《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (2)
第八章·傷寒兼證 (2)
1. 第二節·傷寒兼濕
（一名寒濕）
【因】先傷於濕。後傷於寒。或驟傷霧露雨水。或汗出當風。水停其間。多發於夏令初秋。濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證。有寒閉於外。濕鬱於內者。亦有濕遏於上。熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕。概目為陰邪也。
【證】兼寒濕者。一身盡痛。關節尤疼。凜凜惡寒。甚則足冷。頭重脹痛。如裹如蒙。身重肢懈。胸膈痞滿。口淡不渴。小便不利。大便反快。甚或發熱。身色如熏黃。神沉嗜睡。舌苔白滑而厚。或白苔帶灰而滑。甚或白苔滿布。厚如積粉而浮滑。或兼黑點黑紋而黏膩。兼濕熱者。
四肢倦怠。肌肉煩疼。頭脹昏痛。面色黃赤。如熏油膩。口氣穢濁。胸滿而煩。口燥而渴。渴不能飲。一身無汗。但頭汗出。鼻塞背強。欲得覆被向火。午後寒熱。狀如瘧疾。腹滿便溏。溲短黃熱。甚或嘔吐不納。身黃如橘皮色。或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃。或舌苔黃膩。
白話文：
一名寒濕
【因】
起因是先受了濕邪的侵襲，後來又受了寒邪的侵襲。或者突然受到霧露雨水的侵襲，或者汗出後吹風，使得水濕停留在體內。這種病症多發於夏季和初秋。濕邪是由寒熱結合而成的，所以兼有濕邪的病人，本就存在寒熱兩種證狀。有的寒邪閉塞於外，濕邪鬱積於內；有的濕邪遏阻於上，熱邪鬱積於下。不可以用傷寒兼濕來概括，可以統稱為陰邪。
【證】
兼有寒濕邪氣的人，全身都會疼痛，關節尤其疼痛，感到陣陣寒意，嚴重者腳部冰冷。頭部沉重脹痛，好像被包裹著、蒙著一樣。身體沉重，四肢無力，胸膈痞滿，口淡無渴，小便不利，大便反而通暢。嚴重者還會發熱，面色像被熏黃了，神志昏沉，嗜睡。舌苔白滑而厚，或者白苔帶灰而滑，甚至白苔滿布，厚如積粉而浮滑，有的還兼有黑點黑紋，且黏膩。
兼有濕熱邪氣的人，
四肢倦怠，肌肉酸痛，頭脹昏痛，面色黃赤，像是被油膩熏染過一樣，口氣穢濁，胸部滿悶且煩躁，口乾舌燥且渴，但喝水卻不能解渴。全身無汗，只有頭部出汗，鼻塞，背部僵硬，想要蓋被子靠近火烤。午後發冷發熱，狀似瘧疾。腹部滿脹，大便稀溏，小便短少、顏色黃赤，嚴重者還會嘔吐，食慾不振，身體發黃，像橘皮的顏色。有的皮膚上隱隱約約出現疹子，舌苔底白而上面罩黃，或者舌苔黃膩。
邊白尖紅。或白苔漸黃。兼有灰膩。或黃中帶黑。浮滑黏膩。
【脈】沉而緩。甚或沉細似伏。模糊不清。此寒閉於外。濕痹於內。足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦。甚或沉數。數滯不調。此胸上有寒。丹田有熱。足太陽經與足少陰經同病也。
【治】兼寒濕者。先與蘇羌達表湯加蒼朮（一錢）、川樸（二錢）、使其微汗以解表。繼與苓朮二陳煎。溫中化濕以利溺。終與香砂二陳湯、加焦穀芽（三錢）、炒麥芽（二錢）、溫運中陽以開胃。兼濕熱者。先與藿香正氣湯加冬瓜皮子（四兩）、絲通草（五錢、二味煎湯代水）。
白話文：
舌苔：
舌頭邊緣發白，舌尖偏紅。或者白苔逐漸轉黃，並伴有灰白色黏膩苔。也有黃苔中帶黑，苔質浮滑黏膩。
脈象：
脈象沉緩，甚至沉細如伏，摸起來模糊不清。這表示寒邪閉阻於外，濕邪困阻於內，足太陽經和足太陰經同時患病。
如果脈象沉而弦，甚至沉而數，脈象滯澀不調，這表示胸部有寒邪，丹田有熱邪，足太陽經和足少陰經同時患病。
治療：
兼有寒濕者，先用蘇羌達表湯加入蒼朮一錢、川樸二錢，使其微微發汗解表。之後服用苓朮二陳煎，溫中化濕，幫助利尿。最後服用香砂二陳湯，加入焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽，促進開胃。
兼有濕熱者，先用藿香正氣湯加入冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，用這兩味藥煎湯代替水服用。
