不調。
【面色】或如油膩。或如煙燻。
【症狀】必心煩口渴。渴不引飲。甚則耳聾乾嘔。口穢噴人。胸腹熱滿。按之灼手。甚或按之作痛。
【治法】宜先用枳實梔豉合劉氏桔梗湯。再加茵陳、貫眾之清芬解毒。內通外達。表裡兩徹。使伏邪從汗利而雙解。漸欲化燥。渴甚脈大。氣粗逆者。重加石膏、知母、蘆根汁等。清肺氣而滋化源。其次用清芬闢疫湯。辛涼芳烈。輕清甘淡。泄熱化濕。下行從膀胱而解。外達從白㾦而解。
白話文：
雖然可能伴隨外感風邪，但根本原因還是熱邪鬱結於內，表裡都呈現熱象。此時，氣分邪熱鬱積阻滯，灼傷津液，尚未凝結於血分。
舌象： 舌苔必然黃厚膩滑，舌邊尖紅紫且乾燥少津，或舌底白而覆蓋一層黃色，混濁不清，或舌頭呈現紫色，白色部分很少，或舌苔黃糙起刺，或舌苔白色但舌底呈現紅色，黃色中帶黑色，舌苔浮滑黏膩，或白色舌苔逐漸轉黃，並呈現灰黑色。邪氣深重者，舌苔也厚實滿布，板硬黏膩，不易剝落。
脈象： 脈象數而滯澀，不調和。
面色： 面色或如塗油般油膩，或如煙燻過後般灰暗。
症狀： 必然心煩口渴，渴但不想喝水。嚴重者，甚至出現耳聾、乾嘔、口臭噴人、胸腹熱脹滿，按壓時灼熱手，嚴重者按壓還會疼痛。
治療方法： 宜先使用枳實、梔子、豉殼合用劉氏桔梗湯，再加入茵陳、貫眾等清熱解毒藥物，內通外達，表裡雙解，使伏藏的邪氣從汗液排出，同時內外兼治。逐漸達到化燥的目的。若口渴嚴重，脈象洪大，呼吸粗重急促，則需加重石膏、知母、蘆根汁等藥物，清熱降肺氣，滋養化源。其次，可使用清芬闢疫湯，辛涼芳香，輕清甘淡，清熱化濕，由下而上通過膀胱排泄，由外而內通過白汗排泄，達到解毒的目的。
或癍疹齊發而解。即或有邪傳心經。神昏譫煩。亦須辨明舌苔。如舌苔黃膩。仍屬氣分濕熱。內蒙包絡清竅。宜用昌陽瀉心湯。加竹瀝和薑汁少許。辛潤以達之。苦寒以降之。清淡以泄之。使濕熱濁邪。無地自容。其閉自開。極重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者。可用厥症返魂丹。
如舌色紫干。或純絳。或圓硬。或黑苔。神昏譫語。或笑或痙。甚則暈厥。閉目不語。此由濕溫化火。竄經入絡。內陷心臟。陡動肝風也。治宜大劑犀地清神湯。重加瓜霜、紫雪。清心透絡。瀉肝熄風。或用加減神犀湯合犀珀至寶丹。清營解毒。通血宣竅。急救得法。尚可十全三四。
白話文：
如果出現斑疹同時發出並消退，即使有邪氣傳入心經，導致神志昏迷、譫語煩躁，也需要仔細辨明舌苔。如果舌苔黃膩，依然屬於氣分濕熱，內蒙包絡清竅，應該服用昌陽瀉心湯，再加入竹瀝和薑汁少許，辛潤以使藥物到達病所，苦寒以降低熱度，清淡以利於排泄，使濕熱濁邪無處藏身，其閉塞之處自然打開。病情非常嚴重者，可以再加太乙紫金丹。如果昏迷蒙瞀並伴有厥逆，可以使用厥症返魂丹。
如果舌頭顏色紫暗，或純紅色，或圓硬，或出現黑色苔，神志昏迷並伴有譫語，或者笑或者抽搐，嚴重時甚至昏厥，閉目不語，這是由於濕溫化火，竄入經絡，內陷心臟，突然引動肝風所致。治療應當使用大劑量的犀地清神湯，再加大劑量瓜霜、紫雪，清心透絡，瀉肝熄風。也可以用加減神犀湯合犀珀至寶丹，清營解毒，通血宣竅。如果緊急救治得當，尚能保全性命。
根據編者經驗。凡昏蒙痙厥。多屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣。延及脊腦筋亦發炎。則手足發痙。甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發現神經諸病也。
治宜辨明舌苔。如黃燥黑燥而有質地。此胃腸實火。濁熱壅閉。清竅因之亦閉。宜犀連承氣湯急下之。以決壅閉。陰虛者。加鮮生地、元參、活水蘆根、鮮冬瓜子等。輕清滑利之品。滋燥養陰足矣。若陰柔滋膩藥多。雖用大黃亦恐不解。是滋陰轉致傷陰也。如舌苔黃厚而滑。
白話文：
