《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (5)
第八章·傷寒兼證 (5)
1. 第五節·傷寒兼疫
（一名時行傷寒。通稱寒疫。）
【因】春應溫而反寒。夏應熱而反涼。感而為病。長幼率皆相似。互相傳染。其所以傳染者。由寒氣中或挾厲風。或挾穢濕。病雖與傷寒相類。而因則同中有異。
【證】初起頭疼身痛。憎寒壯熱。無汗不渴。胸痞噁心。或氣逆作嘔。或肢懈腹痛。舌苔白薄。甚或淡灰薄膩。若傳裡後。亦有口渴便閉。耳聾神昏者。舌苔由白而黃。由黃而黑。
【脈】左略緊。右弦緩。
【治】春分後挾厲風而發。頭疼形寒獨甚者。蘇羌達表湯。加鮮蔥曰（三錢）、淡香豉（四錢）、辛溫發表。秋分前挾穢濕而發。身痛肢懈獨甚者。藿香正氣湯加蔥豉。辛淡芳透。均加紫金片以解毒。如有變證。可仿正傷寒傳變例治之。
白話文：
春天應該溫暖卻反常寒冷，夏天應該炎熱卻反常涼爽，因此導致人體感受寒氣而生病。不論老少都容易感染，彼此之間互相傳染。傳染的原因是寒氣中可能夾雜著厲風，也可能夾雜著穢濕。雖然這種疾病和傷寒類似，但致病原因卻有所不同。
剛開始會出現頭疼、身痛、怕冷發熱、沒有汗水、不口渴、胸悶噁心、甚至氣逆嘔吐、四肢無力、腹痛等症狀，舌苔白而薄，嚴重者會變成淡灰色的薄膩苔。如果病症發展到內裡，也會出現口渴、便秘、耳聾、神志昏迷等症狀，舌苔會從白色變成黃色，再由黃色變成黑色。
脈象表現為左手脈略緊，右手脈弦緩。
治療方法：如果是在春分之後，因為夾雜厲風而發病，頭疼怕冷症狀特別明顯，可以服用蘇羌達表湯，並加鮮蔥三錢、淡香豉四錢，辛溫解表。如果是在秋分之前，因為夾雜穢濕而發病，身痛肢懈症狀特別明顯，可以服用藿香正氣湯，並加蔥豉，辛淡芳香透邪。兩種情況都可以在藥方中加紫金片解毒。如果有其他變化，可以參考正傷寒傳變的治療方法。
【秀按】時行寒疫。俞君區別挾厲風挾穢濕兩因。按時求原。對症立方。確有見地。若其人素體陽虛。外寒直中陰經。陡然吐利腹痛。肢冷筋吊者。則為時行中寒。應仿陰症傷寒例治之。以予所驗。寒疫多發於四五六七四個月。若天時晴少雨多。濕令大行。每多傷寒兼濕之證。
藿香正氣湯。加蔥豉紫金片。汗利兼行。避穢解毒。確是對病真方。若寒挾厲風。邪氣獨盛於表。而里無伏熱者。則活人敗毒散。每用三四錢。蔥豉湯泡服。亦奏膚功。即聖散子治寒疫。其功亦著。
白話文：
時下流行寒疫，俞君將寒疫分為夾厲風和挾穢濕兩種原因。根據時間推測病源，針對症狀開立處方，確實很有見地。若患者原本就體質虛寒，外寒直接侵入陰經，突然出現嘔吐腹瀉、腹痛、肢體冰冷、筋脈攣縮等症狀，則屬於時行中寒，應仿照陰證傷寒的治療方法。根據我的經驗，寒疫多發生在四、五、六、七、八這幾個月。如果天氣晴朗少雨，濕氣大行，則容易出現傷寒兼濕的症狀。
藿香正氣湯，加入蔥豉、紫金片，可以同時發汗利水，避穢解毒，確實是針對寒疫的有效方劑。如果寒氣夾雜著厲風，邪氣只在表層，而內裡沒有伏熱，則可以服用活人敗毒散，每次用三四錢，用蔥豉湯泡服，也能起到治療效果。用聖散子治療寒疫，效果也很顯著。