芳淡化濕以雙解表裡。繼與增減黃連瀉心湯。苦辛通降以肅清濕熱。終與白朮和中湯。加黃草川斛（三錢）、長鬚穀芽（用鮮荷葉一角、剪碎、拌炒香。）溫和中氣以開胃。二證照此治法。病無不痊。
【榮齋按】傷寒夾濕一症，江浙兩省為最繁，通用五苓散加羌防，為對症處方之常法。
若濕竭化燥。熱極發痙者。誤治居多。擇用清燥養營湯。羚角鉤藤湯。隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者。新加白虎湯加炒牛蒡（三錢）、大青葉（四錢）、鮮西河柳葉（三錢）、辛涼開達以透發之、若夾食滯便閉者。枳實導滯湯。下滯通便以消導之。其間權輕重。度緩急。在臨證者隨機策應之。
白話文：
芳香之藥化解濕氣，雙管齊下，表裡兼治。接著使用增減黃連瀉心湯，苦辛之味通降，肅清濕熱。最終服用白朮和中湯，加入黃草、川斛和炒香的長鬚穀芽，溫和中氣，開胃進食。這兩種症狀皆可依此方法治療，無有不愈。
【秀按】傷寒兼濕熱者多。濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門。謂十人九濕。濕生痰。痰生熱。然其所論多外生之濕。少及本身之濕熱。仲景書論寒濕風濕者多。論濕熱惟黃疸及痞證而已。如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法。皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏。
使內濕上甚為熱。熱鬱發黃。輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等。重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下。皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下。則變痞滿。亦有不經攻下而胸痞者。由其人素多痰濕熱。一經外邪觸動。即逆上而痞滿。故仲景特立小陷胸諸瀉心法。正以祛逆上之痰濕熱也。
白話文：
傷寒病人常伴隨濕熱，濕熱容易導致痰濕，所以丹溪翁特別強調痰濕的治療方法，認為十個人中有九個人有濕氣，濕氣會生痰，痰又會生熱。不過他主要論述的是外來的濕氣，很少提及體內本身的濕熱。仲景的著作中，多討論寒濕、風濕，而對濕熱的論述僅限於黃疸和痞證，例如茵陳、梔子等藥物，以及小陷胸湯、瀉心湯等方劑，都是針對濕熱發黃、濕熱成痞而設計的。
傷寒病如果誤用寒涼藥物，會導致內濕加重，形成濕熱，進而出現黃疸。輕者可以使用茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方劑，重者則要用梔子大黃湯、大黃硝石湯等方劑，或利尿或瀉下，都是為了清除體內鬱結的濕熱。傷寒病如果誤用瀉下藥物，則會導致脾胃虛弱，出現痞滿。也有一些人沒有經過瀉下治療，但仍然出現胸痞，這是因為他們本身就容易積聚痰濕熱，一旦受到外邪刺激，就會逆流上行，導致胸痞。所以仲景特別創立了小陷胸湯等瀉心方法，目的就是為了清除逆流上行的痰濕熱。
羅謙甫云。瀉心湯諸方。取治濕熱最當。以其辛開苦降也。余謂參、草、棗、究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮。庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺。如滑石通草二苓之類。或佐通便。如清寧丸枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。
【廉勘】吾紹地居卑濕。天時溫暖。人多喜飲茶酒。恣食瓜果。素稟陽旺者。胃濕恆多。素體陰盛者。脾濕亦不少。一逢夏秋之間。日間受暑。夜間貪涼。故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱、兩端。分際極清。治法方藥。亦屬正宗。予每宗其法。初用辛淡芳透以解表。
白話文：
