俞根初撰,何廉臣重訂

重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (2)

第八章·傷寒兼證 (2)

3. 第二節·傷寒兼濕

(一名寒濕)

【因】先傷於濕。後傷於寒。或驟傷霧露雨水。或汗出當風。水停其間。多發於夏令初秋。濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證。有寒閉於外。濕鬱於內者。亦有濕遏於上。熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕。概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者。一身盡痛。關節尤疼。凜凜惡寒。甚則足冷。頭重脹痛。如裹如蒙。身重肢懈。胸膈痞滿。口淡不渴。小便不利。大便反快。甚或發熱。身色如熏黃。神沉嗜睡。舌苔白滑而厚。或白苔帶灰而滑。甚或白苔滿布。厚如積粉而浮滑。或兼黑點黑紋而黏膩。兼濕熱者。

四肢倦怠。肌肉煩疼。頭脹昏痛。面色黃赤。如熏油膩。口氣穢濁。胸滿而煩。口燥而渴。渴不能飲。一身無汗。但頭汗出。鼻塞背強。欲得覆被向火。午後寒熱。狀如瘧疾。腹滿便溏。溲短黃熱。甚或嘔吐不納。身黃如橘皮色。或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃。或舌苔黃膩。

邊白尖紅。或白苔漸黃。兼有灰膩。或黃中帶黑。浮滑黏膩。

【脈】沉而緩。甚或沉細似伏。模糊不清。此寒閉於外。濕痹於內。足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦。甚或沉數。數滯不調。此胸上有寒。丹田有熱。足太陽經與足少陰經同病也。

【治】兼寒濕者。先與蘇羌達表湯蒼朮(一錢)、川樸(二錢)、使其微汗以解表。繼與苓朮二陳煎。溫中化濕以利溺。終與香砂二陳湯、加焦穀芽(三錢)、炒麥芽(二錢)、溫運中陽以開胃。兼濕熱者。先與藿香正氣湯冬瓜皮子(四兩)、絲通草(五錢、二味煎湯代水)。

芳淡化濕以雙解表裡。繼與增減黃連瀉心湯。苦辛通降以肅清濕熱。終與白朮和中湯。加黃草川斛(三錢)、長鬚穀芽(用鮮荷葉一角、剪碎、拌炒香。)溫和中氣以開胃。二證照此治法。病無不痊。

【榮齋按】傷寒夾濕一症,江浙兩省為最繁,通用五苓散加羌防,為對症處方之常法。

若濕竭化燥。熱極發痙者。誤治居多。擇用清燥養營湯羚角鉤藤湯。隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者。新加白虎湯加炒牛蒡(三錢)、大青葉(四錢)、鮮西河柳葉(三錢)、辛涼開達以透發之、若夾食滯便閉者。枳實導滯湯。下滯通便以消導之。其間權輕重。度緩急。在臨證者隨機策應之。

【秀按】傷寒兼濕熱者多。濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門。謂十人九濕。濕生痰。痰生熱。然其所論多外生之濕。少及本身之濕熱。仲景書論寒濕風濕者多。論濕熱惟黃疸及痞證而已。如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法。皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏。

使內濕上甚為熱。熱鬱發黃。輕則茵陳蒿湯茵陳五苓散等。重則梔子大黃湯大黃硝石湯等。或利或下。皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下。則變痞滿。亦有不經攻下而胸痞者。由其人素多痰濕熱。一經外邪觸動。即逆上而痞滿。故仲景特立小陷胸諸瀉心法。正以祛逆上之痰濕熱也。

羅謙甫云。瀉心湯諸方。取治濕熱最當。以其辛開苦降也。余謂參、草、棗、究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮。庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺。如滑石通草二苓之類。或佐通便。如清寧丸枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

【廉勘】吾紹地居卑濕。天時溫暖。人多喜飲茶酒。恣食瓜果。素稟陽旺者。胃濕恆多。素體陰盛者。脾濕亦不少。一逢夏秋之間。日間受暑。夜間貪涼。故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱、兩端。分際極清。治法方藥。亦屬正宗。予每宗其法。初用辛淡芳透以解表。

