《重訂通俗傷寒論》~ 第七章·傷寒本證 (2)
第七章·傷寒本證 (2)
1. 第三節·兩感傷寒
（內經與傷寒序例皆謂之兩感於寒）
【因】身受陰寒之氣，口食生冷之物，表裡俱傷者為兩感。其病多發於夏令夜間，因人多貪涼，喜食冰水瓜果故耳。
【證】頭疼體痛，身重惡寒，目瞑嗜臥，少氣懶言，手足微冷，雖身熱亦不渴，下利清穀，甚則兩腳筋吊，舌苔白而嫩滑，甚或灰而淡白，或灰黑膩苔，舌質嫩滑濕潤。
【脈】沉而遲，甚則沉微，沉為邪陷，遲為寒凝，微則陽氣欲絕。此朱丹溪所謂表裡皆寒，難分經絡，無熱可散，溫補自解，不急治，去生甚遠是也。
【治】素問謂兩感於寒者必死，不治。仲景謂兩感病俱作，治有先後。朱南陽謂宜先救里，以四逆湯，後救表，以桂枝湯。然就余所驗，稟有虛實，感有淺深。虛而感之深者必死，實而感之淺者可治。法當先溫其里，附子理中湯加公丁香（二十支）煨肉果（錢半）。俟里溫陽回，則下利止而手足轉溫。若猶頭身俱痛，惡寒筋急者，則以桂枝加附子湯，溫通陽氣以解表。表解而胃口不開者，則以香砂二陳湯，溫運中陽以健胃。其病自愈。
【秀按】兩感傷寒，夏月最多。後賢皆名曰中寒。世俗又謂之吊腳痧。多死於挑痧及香散痧藥。目擊心傷。俞君參用丹溪南陽兩家治法，確是對症良方。然則兩感證亦有可治之道，不可遽必其死也。
【廉勘】兩感傷寒一症，俞氏求原固確。惟救里救表，其間先後緩急，當消息之。如下利不止，肢冷筋吊者，則先救里。若下利尚微，足筋不弔，而頭身劇痛，發熱惡寒者，宜先解表。隨證權變可也。
白話文：
第三節·兩感傷寒
內經和傷寒論都認為兩感傷寒是指同時感受兩種寒邪。
【病因】身體遭受陰寒之氣侵襲，又食用生冷食物，導致表裡俱傷，這就是兩感傷寒。這種病多發生在夏季夜晚，因為人們貪涼，喜歡吃冰水、瓜果。
【症狀】頭痛、全身疼痛、身體沉重、怕冷、想閉眼睡覺、氣短懶言、手腳微涼，即使發熱也不口渴，大便稀溏排出未消化的食物，嚴重者兩腳抽筋，舌苔白嫩濕潤，嚴重時舌苔呈灰白色或灰黑色且厚膩，舌質紅嫩濕潤。
【脈象】脈象沉而遲，嚴重時脈象沉細微弱。脈沉表示邪氣深入，脈遲表示寒邪凝滯，脈微則表示陽氣將盡。這正如朱丹溪所說的，表裡俱寒，寒邪侵犯經絡，沒有熱證可以散寒，只能溫補自身來緩解，不必急於治療，病情好轉需要較長時間。
【治療】《素問》認為兩感於寒者必死，不需治療。而張仲景認為兩感傷寒同時發病，治療應有先後順序。朱丹溪認為應該先救治裡證，使用四逆湯，然後再治療表證，使用桂枝湯。但我根據經驗，患者體質有虛實之分，感受寒邪的深淺也有差別。體質虛弱且感受寒邪較深者必死，體質實且感受寒邪較淺者則可治癒。治療方法應先溫暖裡證，使用附子理中湯加公丁香（二十支）和煨肉果（半錢）。待裡證溫暖，陽氣回升後，腹瀉就會停止，手腳也會變溫暖。如果仍然頭痛、全身疼痛、怕冷、筋急，則使用桂枝加附子湯溫通陽氣以解表。表證解除了但胃口不好，則使用香砂二陳湯溫運中陽以健胃。這樣，病情就能自愈。
【秀按】兩感傷寒在夏季最常見。後世醫家都稱之為中寒，民間又稱之為吊腳痧。很多人死於挑痧或使用香散等治痧藥物，令人痛心。俞先生參用了朱丹溪和張仲景兩家的治療方法，確實是對症的良方。因此，兩感傷寒也是有治癒可能的，不應一概認為必死無疑。
