《重訂通俗傷寒論》~ 第十章·傷寒壞證 (26)
第十章·傷寒壞證 (26)
1. 第四節·傷寒轉脫
）若表裡三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻乾面赤。舌黃唇焦。形如塗朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。（炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）如熱鬱腠理。能內外分消。若胸腹脹滿。
痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。
【榮齋按】本節（乙）（丙）兩項之所謂「內閉外脫」，「外閉內脫」者，是表示著邪正交爭的極限。由於知覺運動神經既為邪熱蒙閉而失其生活機能，機體抗病的力量，漸漸衰減；產生了「邪與正勢不兩立」的尖銳鬥爭狀態，結果與之外遁而俱脫——內閉外脫。另一方面：邪熱壅閉於表，正氣衰竭於裡，如外不得汗解，則病毒內竄而轉入陽盛陰涸之境。所謂「邪不達而正已奪」，結果逼之內陷而偕脫——外閉內脫。
總的來說，閉雖為邪盛，而驟轉為脫的趨勢，是應該密切注意的。
（丁）真陰下竭虛陽上脫例
【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極於下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續。若厥而不回。其命遂傾。
【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。氣息俱微。是為龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者。面色唇色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是為虛火上炎之戴陽症。非溫補不可。
【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。
【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮潛虛陽。宜龍牡復脈湯。（吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服）若肢冷脈伏。自汗頭汗。
汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮納浮陽。溫養下元。苟能痰涎一開。神醒氣續。則育陰潛陽。
固元攝納之藥。急急續進。不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症。此方切不可用。反能阻凝痰涎於喉間。更速其死矣。
【秀按】內經云。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。必有形狀也。《經》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。汗大泄。宜人參固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。
白話文：
如果體表、體內和三焦都出現嚴重熱象，五個心（雙手心、雙腳心和心胸）感到灼熱煩躁，兩眼像火一樣，鼻孔乾燥，臉色赤紅，舌苔黃燥，嘴唇乾裂像塗了朱砂，口渴想喝水，神智不清，胡言亂語，應該使用楊氏增損三黃石膏湯。（炙殭蠶三錢、蟬蛻十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小黃連、生山梔子、生黃柏各一錢、青子芩二錢）如果熱邪鬱積在皮膚紋理之間，可以通過內外雙向疏散來消解。如果胸腹脹滿，疼痛且拒絕按壓，大便不通，應該考慮使用瀉下藥。
【榮齋的看法】本節（乙）（丙）兩項所說的「內閉外脫」和「外閉內脫」，表示邪正雙方交戰到了極限。由於知覺運動神經被邪熱蒙蔽而失去生理功能，身體的抵抗力也逐漸衰弱，導致「邪正不兩立」的激烈鬥爭狀態，結果邪氣向外逃逸，正氣也隨之脫失——這就是內閉外脫。另一方面，邪熱壅塞在體表，正氣衰竭於體內，如果外邪無法通過發汗解除，那麼病毒就會轉而侵入體內，進入陽氣旺盛而陰液枯竭的狀態。這就是所謂的「邪氣未達，正氣已失」，結果導致邪氣內陷，正氣也跟著脫失——這就是外閉內脫。
總而言之，雖然閉證是邪氣過盛的表現，但它很快就會轉變為脫證，這個趨勢必須密切注意。
（丁）真陰下竭、虛陽上脫的例子
【病因】凡是陰虛體質的人，罹患傷寒溫熱病，如果誤用過於剛猛的發汗或瀉下藥，時間一長，就會導致體內的真陰極度虛弱，以致無根之火突然向上竄升，氣機阻塞，痰液上湧，矇蔽了清竅，突然發生痙攣。這屬於元陰耗竭、真氣無法接續的危急狀況，如果痙厥後不能恢復，生命就會結束。
【症狀】舌頭紅而短，臉色發青，眼睛閉合、嘴巴張開、手無法握緊，聲音嘶啞，呼吸急促，嚴重時會冷汗淋漓，手腳冰冷，大小便失禁，呼吸非常微弱，這就是「龍雷暴動」的脫證。如果同時有虛寒的表現，臉色和嘴唇大多是蒼白無光的，甚至青黑色，絕對不會是紅潤的。也有四肢冰冷，而兩頰獨自發紅，這是虛火上炎的戴陽症，必須使用溫補的藥物治療。
【脈象】真元衰微，在龍雷暴動、正氣即將脫失的危急時刻，脈象一定是沉伏難以觸摸，或非常微弱無力，或按下去感覺不到搏動。
【治療】應立即固護元氣，收斂陰液，攝納真陰，鎮定虛陽，應該使用龍牡復脈湯。（吉林人參一錢、陳阿膠一錢半、雞蛋黃一枚包裹煎煮、生龜版八錢、生牡蠣八錢、煅龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁一錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大地黃四錢、炙甘草一錢半、大坎氣一條用酒洗過、加入兩碗水，煎煮至剩半碗服用）如果四肢冰冷、脈搏微弱到幾乎摸不到，且自汗、頭汗多如油，這表示陰液亡失，陽氣也將跟著消散。此時吉林人參應換成二錢的野山參，再加入淡附片一錢半。如果痰液阻塞喉嚨，想吐卻無力，藥物無法下嚥，先使用真猴棗末四分，煎煮新鮮石菖蒲湯，先服用，暫時平息上逆的痰液，接著繼續服藥。再服用《局方》的黑錫丹三錢，煎煮服用，以鎮靜浮陽，溫養下元。如果能使痰液順利排出，神智清醒，呼吸恢復，那麼就應該繼續使用滋陰潛陽、固元攝納的藥物，不能間斷，這樣一定能使元氣逐漸恢復，身體逐漸強壯，神志清明。只是會感到疲倦想睡，仍需按照原方加大劑量服用，以鞏固根本，扶助正氣。如果確實是熱痰上湧的閉症，這個方子絕對不能用，反而會阻礙痰液排出，加速死亡。
【秀按】《黃帝內經》說，陰陽平衡協調，精神才能正常；陰陽分離決絕，精氣就會耗竭。如果精氣耗竭，真元也就脫失了。然而，脫證的發生之前，必定有跡象。《黃帝內經》又說，精脫的人會耳聾，應該使用龜鹿二仙膠；氣脫的人會視力模糊，應該使用生脈散、合保元湯；津脫的人皮膚紋理會開泄，汗液大量流出，應該使用人參固本湯、合生脈散；液脫的人骨骼屈伸不利。