根據我的經驗，凡是昏迷、抽搐的病症，大多屬於胃火上蒸腦部，導致腦部發炎。因此神志昏迷，頭部搖晃、眼睛直瞪。如果炎症蔓延到脊髓，就會造成手腳抽搐，嚴重的話甚至會出現角弓反張的現象。因為胃是五臟六腑的「海」，胃的清氣向上輸送至眼睛，胃的濁氣則向上衝擊頭部，沿著咽喉向上到達空竅，再沿著眼部的經絡進入腦部。腦部是元神所在之處，所以胃火上蒸腦部，就會引起各種神經疾病。
治療時應該先辨明舌苔。如果舌苔是黃燥或黑燥，而且有厚厚的苔質，這表示胃腸積熱，濁熱阻滯，導致清竅阻塞。應該使用犀連承氣湯急下通便，以解除阻滯。如果是陰虛者，還要加入鮮生地、元參、活水蘆根、鮮冬瓜子等清涼滑利藥物，滋陰潤燥即可。如果只用滋陰柔膩的藥物，即使使用大黃也可能無法解除病症，反而會因為滋陰過度而傷陰。如果舌苔是黃厚而滑，則……
脈息沉數。中脘按之微痛不硬。大便不解。此黏膩濕熱。與有形渣滓相搏。按之不硬。多敗漿色溏糞。宜用小陷胸湯合樸黃丸。或枳實導滯丸等。緩化而行。重者合神芎導水丸。或陸氏潤字丸等。磨蕩而行。設使大劑攻下。走而不守。則必宿垢不行。反行稀水。徒傷正氣。變成壞症。
若舌苔黃如沉香色。或黃黑而燥。脈沉實而小。甚者沉微似伏。或四肢發厥。或渴喜熱飲。脘腹按痛。痞、滿、燥、實、堅悉具。痞滿者濕熱氣結。燥實堅為燥矢。甚則上蒸心腦。下爍肝腎。煩躁譫語。舌卷囊縮。宜犀連承氣湯急下之。陰傷者。加鮮生地、元參、知母、川柏之類足矣。
白話文：
患者脈象沉而數，中脘按壓時微痛不硬，大便不通暢，這是由於黏膩濕熱與食物殘渣相搏，導致按壓時不硬，且常排出稀薄帶有泡沫的糞便。宜服用小陷胸湯合樸黃丸或枳實導滯丸等，緩慢化解促進排泄。病情嚴重的，可合用神芎導水丸或陸氏潤字丸等，強行推進排泄。若使用過於強烈的攻下藥物，會導致腹瀉不止，反而無法排出宿便，只會排泄稀水，損傷正氣，加重病情。
若患者舌苔呈沉香色或黃黑色且乾燥，脈象沉實而小，嚴重者脈象沉微似伏，或出現四肢厥冷、口渴喜喝熱水、脘腹按壓疼痛、痞滿燥實堅等症状。痞滿者是濕熱氣結，燥實堅是燥屎積滯，嚴重者會上蒸心腦，下爍肝腎，出現煩躁譫語、舌頭捲縮等症状。宜服用犀連承氣湯急下之。陰虛者，可加鮮生地、元參、知母、川柏等藥物即可。
蓋速下其邪。即所以存津液也。若舌色黑潤。少腹按痛。大便色黑如漆。反覺易行。其人喜笑如狂。小便色黑自利。是胃腸蓄血。累及膀胱。宜桃仁承氣湯急下之。或合犀角鮮地黃湯。以涼血逐瘀。發黃、小便不利、腹滿者。茵陳蒿湯緩下之。其間有氣虛甚而邪實宜下者。參黃湯。
陰虧甚而邪實宜下者。《千金》生地黃湯去芒硝。或養榮承氣湯緩下之。即極虛不任下者。宜用雪羹加鮮生地汁、鮮冬瓜汁、元參、栝蔞仁、蜂蜜等汁、稍加薑汁之類。咸滑以去著。辛潤以清燥。慎勿當下不下。徒用滋膩。俾邪無出路。轉致傷陰。亦勿遲迴顧慮。致令失下。
失則邪愈盛。正愈衰。後即欲下而不可得矣。以上皆濕溫傷寒之療法也。
白話文：
快速排出病邪，才能保存津液。若舌頭顏色黑潤、小腹按壓疼痛、大便黑色如漆，卻覺得容易排便，患者還喜歡狂笑，小便顏色黑且自主排泄，這是胃腸積聚血瘀，影響到膀胱，應該用桃仁承氣湯急救瀉下。也可以配合犀角鮮地黃湯，以涼血逐瘀。如果出現發黃、小便不利、腹脹的情況，就用茵陳蒿湯緩慢瀉下。若患者氣虛嚴重，但邪氣實證，需要瀉下，就用參黃湯。
如果陰虛嚴重，但邪氣實證，需要瀉下，就用《千金》生地黃湯去芒硝，或用養榮承氣湯緩慢瀉下。如果是極度虛弱，無法瀉下，就用雪羹加上鮮生地汁、鮮冬瓜汁、元參、栝蔞仁、蜂蜜等汁，稍微加一些薑汁之類，用鹹滑的藥物去除瘀積，用辛潤的藥物來清熱燥。要注意的是，不能因為不敢瀉下，就只用滋膩的藥物，導致邪氣無路可出，反而損傷陰氣。也不能猶豫不決，導致錯過瀉下的最佳時機。
一旦錯過瀉下的時機，邪氣就會更加旺盛，正氣就會更加衰弱，之後就再也無法瀉下了。以上都是濕溫傷寒的治療方法。