羅謙甫認為，瀉心湯等方劑，最適合治療濕熱，因為它們辛開苦降。但我認為，參、草、棗應該謹慎使用，乾薑宜換成枳實、橘皮，以免反而助長濕熱。也可以配合利尿藥物，比如滑石、通草、二苓之類；或者配合通便藥物，比如清寧丸、枳實導滯丸之類。這些都是臨證時需要根據情況權衡的。
我所居住的地方地勢低窪潮濕，氣候溫暖，人們喜歡喝茶酒，貪吃瓜果。本身陽氣旺盛的人，胃部濕氣容易堆積；而陰氣盛的人，脾濕也不少。到了夏秋季節，白天受暑，晚上貪涼，因此患上傷寒兼濕的人特別多。俞氏將傷寒兼寒濕、兼濕熱區分得很清楚，治療方法和藥物也十分合理。我經常遵循他的方法，一開始用辛淡芳香的藥物來解表。
藿香正氣湯加減。最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者。兼顧陽氣。治用苦辛淡溫法。或佐桂苓。或佐薑朮。體瘦而面色蒼者。兼顧津液。治宜苦辛淡涼法。或佐蘆、茅二根。或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛。不重攝生。陰虛而挾濕熱者。最為纏綿難愈。前哲善治濕證者。
首推葉天士先生。其除氣分之濕。用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主。有熱加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。濕傷脾陽。腹膨溺澀。用五苓散加椒目。一從肺治。用辛淡清化法。一從脾治。用辛淡溫通法。此二者。皆為化氣利濕之正法。
白話文：
藿香正氣湯加減使用最為常見。之後觀察患者體型，若體型肥胖，面色白皙，則要兼顧陽氣，採用苦辛淡溫的方法治療，可以佐以桂苓或薑朮。若體型瘦弱，面色蒼白，則要兼顧津液，採用苦辛淡涼的方法治療，可以佐以蘆根、茅根或梨汁、蔗汁。但對於酒客，因其體內濕氣本來就比較重，又不注重養生，導致陰虛夾雜濕熱，這種情況最難痊癒。過去精通濕證治療的醫生，首推葉天士先生。他治療氣分濕證，主要使用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、薑半夏、栝蔞皮，若有熱症則加竹葉、連翹、蘆根等，全部都是輕清的藥材，走氣道以除濕。濕氣傷脾陽，會導致腹部膨脹，小便澀滯，可以用五苓散加椒目治療，一種方法是從肺入手，採用辛淡清化法，另一種方法是從脾入手，採用辛淡溫通法，這兩種方法都是化氣利濕的正宗療法。
濕熱治肺。寒濕治脾。先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯。吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減。寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味。酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸。酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸。
雖皆古人成法。而信手拈來。略為加減。恰中病情。足徵其服古功深。又有病中啖厚味者。腸胃膩滯雖下。而留濕未解。胃不喜食。肛門墜痛。舌上白腐。用平胃散去甘草。加人參、炮薑、炒黑生附。陽傷痿弱。陰濕麻痹。雖痔血而用姜附、苓、術。此二條。不因酒毒痔血。
白話文：
濕熱侵犯肺部，就用清熱化濕的藥物治療。寒濕侵犯脾臟，就用溫化寒濕的藥物治療。這些都是前輩醫家獨創的經驗之談。其他像是脘腹脹滿、大便溏泄的症狀，可以用苓桂朮甘湯治療。吞酸、形寒的症狀，可以用苓薑朮桂湯治療。誤用寒涼藥物治療寒濕而導致腹部脹滿、單側腹脹的，可以用真武湯加減治療。寒濕鬱結傷陽、聚集在一起導致疼痛的，可以用白通湯加味治療。嗜酒者三焦皆閉塞、胸悶不餓、大小便不通的，可以用半硫丸治療。嗜酒者脾胃受傷、腹部脹滿、肢體浮腫、大小便不暢的，可以用小溫中丸治療。