【廉勘】春應溫而反寒。夏應熱而反涼。感此非時之寒為寒疫。秋應涼而反熱。冬應寒而反溫。感此非時之暖為溫疫。此皆四時之常疫也。通稱時疫。近世寒疫少。溫疫多。醫者尤宜注意。前哲吳坤安曰。治時疫。當分天時寒暄燥濕。病者虛實勞逸。因症制宜。不可執泥。如久旱天時多燥。
溫疫流行。宜清火解毒。忌用燥劑。久雨天時多濕。民多寒疫。或兼吐瀉。宜燥濕散寒。忌用潤劑。此治時疫之正法也。
白話文：
廉勘
春氣應當溫暖，卻反常出現寒冷；夏氣應當炎熱，卻反常出現涼爽。受到這種非時令的寒冷影響，就會導致寒疫。秋氣應當涼爽，卻反常出現炎熱；冬氣應當寒冷，卻反常出現溫暖。受到這種非時令的溫暖影響，就會導致溫疫。這些都是四季常發生的疫病，統稱為時疫。
近來寒疫較少，溫疫較多，醫者尤其應當注意。前輩醫家吳坤安說，治療時疫，必須區分天時寒暑燥濕，以及病人虛實勞逸等因素，根據病症施治，不可一成不變。
例如久旱的天氣，時令偏燥，溫疫流行，就應該清熱解毒，忌用燥熱藥物。久雨的天氣，時令偏濕，百姓多患寒疫，可能伴隨嘔吐腹瀉，就應該燥濕散寒，忌用滋潤藥物。這是治療時疫的正確方法。
2. 第六節·風溫傷寒
（一名風溫兼寒。俗稱風寒包火。）
【因】伏氣溫病。感冷風搏引而發。或天時溫暖。感風寒鬱而暴發。一為伏氣。一為新感。病因不同。病勢亦輕重迥異。
【證】冷風引發伏溫者。初起必頭疼身熱。微惡風寒。繼則灼熱自汗。渴不惡寒。咳嗽心煩。尺膚熱甚。劇則鼻鼾多眠。語言難出。狀如驚癇。手足瘛瘲。面若火熏。舌苔初則白薄。邊尖紅燥。繼即舌赤苔黃。甚或深紅無苔。風寒搏束溫邪者。初起頭痛怕風。惡寒無汗。繼即身熱咳嗽。煩渴自汗。咽痛喉腫。舌苔白燥邊紅。甚則白燥起刺或由白而轉黃。
【脈】右寸浮洪。左弦緩者。此新感引動伏氣。仲景所謂發汗已。身灼熱者。名曰風溫是也。甚則寸尺浮洪。且盛而躁。乃外風引動內熱。仲景所謂傷寒七八日不解。時時惡風。舌上乾燥。大渴而煩。欲飲水數升者。熱結在裡。表裡俱熱是也。若右浮數。左弦緊。乃外寒束搏內熱。
白話文：
患者患的是風溫兼寒，俗稱風寒包火。病因可能是伏暑時節感受寒風而發病，也可能是天氣溫暖時感受風寒而突然發作。前者是舊病復發，後者是新感所致，兩者病因不同，病情輕重也相差甚遠。
如果寒風引發伏暑，初期會出現頭疼發熱、輕微怕風、繼而出現發熱出汗、口渴不畏寒、咳嗽心煩、手腕尺脈熱甚等症狀。嚴重者會鼻鼾多眠、說話困難、像驚癇一樣、手足抽搐、臉色發紅，舌苔起初是薄白，邊緣和舌尖紅而乾燥，接著舌頭變紅，舌苔發黃，甚至舌頭深紅無苔。
如果是風寒束縛溫邪，初期會頭疼怕風、畏寒無汗，接著出現發熱咳嗽、煩渴出汗、咽喉疼痛腫脹，舌苔白而乾燥，邊緣發紅，嚴重者舌苔白而乾燥並有刺痛感，或由白轉黃。