藿香正氣湯加減。最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者。兼顧陽氣。治用苦辛淡溫法。或佐桂苓。或佐薑朮。體瘦而面色蒼者。兼顧津液。治宜苦辛淡涼法。或佐蘆、茅二根。或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛。不重攝生。陰虛而挾濕熱者。最為纏綿難愈。前哲善治濕證者。

首推葉天士先生。其除氣分之濕。用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主。有熱加竹葉連翹蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。濕傷脾陽。腹膨溺澀。用五苓散加椒目。一從肺治。用辛淡清化法。一從脾治。用辛淡溫通法。此二者。皆為化氣利濕之正法。

濕熱治肺。寒濕治脾。先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯。吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減。寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味。酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸。酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸

雖皆古人成法。而信手拈來。略為加減。恰中病情。足徵其服古功深。又有病中啖厚味者。腸胃膩滯雖下。而留濕未解。胃不喜食。肛門墜痛。舌上白腐。用平胃散甘草。加人參、炮薑、炒黑生附。陽傷痿弱。陰濕麻痹。雖痔血而用姜附、苓、術。此二條。不因酒毒痔血。

認作濕熱血熱。竟以苦辛溫藥通陽劫濕。尤覺高超。更有舌白身痛。足跗浮腫。太谿穴水流如注。謂濕邪伏於足少陰經。而用鹿茸、淡附子草果仁、浙苓、菟絲。以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏。腎真亦敗。中年未育子。用茯苓、菟絲、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴補骨脂赤石脂

仿安腎丸法。均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅。頭脹耳聾。呃忒鼻衄。舌色帶白。咽喉欲閉。謂邪阻上竅空虛之所。非苦寒直入胃中可治。而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃射干、金汁。乃輕揚肺氣。清芬達郁法。濕熱內陷包絡。身熱神昏。四肢不暖。

犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮、煎送至寶丹。乃清熱通竅。芳香闢穢法。濕熱挾穢。分布營衛。充斥三焦。頭脹身痛。神識昏閉。渴不多飲。小水不通。舌苔白膩。用生苡仁、苓皮大腹皮、通草、豬苓竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁、煎送牛黃丸。乃淡滲宣竅。

芳香通神法。濕熱阻中。氣滯脘痛。大便不爽。用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半。熱輕則去黃連。加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃。水法丸服。此治氣阻不爽。治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃。

口渴溺赤。用桂枝木、浙苓皮、豬苓、澤瀉寒水石、生白朮、綿茵陳。此從桂苓甘露飲加減。以宣通三焦。此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥。總以苦辛溫治寒濕。苦辛寒治濕熱。概以淡滲佐之。甘酸膩濁。在所不用。濕證備此諸法。大致楚楚矣。

【榮齋按】傷寒今釋作者陸淵雷先生,對於「濕」之病理,分析得極清楚,他說:「濕之為病,可分二類:曰外濕,曰內濕。外濕者,空氣中水蒸汽飽和,汗液不得蒸發,因不得適當排泄也。健康人之排汗量,平均一晝夜有二磅之多,勞力之人及夏日,猶不至此;然皮膚上不常見汗滴者,以其一出汗腺,即蒸發成汽,飛散於空氣之中故也。

黃梅時節,或潮濕之地,空中水蒸汽常有飽和狀態,則汗液之已出汗腺者,不得蒸發,未出汗腺者,阻於腺口,未蒸發之汗,不能復出,則為外濕之病。內濕者,因炎症所起之炎性滲出物也。炎症初期,患部之毛細血管擴張,呈充血狀;血液之流動成份,及固形成份,常滲出於管外,滲出管外之流動成份,名曰炎性滲出物。其停瀦於體腔內者,即為飲;浸潤於組織中者,即為濕;甚者則為水腫。

炎症多發於有黏膜之器官,其時黏膜表面,由毛細血管滲出漿液,而黏液之分泌,亦同時增加;此種病變,發於胃,則為痰飲;發於子宮,則為帶下;發於咽頭氣管支,則為喉癢咳嗽;發於大腸,則為下利;發於十二指腸,則為黃疸;此皆所謂內濕也。」這篇文字,以科學方法,解釋汗液阻於蒸發而生的疾患,叫做外濕;炎性滲出物所生的疾患,叫做內濕。明白了當,把濕的病因和病理,原盤托出,對於我們的幫助是很大的。