【廉勘】俞氏對兩感傷寒病因的探究是正確的。但救裡救表，其先後順序和輕重緩急，還需根據具體情況靈活掌握。例如，如果腹瀉不止，肢體冰冷，肌肉抽筋，則應先救裡；如果腹瀉輕微，足部沒有抽筋，但頭痛、全身疼痛、發熱、怕冷，則應該先解表。應根據具體症狀靈活運用治療方法。
2. 第四節·伏氣傷寒
（古人名腎傷寒）
【因】朱奉議云。伏氣之病。謂非時有暴寒中人。伏氣於足少陰經。始不覺病。旬月乃發。此病古方謂之腎傷寒。就余所驗。多由於其人好色。色欲傷腎。腎經先虛。故偶感暴寒之氣。得以伏匿於其經。古稱腎傷寒者以此。但其病有一。二因腎主水。水性寒。伏氣從陰化者多。
故病多陽虛伏陰。一因兩腎之間有命門。其中雖藏陰精。而卻含真火。火性熱。伏氣從陽化者多。故病多陰中伏陽。
【證】伏陰者身雖大熱。反欲得衣。面赤戴陽。足冷蜷臥。先咽痛。繼即下利。甚則肢厥自汗。煩躁不得眠。舌苔雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。伏陽者身雖大寒。反不欲近衣。胸滿噁心。頭痛脊疼。指末雖冷。而內熱煩躁。舌苔絳底浮白。甚或嫩紅胖大。
【脈】浮取洪大而數。略按則軟而無力。重按即空大而散。此熱在皮膚。寒在骨髓。陶節庵所謂陽虛伏陰是也。若六脈沉伏不見。深按至骨。卻似牢而有力。此寒在皮膚。熱在骨髓。許學士所謂陰中伏陽是也。
【治】伏陰證當大劑溫補以救其本。反佐童便涼通以滋其標。先與加味金匱腎氣湯。濃煎冷服。俟陽虛證退。繼以桂枝橘皮湯。溫調營衛以和表。朱南陽但用半夏桂甘湯。固屬病深藥淺。謂病只二日便瘥。更未免輕視此證。陶氏主用局方五積散。中有麻黃、蒼芷。深恐大汗亡陽。
香燥劫陰。陰陽兩傷。必死不治。伏陽證當遵許氏破陰達陽法。使水升火降。得汗而解。重用破陰丹（阿硫黃、水銀各五錢，熔結成砂、加青陳皮、各二錢半各為細末、麵糊丸、如桐子大。）百粒。冷鹽湯下。服後若煩躁狂熱。手足躁擾。此伏陽外達也。不必驚慌。須臾神定而睡。
汗出熱退而病除矣。或用來復丹（阿硫黃、玄精石、牙硝各一兩、橘紅、青皮、五靈脂各二錢、醒糊丸）。錢半至二錢。熱童便下。小便連解青黑色。其熱亦退。蓋少陰與太陽為表裡。破陰丹使伏陽從足太陽經外泄。來復丹使伏陽從足太陽腑下泄。方雖不同。而交通陰陽之功則一。
終以育陰養胃法調理收功。
【秀按】腎傷寒一證。予見時醫誤汗誤清。治無不死。許叔微所謂傷寒偏死下虛人是也。俞氏斷其證有陽虛伏陰。陰中伏陽兩路。分際極清。治法亦食古而化。足補長沙之未備。
【廉勘】俞氏所用兩路方藥。雖皆是對病真方。然處今之世。醫家固不敢遵用。病家亦不肯信服。蓋世俗執定傷寒無補法。此種謬見。早經印入腦筋。俗見難除。積習難返。古今同慨。豈獨一伏氣傷寒為然哉。此篤志好學者。所以有時廢書而三嘆也。
白話文：
第四節·伏氣傷寒
古人稱伏氣傷寒。此病非時因暴寒侵襲人體，寒邪潛伏於足少陰經，初期不易察覺，經過十天或數月才發病。古方稱之為腎傷寒，根據我的經驗，多因好色傷腎，腎經先虛，偶感暴寒之氣，便潛伏於腎經。古人稱之為腎傷寒的原因正在於此。但此病又分兩種：一是因腎主水，水性寒，寒邪多從陰性轉化而來，故多為陽虛伏陰；二是因兩腎之間有命門，命門雖藏陰精，卻也含真火，火性熱，寒邪多從陽性轉化而來，故多為陰中伏陽。
伏陰者，身體雖發熱，卻反而想多穿衣服，面紅髮熱，腳冷蜷縮臥床，先咽喉疼痛，繼而腹瀉，嚴重者則四肢厥冷、自汗、煩躁不安、睡不著覺，舌苔雖黑，卻浮腫而濕潤不乾枯。伏陽者，身體雖寒冷，卻反而不想穿衣服，胸悶噁心，頭痛腰痛，手指雖冷，但內心煩躁發熱，舌苔絳紅底色浮白，甚至鮮紅腫大。
