《重訂通俗傷寒論》~ 第十章·傷寒壞證 (25)
第十章·傷寒壞證 (25)
1. 第四節·傷寒轉脫
【脈】內閉外脫之症。脈細而急疾。或沉細而數。
【治】急救之法。先宜開其內閉。固其外脫。如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉、加耆皮五味子方。（炙甘草、燕窩各一錢。真阿膠錢半、鮮生地四錢、麥冬三錢、吉林參五分、北沙參三錢、綿耆皮錢半、五味子五分、南棗二枚。）調入王氏牛黃清心丸。或神犀丹亦可酌用。
【榮齋按】俞氏引葉天士學說「平時心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉。」這個階段的症候，據虞陽徐曉岑經驗，謂應當「急清絡熱以開其閉。」藥用：「犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志、川貝母、焦山梔，清心牛黃丸一粒。」到了「膚冷汗出，躁擾不臥，脈細而急疾，便為氣脫之症矣。
」的一個階段，徐曉岑認為是：「亡陽脫證」，藥用「真臺參、北五味、麥冬、白朮、黃耆、熟地、製附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣。」（見陳根儒《溫熱論箋正》）附錄於此，以應「邪陷正虛內閉外脫」臨床時的危急之變。
（丙）熱深陽郁外閉內脫例
【因】凡傷寒溫熱病。多由兼風兼寒之候。不先祛風散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入內。外閉者。邪束陽郁之謂也。內脫者。陽盛陰涸之謂也。
【證】目眥赤。或眼白現紅絲。鼻乾。唇紅燥。耳聾心煩。渴喜涼飲。舌苔黃黑而燥。小便黃赤澀痛。大便黃黑稠黏。或溏瀉而極臭。或下鮮血。下時肛門熱痛。胸至少腹熱甚。按之灼手。一身肌表反不發熱。雖熱亦微。惡寒無汗。反欲擁被向火。甚則四肢厥冷。指甲青紫。
【脈】浮虛兼數。重按濡數無力。
【治】先以輕揚發表解其外。而外不閉。如邵氏熱鬱湯。（蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半、焦山梔、廣鬱金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。）五葉蘆根湯。（藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半、先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩、煎湯代水。）之類。
以撤熱存陰者救其內。而內不脫。如繆氏竹葉石膏湯。（生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡溫毒痧疹、熱壅於肺、逆傳心包、喘咳煩悶、躁亂狂越者、非此方不治。
）加減竹葉石膏湯。（西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方並治。表裡雙解。如《外臺》三黃石膏湯。（麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。
白話文：
第四節·傷寒轉脫
【脈象】
內閉外脫的症狀，脈象會呈現細小而急促，或是沉細而頻數的狀態。
【治療】
遇到這種情況，急救的原則是先打開體內閉塞的情況，然後固護體外將要脫失的陽氣。可以參考葉氏加減復脈湯的方子，去掉米仁和枇杷葉，加入黃耆皮和五味子。具體藥方是：炙甘草、燕窩各一錢，真阿膠錢半，鮮生地四錢，麥冬三錢，吉林參五分，北沙參三錢，綿黃耆皮錢半，五味子五分，南棗二枚。同時可以調入王氏牛黃清心丸，或是神犀丹也可以酌情使用。
【榮齋按語】
俞氏引用了葉天士的學說，認為「平時心虛有痰的人，一旦外感熱邪侵入，邪氣很容易就會閉塞在體內」。這個階段的症狀，根據虞陽徐曉岑的經驗，應該「趕快清除絡脈中的熱邪，以打開閉塞的狀況」。可以使用的藥方是：犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志、川貝母、焦山梔，再加上清心牛黃丸一粒。
如果到了「皮膚冰冷出汗，煩躁不安無法入睡，脈象細小而急促」的階段，就屬於氣脫的症狀了。徐曉岑認為這是「亡陽脫證」，應該使用「真臺參、北五味、麥冬、白朮、黃耆、熟地、製附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣」等藥物治療。（出自陳根儒《溫熱論箋正》）這裡附帶說明，主要是為了應對「邪氣深入，正氣虛弱，體內閉塞，體外脫失」這種臨床上的危急變化。
（丙）熱邪深重，陽氣鬱結，體外閉塞，體內脫失的情況
【病因】
一般來說，傷寒或溫熱病多是同時夾雜風寒的症狀。如果沒有先用藥物祛風散寒來解表，就過早使用苦寒的藥物直接攻下，會導致表邪無法解除，反而會深入體內。所謂「外閉」，是指邪氣束縛導致陽氣鬱結。「內脫」，是指陽氣過盛而陰液枯竭。
【症狀】
患者的眼角發紅，或是眼白出現紅絲，鼻子乾燥，嘴唇紅而乾燥，耳朵聽力下降，心中煩躁，口渴喜歡喝涼的飲品，舌苔黃黑而乾燥，小便黃赤且排尿澀痛，大便黃黑且粘稠，或是腹瀉卻極臭，甚至會排出鮮血，排便時肛門會有灼熱疼痛感。胸部到下腹部發熱明顯，觸摸時感覺燙手，但身體表面反而不發熱，即使發熱也很輕微，怕冷且沒有汗，反而想蓋被子靠近火爐。嚴重時，四肢冰冷，指甲呈現青紫色。
【脈象】
脈象呈現浮而虛弱且兼有頻數，重按時感覺濡軟無力。
【治療】
應該先用輕清宣散的藥物來解表，使體表不再閉塞。例如邵氏熱鬱湯，藥方是：蘇薄荷一錢，青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半，焦山梔、廣鬱金各三錢，桔梗一錢，生甘草六分，鮮竹葉三十片。或是五葉蘆根湯，藥方是：藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半，先用枇杷葉一兩，活水蘆根一兩二錢，鮮冬瓜二兩，煎湯代替水飲用。
要用清熱滋陰的藥物來救治體內，使體內陰液不再脫失。例如繆氏竹葉石膏湯，藥方是：生石膏五錢，蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半，生甘草一錢，元參二錢，鮮西河柳五錢，竹葉三十片，冬米一撮。此方主要用於治療溫毒痧疹，熱邪壅塞於肺，逆傳心包，出現喘咳、煩悶、躁亂等情況。也可以使用加減竹葉石膏湯，藥方是：西洋參一錢，生石膏五錢，生甘草八分，麥冬錢半，仙半夏一錢，青蔗漿三錢，生薑汁兩滴，淡竹葉三十片，鮮茅根一兩，鮮稻穗三支。這些藥方都可以酌情使用以達到治療效果。
另外，也可以使用表裡雙解的藥方，例如《外臺》三黃石膏湯，藥方是：麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。