脈象方面，如果右手寸脈浮洪，左手弦脈緩，表示是新感受風寒引動伏暑。這是仲景所說的「發汗已」，身體發熱的症狀，稱為風溫。如果脈象更加嚴重，右手寸脈和尺脈都浮洪且有力而躁，表示外風引動內熱。這是仲景所說的「傷寒七八日不解，時時惡風，舌上乾燥，大渴而煩，欲飲水數升者，熱結在裡，表裡俱熱」。如果右手寸脈浮數，左手弦脈緊，表示外寒束縛內熱。
仲景所謂心煩口渴。背微惡寒者是也。發汗後。脈轉浮洪有力。仲景所謂服桂枝大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者是也。
【治】冷風引發伏熱。先與蔥豉桔梗湯。輕清疏風以解表。繼與新加白虎湯。辛涼泄熱以清裡。裡熱大盛。已見風動瘛瘲者。速與羚角鉤藤湯。甘鹹靜鎮以熄風。終與人參白虎湯。加鮮石斛、梨汁、蔗漿等。甘寒救液以善後。若風寒搏束內熱。先與新加三拗湯。減輕麻黃。重加牛蒡。
白話文：
仲景所說的心煩口渴，背部微微發冷，就是這種情況。發汗之後，脈象轉為浮大有力，也正是仲景所說服桂枝大汗出後，十分口渴難解，脈象洪大。
治療方法是：冷風引發伏熱，先用蔥豉桔梗湯，清輕疏風以解表。接著用新加白虎湯，辛涼泄熱以清裡。裡熱過盛，已經出現風動瘛瘲的症狀，就要馬上用羚角鉤藤湯，甘鹹靜鎮以熄風。最後用人參白虎湯，加鮮石斛、梨汁、蔗漿等，甘寒救液以善後。如果風寒束縛內熱，先用新加三拗湯，減少麻黃的用量，增加牛蒡的用量。
微散風寒以解表。繼與連翹梔豉湯。加嫩桑芽鮮竹葉。輕泄溫邪以清裡。其間痰多者。加淡竹瀝（兩瓢）、生薑汁（兩滴、和勻、同沖）。食滯者加生蘿蔔汁（兩大瓢）、枳實汁（兩小瓢、和勻、同沖）。見疹者加炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍。（一兩）。喉痛者。
加金果欖（一錢）、安南子（三枚）、制月石（五分）、吹加味冰硼散（冰片一分、硼砂一錢、風化硝、山豆根、青黛、膽礬、牛黃各二分、吹喉最效、如痰涎壅塞、以鵝翎蘸桐油和皂莢末少許探吐、喉已成癰者、以喉針刺患處流膿、膿淨自愈）。總以肅清肺胃為要法。
白話文：
一開始用藥物稍微散寒解表，接著服用連翹梔豉湯，再加點嫩桑芽和鮮竹葉。接著用溫和的藥物清除體內的邪氣，如果痰多，就加淡竹瀝和生薑汁，如果食滯，就加生蘿蔔汁和枳實汁，如果出現疹子，就加炒牛蒡和活水蘆筍。喉嚨痛的話，就加金果欖、安南子、制月石，並吹入加味冰硼散。如果痰涎壅塞，就用鵝翎蘸桐油和皂莢末探吐，如果喉嚨已經化膿，就用喉針刺患處讓膿流出來，膿流乾淨自然就會痊癒。總之，要以肅清肺胃為主要治療方法。
【秀按】風溫四時皆有。惟春為甚。新感從口鼻而內襲三焦。伏氣多匿於膜原。或內舍於營。二證屬於肺胃者。照俞君按證施治。自能奏效。若邪伏膜原。初用微發其汗後。風寒之表邪雖解。而膜原之伏邪。尚欲出而不能遽出。證必寒熱如瘧。胸膈痞滿。心中懊憹。嘔吐不食。
速用柴胡達原飲。開達膜原。使伏邪外潰。熱從外透。此時辨其為燥熱。則用新加白虎湯。辛涼甘寒以清泄之。為濕熱。則用增減黃連瀉心湯。苦辛淡滲以清利之。如有下證。辨其輕重緩急。酌用諸承氣法引而竭之。若內舍於營。證較膜原伏邪為尤急。初用蔥豉桔梗湯。辛涼發汗後。