雖然這些方劑都是古人流傳下來的，但我們在實際運用時，可以根據病情，靈活加减，只要能準確對症下藥，就足以證明我們對古方運用之深。另外，有些人病中喜歡吃油膩的食物，雖然吃了瀉藥把食物排泄出來了，但濕氣還沒有完全消除，導致胃口不佳、肛門墜痛、舌苔白膩腐敗，可以用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑生附治療。陽氣受傷導致肢體軟弱無力，陰濕導致肢體麻木，即使是有痔瘡出血，也可以用薑附、茯苓、白朮治療。這兩點，不是因為酒毒導致的痔瘡出血。
認作濕熱血熱。竟以苦辛溫藥通陽劫濕。尤覺高超。更有舌白身痛。足跗浮腫。太谿穴水流如注。謂濕邪伏於足少陰經。而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲。以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏。腎真亦敗。中年未育子。用茯苓、菟絲、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂。
仿安腎丸法。均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅。頭脹耳聾。呃忒鼻衄。舌色帶白。咽喉欲閉。謂邪阻上竅空虛之所。非苦寒直入胃中可治。而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁。乃輕揚肺氣。清芬達郁法。濕熱內陷包絡。身熱神昏。四肢不暖。
白話文：
若判斷為濕熱血熱，便用苦辛溫藥通陽去濕，這方法確實高明。若出現舌苔白、全身疼痛、腳踝浮腫、太溪穴有水流出的症狀，就認為是濕邪侵犯足少陰經，於是使用鹿茸、淡附子、草果仁、澤瀉、菟絲子，以溫補陽氣。若濕邪久留導致脾陽衰弱，腎氣虛損，中年還未生育孩子，則用茯苓、菟絲子、蒼朮、韭菜子、大茴香、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿安腎丸的配方來調理。這些都是非一般人所能理解的寒濕傳變方法。若濕熱上犯頭部，出現頭脹耳聾、呃逆鼻出血、舌苔帶白、咽喉欲閉等症狀，則認為邪氣阻礙了頭部空虛部位，單用苦寒藥直入胃中是治不了的，而是要用連翹、牛蒡、金銀花、馬勃、射干、金汁，輕輕地疏通肺氣，清香通暢，才能解決問題。若濕熱內陷包絡，出現發熱神昏、四肢不溫等症狀，則……
用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮、煎送至寶丹。乃清熱通竅。芳香闢穢法。濕熱挾穢。分布營衛。充斥三焦。頭脹身痛。神識昏閉。渴不多飲。小水不通。舌苔白膩。用生苡仁、苓皮、大腹皮、通草、豬苓、竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁、煎送牛黃丸。乃淡滲宣竅。
白話文：
用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮煎煮後服用至寶丹，可以清熱通竅，芳香辟穢。濕熱挾帶穢氣，散佈於營衛之間，充斥三焦，導致頭脹身痛、神識昏閉、口渴但不想喝水、小便不通、舌苔白膩。服用生苡仁、苓皮、大腹皮、通草、豬苓、竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁煎煮後服用牛黃丸，可以淡滲宣竅。
芳香通神法。濕熱阻中。氣滯脘痛。大便不爽。用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半。熱輕則去黃連。加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃。水法丸服。此治氣阻不爽。治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃。
口渴溺赤。用桂枝木、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳。此從桂苓甘露飲加減。以宣通三焦。此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥。總以苦辛溫治寒濕。苦辛寒治濕熱。概以淡滲佐之。甘酸膩濁。在所不用。濕證備此諸法。大致楚楚矣。
