《重訂通俗傷寒論》~ 第十章·傷寒壞證 (24)
第十章·傷寒壞證 (24)
1. 第四節·傷寒轉脫
下利清穀。及下膿血。漏底不止者。宜固下人參煎。（黨參、炒白朮、附子、化龍骨、肉果霜各錢半、訶子炮薑、木香各一錢、陳粳米、大棗引。）
【榮齋按】傷寒過汗以致陽虛欲脫，鎮江袁桂生有一個實驗治例，足供參考。病者駱達三，素稟陽虛，新感外寒，頭痛惡寒，飲食無味，脈息小滑，舌苔滑白；初診與蔥豉二陳湯加荊芥蘇葉疏散之劑，服後忽喘息不能臥，頭腦中覺熱氣上升，小腹左偏作痛，嘔吐痰水，手指厥冷。脈息沉弱。
乃與理中湯合六君子湯加味（別直參一錢、炒白朮二錢、炮姜一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、上猺桂八分、白芍三錢、五味子六分。）服後喘嘔俱平，腹痛亦止。但仍覺畏寒手冷，進理中湯加姜夏，兩劑。後以六君子湯，資生丸等藥調養半月而痊（摘錄《全國名醫驗案》）。
廉臣先生對這類證候，有一個預防為主的醫療經驗。他說：「傷寒當行發表者，必察其人本氣陰陽無虧，方可徑用。若真陽素虧，平日惡寒喜熱，慣服辛溫，大便溏滑者；此謂陰臟。宜加附子、炮薑、黃耆、白朮於發表藥中，助陽御表，庶免虛陽外越之弊。」這種防患未然的診療方法和上面所述的一個治例，對我們有很大的啟示。
但古醫學文獻中，同樣例子也有，摘錄二則，以資參證。「滑伯仁治一人，七月間，病發熱，多服小柴胡湯，惡寒甚，肉瞤筋惕。滑診之，脈細欲絕。曰：『此升發太過，多汗亡陽，表虛極而惡寒甚也；肉瞤筋惕者，裡虛極而陽不復也。』以真武湯進七八服，而愈。」「吳綬治一人，傷寒十餘日，曾三四次發汗過多，遂變肉瞤、身振搖、筋脈動惕；此汗多氣血俱虛故也。與加味人參養榮湯，二劑而愈。
」此兩條，一因多服小柴胡湯而遭致了腎陽外越，一因過汗而遭致了氣血俱虛。在緊急措施的救治下，總算都轉危為安。然而許學士對於那些發汗有問題的病人，卻有一個預見性的治例：「鄉人邱生，病傷寒，發熱、頭痛、煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰：『雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰：尺中遲者，營氣不足，未可發汗。
』用建中湯加當歸、黃耆。至五日，尺部方應。遂投麻黃湯二服，發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。」這是診療學上的寶貴經驗，如果疏忽了脈診，盲目發汗，當然也要釀成必然的病變。我認為要深刻了解汗下清消的應用規律，則程鍾齡的醫門八法，應當熟讀精思。
（乙）邪陷正虛內閉外脫例
【因】傷寒溫熱。已經汗下清透後。內傷氣血精神。其人由倦而漸昏。由昏而漸沉。乃大虛將脫。邪熱乘虛內陷之兆。
【證】舌紅燥起刺。欲伸無力。神昏譫語。或不語如屍。氣短息促。手足厥冷。煩躁不得臥。冷汗自出。揚手擲足。大便閉。在男子則囊縮。在婦人則乳縮。葉天士云。平時心虛有痰。外熱一陷。里絡就閉。人即昏厥發痙。若不急開其閉。或開閉不得法。必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出。躁擾不臥。脈細而急疾。便為氣脫之症矣。
白話文：
第四節·傷寒轉脫
腹瀉如水，夾雜未消化食物，甚至拉出膿血，肛門無法止洩，這種情況應該用能固澀止瀉的「人參煎」來治療。（藥材包括黨參、炒白朮、附子、煅龍骨、肉豆蔻霜各一錢半，訶子、炮薑、木香各一錢，以及陳年粳米和大棗來引導藥效。）
