1第四節·傷寒轉脫
）若表裡三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻乾面赤。舌黃唇焦。形如塗朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。（炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）如熱鬱腠理。能內外分消。若胸腹脹滿。
痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。
【榮齋按】本節（乙）（丙）兩項之所謂「內閉外脫」，「外閉內脫」者，是表示著邪正交爭的極限。由於知覺運動神經既為邪熱蒙閉而失其生活機能，機體抗病的力量，漸漸衰減；產生了「邪與正勢不兩立」的尖銳鬥爭狀態，結果與之外遁而俱脫——內閉外脫。另一方面：邪熱壅閉於表，正氣衰竭於裡，如外不得汗解，則病毒內竄而轉入陽盛陰涸之境。所謂「邪不達而正已奪」，結果逼之內陷而偕脫——外閉內脫。
總的來說，閉雖為邪盛，而驟轉為脫的趨勢，是應該密切注意的。
（丁）真陰下竭虛陽上脫例
【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極於下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續。若厥而不回。其命遂傾。
【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。氣息俱微。是為龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者。面色唇色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是為虛火上炎之戴陽症。非溫補不可。
【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。
【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮潛虛陽。宜龍牡復脈湯。（吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服）若肢冷脈伏。自汗頭汗。
汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮納浮陽。溫養下元。苟能痰涎一開。神醒氣續。則育陰潛陽。
固元攝納之藥。急急續進。不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症。此方切不可用。反能阻凝痰涎於喉間。更速其死矣。
【秀按】內經云。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。必有形狀也。《經》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。汗大泄。宜人參固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。
第四節·傷寒轉脫
若患者表裡三焦皆大熱，五心煩躁如灼燒，雙眼發紅如火，鼻乾臉色發紅，舌苔黃、嘴唇焦裂，面色如塗朱砂般紅赤，口渴欲飲水，神志昏沈、胡言亂語，此時適合使用楊氏的「增損三黃石膏湯」。（藥方組成：炒殭蠶三錢、蟬蛻十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）若熱邪鬱結在腠理，此方能使內外熱邪分消。
若胸腹部脹滿，疼痛且拒按，大便不通者，可考慮適度使用瀉下法。
【榮齋按】本節提到的「內閉外脫」與「外閉內脫」，是指邪氣與正氣激烈對抗的極端狀態。由於邪熱蒙蔽知覺與運動神經，使其失去功能，導致身體抗病力逐漸衰弱，形成「邪正勢不兩立」的尖銳鬥爭。最終可能因邪氣外散而正氣衰竭，造成「內閉外脫」。另一方面，若邪熱閉塞於體表，而正氣衰竭於體內，若外邪無法透過發汗化解，病毒可能內竄轉為陽盛陰竭的情況，即「邪氣未除而正氣已奪」，最終導致內陷而正氣脫失，稱之為「外閉內脫」。
總之，閉證雖因邪盛而起，但突然轉為脫證的傾向需密切留意。
（丁）真陰下竭、虛陽上脫例
【病因】
陰虛之人罹患傷寒或溫熱病時，若誤用過量溫燥或瀉下藥物，拖延日久，導致真陰極度虧損於下，致使無根之火（虛火）突然上衝，氣滯痰升，上蒙清竅，突然出現痙攣昏厥。此屬元陰耗盡、正氣無法續接的危證，若昏厥不止，生命恐難保全。
【症狀】
舌紅而短縮，面色發青，雙眼緊閉、口張開、手無法握緊，聲音嘶啞、呼吸急促，嚴重時冷汗淋灕、四肢冰冷，大小便失禁，氣息微弱，此為「龍雷暴動」的脫證。若兼有虛寒者，面色唇色多蒼白無華，甚至青黑，絕不會紅潤。也有一種情況是四肢冰冷，但兩顴獨紅，此為虛火上炎的「戴陽證」，必須溫補救治。
【脈象】
真元衰微，龍雷暴動將脫之際，脈象必沈伏難尋，或微弱無力，或似有似無。
【治法】
應緊急固護元氣，收斂陰液，攝納真陰，鎮潛虛陽。可使用「龍牡復脈湯」。（藥方：吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜板、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗，以兩碗水煎至半碗服用。）
若四肢冰冷、脈沈伏，自汗或頭汗如油，則為陰竭陽亡之兆，應將吉林參改為別直參二錢，並加淡附片錢半。若痰塞喉間，難以咳出，藥物無法下嚥，可先以真猴棗末四分煎鮮石菖蒲湯送服，暫緩痰逆，隨後繼續服藥。另可用《局方》「黑錫丹」三錢煎服，以鎮納浮陽、溫養下焦。
若能化痰開竅，使神志清醒、氣息續接，則應持續服用育陰潛陽、固元攝納的藥物，不可間斷，直至元氣漸復、神志清明。即便患者倦怠嗜睡，仍需以大劑量原方鞏固根基、扶助正氣。
注意：若確診為熱痰上湧的閉證，此方切勿使用，否則可能使痰凝滯咽喉，加速病情惡化。
【秀按】
《內經》言：「陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。」精氣耗絕即為真元脫失。然而脫證發生前必有徵兆。經文亦雲：
- 「精脫者耳聾」，宜用龜鹿二仙膠。
- 「氣脫者目不明」，宜用生脈散合保元湯。
- 「津脫者腠理開，汗大洩」，宜用人參固本湯合生脈散。
- 「液脫者骨節屈伸不利」。