脈象方面，浮取脈洪大而數，輕按則軟弱無力，重按則空大而散，這是熱邪在皮膚，寒邪在骨髓，正如陶節庵所說的「陽虛伏陰」。如果六脈沉伏不見，深按到骨頭，卻感覺牢固有力，這是寒邪在皮膚，熱邪在骨髓，正如許學士所說的「陰中伏陽」。
治療方面，伏陰證應大劑溫補以救治根本，再輔以寒涼通利之法以治療標證，先用加味金匱腎氣湯，濃煎冷服，待陽虛證狀減退後，再用桂枝橘皮湯溫和調整營衛之氣以調和肌表。朱南陽只用半夏桂甘湯，藥力過於輕淺，聲稱病兩日即愈，實在輕視此證。陶氏主要使用局方五積散，其中含有麻黃、蒼耳子，過度發汗恐傷陽氣，香燥之品又耗傷陰液，陰陽兩傷必死無疑。伏陽證則應遵從許氏「破陰達陽」之法，使水上升，火下降，發汗解表，重用破陰丹（硫磺、水銀各五錢，熔化成砂，加入青陳皮各二錢半，研成細末，麵糊丸，如桐子大小），冷鹽湯送服。服藥後若煩躁狂熱，手足躁動不安，這是伏陽之邪外達，不必驚慌，很快就會神志安靜入睡，汗出熱退而病癒。或用來復丹（硫磺、玄精石、硝石各一兩，橘紅、青皮、五靈脂各二錢，麵糊丸），每次服藥半錢至二錢，熱童便下，小便連續排出青黑色，熱邪也會退去。因為少陰經與太陽經互為表裡，破陰丹使伏陽之邪從足太陽經外泄，來復丹使伏陽之邪從足太陽經腑下泄，雖然方劑不同，但都具有疏通陰陽的作用。最後以滋陰養胃之法調理，鞏固療效。
我個人認為，腎傷寒一證，我見過許多醫生誤用發汗或清熱之法治療，結果都導致死亡，正如許叔微所說「傷寒偏死下虛人」。俞氏將此證分為陽虛伏陰和陰中伏陽兩種，區分極為明確，其治療方法也化古為今，補足了長沙派的不足。
俞氏所用的兩種方藥，雖都是針對病症的良方，但在當今社會，醫生不敢輕易使用，病人也不願接受，因為世俗都認為傷寒沒有溫補之法，這種錯誤觀念早已根深蒂固，積習難改，古今皆然，豈止伏氣傷寒一種病症？這也是篤志好學者有時不得不感嘆的原因。
3. 第五節·陰證傷寒
（內經名中寒。即直中陰經真寒證。）
【因】其人胃腎陽虛。內寒先生。外寒後中。如內經曰。陰盛生內寒。因厥氣上逆。寒氣積於胸中而不泄。不泄則溢氣去。寒獨留。留則血凝。血凝則脈不通。故中寒。中寒者。寒邪猝時直中陰經。陰邪橫發而暴也。病較傷寒為尤甚。當分三陰經證為首要。
【證】寒中太陰者。初起即怕寒戰慄。頭不痛。身不熱。口不渴。便四肢厥。上吐下利。脘滿腹疼。小便不利。舌苔白滑帶灰。甚或灰而滑膩。灰而淡白。寒中少陰者。初起惡寒厥冷。蜷臥不渴。心下脹滿。小腹絞疼。下利澄澈清冷。水多糞少。小便白或淡黃。甚則面赤煩躁。
欲坐井中。身有微熱。渴欲飲水。水入即吐。少飲即脘腹脹滿。復不能飲。甚或咽痛氣促。或鄭聲呃逆。舌苔淡白胖嫩。或苔雖灰黑。舌質嫩滑濕潤。或由淡白轉黑。望之似有芒刺干裂之狀。捫之則濕而滑。寒中厥陰者。初起即手足厥冷。上吐涎沫。下利清水有生腥氣。心下脹滿。
湯藥入口即吐。手足指甲皆青。惡寒戰慄。甚則自汗淋漓。筋惕肉瞤。面赤戴陽。鬱冒昏沉。舌卷囊縮。舌苔青滑。或青紫而滑。或淡紫帶青。色黯質滑。
【脈】寒中太陰。沉濡而遲。甚或沉濡而微。寒中少陰。脈沉而微。甚則沉微欲絕。寒中厥陰。脈細欲絕。甚則脈絕。脈還出者生。不出者死。脈漸漸緩出者生。暴出者死。此皆陰盛沒陽之危候。陶氏所謂不拘脈之浮沉大小。但指下無力。重按全無。便是陰證。憑脈下藥。最為切當是也。