白話文：
風溫在四季都有，但春天最為嚴重。剛感染時，風寒會從口鼻進入身體，侵襲三焦。風寒之邪氣多藏在膜原（指人體表面的筋膜），或者藏在營氣（指人體內的血液）。這兩種情況都屬於肺胃病症，可以按照俞君的診斷方法治療，一定能奏效。
如果風寒之邪藏在膜原，一開始要用微汗法發汗，雖然表面上的風寒之邪消散了，但膜原中的伏邪還想出來，卻不能馬上出來。病人就會出現寒熱交替像瘧疾一樣，胸膈脹滿，心中煩躁，嘔吐不食。
這時要立即服用柴胡達原飲，打開膜原，讓伏邪外散，熱氣從體表透出。此時要辨別是燥熱還是濕熱。如果是燥熱，就用新加白虎湯，用辛涼甘寒的藥物來清泄熱氣。如果是濕熱，就用增減黃連瀉心湯，用苦辛淡滲的藥物來清利濕熱。如果還有下瀉的症狀，要根據症狀的輕重緩急，選擇不同的承氣湯來引導邪氣排出。
如果風寒之邪藏在營氣，情況比藏在膜原更急迫。一開始要用蔥豉桔梗湯，用辛涼的藥物發汗。
表邪雖解。暫時熱退身涼。而胸腹之熱不除。繼即灼熱自汗。煩躁不寐。神識時清時昏。夜多譫語。脈數舌絳。甚則肢厥脈陷。急宜清透營熱。使伏熱轉出氣分。氣宣衛泄。或從疹癍而解。或從狂汗而解。輕則玳瑁鬱金湯。重則犀地清絡飲。皆可選用。劇則紫雪品行軍散。歷驗如神。
【廉勘】伏溫自內發。風寒從外搏。而為內熱外寒之證者。予治甚多。重則麻杏石甘湯。加連翹、牛蒡、桑葉、丹皮。輕則桑菊飲加麻黃。惟麻黃用量極輕。約二分至三分為止。但取其輕揚之性。疏肺透表。效如桴鼓。奈吳鞠通。溫病初起惡風寒者。主用桂枝湯解肌。豈知桂枝辛熱灼營。
白話文：
表面上的邪氣雖然消退，暫時退燒身體也涼快下來，但胸腹的熱氣沒有消除，接著就出現灼熱自汗、煩躁失眠、神志時而清醒時而昏沉、夜間多說胡話，脈搏數而舌頭紅絳的症狀。嚴重的話甚至出現肢體厥冷、脈搏微弱，這時必須趕快清泄營分之熱，讓伏藏的熱氣轉移到氣分，使氣機宣通衛氣散泄。病症可能通過出疹或大量出汗而痊癒。輕症可用玳瑁鬱金湯，重症可用犀地清絡飲，都可以選擇使用。情況危急的話就用紫雪散和行軍散，歷來的經驗證明藥效神奇。
對於伏藏的溫病從內部發作，而風寒從外部侵襲，導致內熱外寒的症狀，我治療過很多案例。病情嚴重時就用麻杏石甘湯，再加入連翹、牛蒡、桑葉、丹皮；病情輕微時就用桑菊飲加麻黃，但麻黃的用量非常少，大約二分到三分即可，只要取其輕揚的特性，疏通肺氣、透發表邪，效果如同桴鼓相擊一樣迅速。然而，吳鞠通在治療溫病初期怕風寒的病人時，主要使用桂枝湯解表，卻不知道桂枝辛熱容易灼傷營氣。
溫病忌用。洄溪批葉案云。風溫證服桂枝生薑。必吐血。甚則失音。吳氏豈未之見耶。宜乎夢隱譏其誣聖誤世也。鞠通又謂溫病忌汗。最喜解肌。予讀《傷寒論》。病人臟無他病條。發汗則愈。病常自汗出條。鬚髮其汗則愈。並主桂枝湯。可見桂枝湯是風寒發汗之劑。非外寒搏內熱之劑也。
王大昌謂鞠通溫病條辨一書。以桂枝湯為治溫首方。更屬可議。洵不誣焉。