白話文：
芳香通神法：濕熱阻中，氣滯脘痛，大便不爽的治療方法
芳香通神法是用於治療濕熱阻滯中焦，導致氣滯脘痛、大便不爽的病症。
**基本方劑：**豆豉、枳實、川連、薑汁、茯苓、半夏。
辨證加减：
- 熱輕: 去黃連，加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此為濕傷氣痹的治療方法。
- 熱甚: 用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡薑渣、酒煨大黃。水法丸服。此為治氣阻不爽的方法。
**治腑宜通法：**若濕熱甚而舌白目黃，口渴溺赤，則可用桂枝、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳。此方從桂苓甘露飲加減，以宣通三焦。
**總結：**以上方法皆為治療濕熱傳變的常用方法。用藥原則：苦辛溫治寒濕，苦辛寒治濕熱，淡滲佐之。甘酸膩濁，則不宜使用。
濕證治療方法概述：
本篇介紹了治療濕證的各種方法，涵蓋了濕熱、濕阻、濕痹等不同類型。总体来说，治疗湿证要以苦辛溫治寒濕，苦辛寒治濕熱，并以淡滲佐之。同时也要根据具体病情，灵活运用不同的方法和药物。
【榮齋按】傷寒今釋作者陸淵雷先生，對於「濕」之病理，分析得極清楚，他說：「濕之為病，可分二類：曰外濕，曰內濕。外濕者，空氣中水蒸汽飽和，汗液不得蒸發，因不得適當排泄也。健康人之排汗量，平均一晝夜有二磅之多，勞力之人及夏日，猶不至此；然皮膚上不常見汗滴者，以其一出汗腺，即蒸發成汽，飛散於空氣之中故也。
黃梅時節，或潮濕之地，空中水蒸汽常有飽和狀態，則汗液之已出汗腺者，不得蒸發，未出汗腺者，阻於腺口，未蒸發之汗，不能復出，則為外濕之病。內濕者，因炎症所起之炎性滲出物也。炎症初期，患部之毛細血管擴張，呈充血狀；血液之流動成份，及固形成份，常滲出於管外，滲出管外之流動成份，名曰炎性滲出物。其停瀦於體腔內者，即為飲；浸潤於組織中者，即為濕；甚者則為水腫。
白話文：
榮齋按：
傷寒今釋的作者陸淵雷先生，對於「濕」這個病理，分析得非常透徹。他認為「濕」病可分為兩類：一為外濕，一為內濕。
外濕是指空氣中的水蒸氣飽和，汗液無法蒸發，導致排泄不順暢。一般健康人一天排出的汗液平均可以達到兩磅，勞動者或夏天時，甚至會更多。然而，我們在皮膚上很少看到汗珠，這是因為汗液一出汗腺，就蒸發成水蒸氣，散逸到空氣中去了。
在梅雨季節或潮濕的地方，空氣中的水蒸氣常常處於飽和狀態，這時汗液已經排出汗腺，卻無法蒸發，而還沒排出的汗液，也被堵在汗腺開口處。無法蒸發的汗液，也無法繼續排出，這就形成了外濕之病。
內濕則是因炎症引起的炎症滲出物。炎症初期，患處的毛細血管會擴張，呈現充血狀態。血液中的流動成分和固態成分，常常會滲出血管壁，滲出血管壁的流動成分，就被稱為炎症滲出物。如果這些滲出物停留在體腔內，就成了「飲」；滲入組織中，就成了「濕」；嚴重的情況下，則會形成水腫。
炎症多發於有黏膜之器官，其時黏膜表面，由毛細血管滲出漿液，而黏液之分泌，亦同時增加；此種病變，發於胃，則為痰飲；發於子宮，則為帶下；發於咽頭氣管支，則為喉癢咳嗽；發於大腸，則為下利；發於十二指腸，則為黃疸；此皆所謂內濕也。」這篇文字，以科學方法，解釋汗液阻於蒸發而生的疾患，叫做外濕；炎性滲出物所生的疾患，叫做內濕。明白了當，把濕的病因和病理，原盤托出，對於我們的幫助是很大的。
白話文：
炎症常發生在有黏膜的器官，這時黏膜表面會從毛細血管滲出液體，同時黏液的分泌量也會增加。這種病變如果發生在胃，就稱為痰飲；發生在子宮，就稱為帶下；發生在咽喉氣管支，就稱為喉癢咳嗽；發生在腸道，就稱為下利；發生在十二指腸，就稱為黃疸。這些都屬於內濕。用科學的方法解釋，汗液無法蒸發引起的病叫做外濕，而炎性滲出物引起的病叫做內濕。了解了濕的病因和病理，對於我們理解和治療濕病有很大的幫助。