【治】太陰證。輕則胃苓湯為主。重則神香聖朮煎為主。極重則附子理中湯為主。嘔甚兼呃。加姜半夏（四錢）、上沉香（八分）、真柿蒂（三十枚）。腹脹痛甚。加真川樸（錢半）、明乳香（八分）、瀉多不止。加煨肉果（一錢）、灶心土（五方包煎。）少陰證。輕則真武湯為主。
重則附姜白通湯為主。稍緩則附姜歸桂湯。再緩則附姜歸桂參甘湯。若陽回身溫。吐利已除者。此湯加炙綿耆、炒冬朮（各一錢）、酒炒白芍（錢半）、北五味（十二粒）、溫和平補以收功。厥陰證。輕則當歸四逆湯加吳茱萸（八分）、生薑汁（一匙分沖）、重則通脈四逆湯加吳茱萸（鹽水炒一錢）、紫猺桂（一錢、研沖）、極重則回陽急救湯主之。外治灸氣海（在臍下一寸五分）、丹田、（臍下二寸）、關元（臍下三寸）三穴。
用大艾六七壯、灸至肢溫脈出為度。
【秀按】直中太陰。手足微冷。嘔吐不渴。自利腹滿。脈來沉緩。少陰則手足厥冷。脈必沉微。厥陰則肢冷脈細。甚則脈絕。青唇舌卷。筋吊囊縮。然皆面色青黯。即有虛陽上泛。面雖赤色。亦不紅活光彩。必多嬌嫩帶白。舌色或青或紫。或白苔滿布而滑。手足自冷。爪甲或青或紫。
血色自不紅活。皮膚決無大熱。甚則冰冷透手。此皆陰證之的據也。治法雖以附、薑、破陰回陽為必要。而附子究為大毒之品。急救雖不得不用。過服則每有留毒。往往見面紅目赤。躁擾煩渴不已。若解藥稍遲。血從耳目口鼻出者必死。解藥急用犀角五黃湯。
（犀角一錢、川連三錢、芩、柏、山梔各二錢、鮮生地、麥冬各三錢、生甘草二錢、先用生綠豆一兩、水三碗、煎至綠豆皮開、取清湯代水煎藥、約至八分兩碗、沖生萊菔汁半盞、時時冷飲。）以解附毒最良。
【廉勘】陰證傷寒者。即直中太陰、少陰、厥陰之寒證也。故一名直中三陰真寒證。省曰中寒。近世通稱為冷痧急證。見其足蜷筋吊者。即名吊腳痧。見其眶腡癟者。即名陷癟腡痧。見其吐瀉腹痛者。即名霍亂痧。或名吐瀉痧。見形取名。以便通俗。而於病源病理。並不切實推求。
就余所驗。其病多發於夏秋之間。每在亢旱酷熱之時。猝然大雨狂風。凡山中陰毒之渟水。住家陰溝之汙水。均被狂雨之大水。衝入江河。諸凡淘米洗菜。煮飯煽茶。飲之食之者。無一不沾染其毒。中其毒者猝然暴發。病勢稍緩者。輕則但為寒瘧。為冷瀉。重則為陰霍亂。尚有三陰症狀可辨。
勢急者。肝腎脾胃亦皆沾染其毒菌。治當先救脾胃。至若附子。固治陰毒之寒證。但生附子市肆多不備。只備淡附子。僅有溫燥寒濕之功。實無破陰回陽之力。其效能遠不如薑桂椒萸。而其為大熱大毒。世皆熟悉其性。成則歸功於他藥。敗則歸咎於附子。故予治此證。棄而不用。
別籌新法。茲將歷驗者約略陳之。初起先解其陰毒。以止吐利腹痛。用鮮生薑四兩。原粒胡椒十粒。紫金片一錢。共搗取汁。冷飲一二盞。即將其渣和入黑白芥子各一錢。鮮蔥白十枚。共搗成餅。先用麝香五釐。猺桂末一分。填入臍中。將餅罨在胸腹臍間上下。以小熨斗盛炭火燙運之。
以行其氣血。干則和薑蔥汁燒酒松節油等再熨。熨至手足溫和。吐利均止者生。另用燒糟搗艾葉包擦兩手足灣。以肢溫筋寬為度。若吐瀉脫元。六脈沉微似伏。甚則脈絕者。急用薑汁磨廣木香一小匙。調當門子五釐。和入別直參三錢重湯燉溫服之。脈至者生。不出者死。惟脈絕則兩手全無。
須重按至骨間全無者。方是絕脈。若沉按忽隱忽現。則為脈陷下而已。