【榮齋按】張畹香溫暑醫旨說：「風溫分三焦治，葳蕤湯、葦莖湯、銀翹散、白虎湯上焦藥也；黃芩湯提少陰邪並肺而祛之，亦上焦藥也；至寶丹、紫雪、牛黃丸，芳香開竅，心宮藥，心肺同屬上焦藥也。涼膈散，由上焦至中下焦藥也。舌黃滑厚，痰多，用象貝，蔞仁，或葶藶大棗湯，皆肺分下藥也。
白話文：
溫病時不能使用桂枝湯。洄溪批葉案中記載，風溫症服用桂枝生薑，必定會吐血，嚴重甚至會失聲。吳氏難道沒有見過嗎？所以夢隱才會批評他誣蔑聖賢、誤導世人。鞠通也說溫病忌汗，最喜歡解肌。我讀過《傷寒論》，病人內臟沒有其他疾病，發汗就能痊癒。病人經常自汗的條文，也說鬚髮其汗就能痊癒，並都以桂枝湯為主治。可見桂枝湯是治療風寒發汗的藥劑，不是治療外寒搏內熱的藥劑。
王大昌認為鞠通在《溫病條辨》一書中，以桂枝湯作為治療溫病的首方，更值得商榷，真是不虛此言。
張畹香在《溫暑醫旨》中說：「風溫分三焦治療，葳蕤湯、葦莖湯、銀翹散、白虎湯是上焦藥；黃芩湯提少陰邪並肺而祛之，也是上焦藥；至寶丹、紫雪、牛黃丸，芳香開竅，是心宮藥，心肺同屬上焦藥。涼膈散，由上焦至中下焦藥。舌頭黃滑厚，痰多，就用象貝、蔞仁，或是葶藶大棗湯，都是肺分下藥。」
葉氏所云「忌下」者，不用承氣耳。予逢夾少陽邪者加柴胡，其頭痛由於血虛者，用芎歸無不效。風溫有夾食者，予亦不用消導，以風能消穀，即油膩厚味，不過多痰，祛其痰可也；若湊入消導，勉強成方，即屬誤事。又葉案中有風溫劫傷陰津，用生地、阿膠、麥冬、白芍、炙甘草、蔗漿，又或用沙參、麥冬、玉竹，其大旨總以甘藥為主。
若辛溫表散，或剛燥消導，未有不傷及陰液者；其驟變為痙厥，緩變為虛勞，皆未經顧及陰分之過耳。按張氏為清代嘉、道、咸、同年間（1796—1870）人，世居紹興洗馬池頭；曹炳章先生稱他為：「古越治傷寒溫暑之前輩，於醫學富有經驗。」（見張氏《溫暑醫旨》提要）這篇學說，是張氏對風溫治法的經驗總結，當然是可靠的。
白話文：
葉氏所說「忌下」的意思，指的是不用承氣湯之類的瀉下藥。我遇到夾雜少陽經邪氣的病人，會加上柴胡，如果頭痛是因為血虛引起的，則用川芎和當歸，效果都很好。
風溫病夾雜食積的病人，我也不用消導藥，因為風氣本身就能消化食物，即使是油膩厚味的飲食，頂多也只是多一些痰液，祛除痰液即可。如果硬要加入消導藥，勉強配成方劑，反而是錯誤的做法。
另外，葉氏醫案中也記錄了風溫病傷及陰津的情況，他會使用生地、阿膠、麥冬、白芍、炙甘草和蔗漿，或是沙參、麥冬、玉竹來治療，總的來說都是以甘潤滋陰的藥物為主。
如果用辛溫的藥物發散表邪，或者用燥烈的藥物消導食積，都會傷及陰液。如果病情突然轉為痙厥，或者慢慢轉為虛勞，都是因為沒有照顧到陰分而造成的。
張氏是清代嘉慶、道光、咸豐、同治年間（1796—1870）的人，世居紹興洗馬池頭，曹炳章先生稱他為：「古越治傷寒溫暑之前輩，於醫學富有經驗。」（見張氏《溫暑醫旨》提要）這篇學說，是張氏對風溫病治療方法的經驗總結，當然是可靠的。