**【榮齋的按語】**傷寒過度發汗導致陽氣虛弱，有脫離危險的可能。鎮江的袁桂生醫師有一個實驗性的治療案例，可以參考。患者駱達三，本身體質就陽虛，又感染風寒，出現頭痛、怕冷、食慾不振的症狀，脈象細微滑弱，舌苔白膩。初次看診，醫師開了蔥豉二陳湯加上荊芥、蘇葉來疏散外邪，服藥後突然喘不過氣，無法躺臥，感覺頭部發熱，左下腹疼痛，嘔吐痰涎，手指冰冷。脈象沉弱。
於是，醫師改用理中湯合六君子湯加味（包含別直參一錢、炒白朮二錢、炮薑一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、肉桂八分、白芍三錢、五味子六分。）服藥後，喘息和嘔吐都平息了，腹痛也停止。但仍然感到畏寒手冷，於是又給予理中湯加姜、半夏，服用了兩劑。之後又用六君子湯、資生丸等藥調養了半個月才痊癒。（摘錄自《全國名醫驗案》）。
廉臣先生對於這類情況，有一個預防為主的醫療經驗。他說：「傷寒需要用發汗的治療方法時，必須先觀察患者的體質，確定他本身沒有陰陽虧損的情況，才可以貿然使用。如果患者本來就真陽虧虛，平常就怕冷喜熱，習慣服用辛溫藥物，大便容易溏瀉，這就是所謂的陰臟體質。應該在發汗藥中加入附子、炮薑、黃耆、白朮等藥，幫助陽氣來抵禦外邪，才能避免虛陽外越的弊端。」這種防患於未然的診療方法和上面提到的治療案例，對我們有很大的啟發。
不過，古代醫學文獻中也有類似的案例，這裡摘錄兩則，以供參考。「滑伯仁治療一位病人，在七月間發燒，服用了許多小柴胡湯，反而更加怕冷，肌肉顫動，筋脈抽搐。滑醫師診斷後，發現脈象細微，幾乎摸不到。他認為這是因為過度使用升散藥，導致大量出汗而亡陽，表虛到了極點，所以才會如此怕冷；肌肉顫動、筋脈抽搐，是因為裡虛到了極點，陽氣無法恢復。於是，用真武湯給病人服用七八劑，就痊癒了。」「吳綬治療一位病人，得了傷寒十幾天，曾經三四次發汗過多，導致肌肉顫動、身體搖晃、筋脈抽搐，這是因為出汗過多，導致氣血都虛弱的緣故。給病人服用加味人參養榮湯，服用兩劑就痊癒了。」
這兩個案例，一個是因為服用太多小柴胡湯，導致腎陽外越；另一個是因為過度發汗，導致氣血俱虛。幸好在緊急措施的救治下，總算都轉危為安。然而，許學士對於那些發汗有問題的病人，卻有一個預見性的治療案例：「鄉人邱生，得了傷寒，發燒、頭痛、口渴，脈象雖然浮數，但沒有力氣，尺部脈象遲緩而微弱。許醫師說：『雖然是麻黃證，但尺脈遲緩微弱，仲景說：尺脈遲緩，代表營氣不足，不適合發汗。』於是，給予建中湯加當歸、黃耆。到了第五天，尺脈才恢復正常。於是，給予麻黃湯兩劑，病人發狂一陣子，稍微穩定後就睡著了，也出了汗。」這是診斷學上的寶貴經驗，如果忽略了脈診，盲目發汗，當然會釀成必然的病變。我認為要深入了解汗、下、清、消的應用規律，就應該熟讀深思程鍾齡的醫門八法。
(乙)邪陷正虛，內閉外脫的例子
**【原因】**傷寒或溫熱病，經過發汗、攻下、清熱等治療後，病人內在氣血精神損傷，從疲倦逐漸昏迷，再從昏迷逐漸沉重，這是大虛將要脫離危險的徵兆，也是邪熱趁虛內陷的表現。
**【症狀】**舌頭紅而乾燥，長滿芒刺，想伸舌頭卻無力氣。神志昏迷，胡言亂語，或者像屍體一樣沉默不語。呼吸短促，手腳冰冷，煩躁不安，無法入睡，冷汗直流，手足亂動。大便閉塞，男性會陰囊收縮，女性會乳房收縮。葉天士認為，如果平時心氣虛弱，有痰，外熱一旦內陷，就會導致內部經絡閉塞，人會昏迷抽搐。如果不趕快疏通閉塞，或者疏通的方法不對，就會導致心氣和肺氣無法順暢連接，進而出現皮膚冰冷出汗，煩躁不安，脈象細而急促，這是氣脫的症狀。