《重訂通俗傷寒論》~ 第九章·傷寒夾證 (69)
第九章·傷寒夾證 (69)
1. 第十一節·夾痢傷寒
此脾氣下陷。或大腸虛滑。不能自收。治以升澀之劑。固其脫。升其墜而愈。二者何以辨之。凡邪迫而後重者。至圊稍減。未甚復甚。（榮齋按：未甚復甚句不大明瞭，或許是未幾復甚之誤。）虛滑而後重者。圊後不減。而得解愈虛故也。亦由積滯已去。過服肉面生冷而後重者。
運脾消導為主。但虛坐努責。不得大便。此為無血證。倍用四物湯。加新會皮。和胃生血自安。如痢後後重不除者。宜三奇散。（枳殼、黃耆、防風。）最妙。若下痢膿血。裡急後重。日夜無度。或渴者。宜導氣湯。（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼。）下痢赤白。
裡急後重。宜香連丸。或木香檳榔丸。審證用之。冷熱不調。裡急後重。腹痛口渴。小便不利。宜黃連阿膠丸。（黃連、阿膠、茯苓、此方去茯苓、加黃柏、山梔、海藏名黃連阿膠湯。）後重當調氣。亦有積與氣墜下者。當兼升兼消。凡用諸承氣等藥。攻積之後。仍後重者。
乃陽氣不升。藥中當加升麻升其陽。其重自去也。至於腹痛。亦有寒熱虛實之不同。實痛者、非食積即火邪。食必痛而拒按。若脈洪實有力。腹脹堅硬。為積滯作痛。若火則畏熱喜寒。脈洪而數。口渴喜冷。兼見熱證。為火邪作痛。邪實於中。每多氣逆。故治痛之法。皆以行氣為主。
食則消之。火則清之。丹溪云。初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之。看其氣病血病。然後加減用藥。治痢止痛。宜如神湯。（川連、枳殼、槐花。）或芍藥甘草湯。（芍藥、甘草。）熱痛加芩連之類。虛寒之痛。未有不宜乎溫臟也。寒在中者。宜溫脾。寒在下者。宜溫腎。
總以拒按喜按。好冷惡冷為辨。若守痛無補法。不知因虛而痛者。愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂痢而後瀉。自腎傳脾則易治。瀉而後痢。自脾傳腎則難療。葉天士云。命門火衰。泄瀉則有。若講痢疾。斷無此理。又云。寒無上迫之理。火性急速。故下迫。脾腎氣虛泄瀉者有之。
夏秋之痢。屬濕熱下迫者多。補脾補腎之法。惟久瀉而無積滯腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可輕用澀藥。早投兜澀。積聚不去。多至死亡。更須慎用參耆。誤服則為脹滿。誤服升麻。即為噤口。惟氣虛下陷者宜之。否則下焦濕熱與積。升至上焦。速死之道也。
飲食之油膩酒面。尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈。愈後吃酒則復發。痢之最危險者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多屬濕瘀熱鬱。胃氣伏而不宣。脾氣因而澀滯者。宜香連枳樸之類。清疏腸胃。亦有積穢在下。濁氣薰蒸。宜下之。如香連加大黃。若久痢而致噤口。是胃氣虛憊。
獨活、理中、尚難為力也。若脈細弱者。宜參苓白朮散。（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗。）加菖蒲末。米飲調下。沈金鰲云。石菖蒲治噤口痢。屢試屢效。古人云。胃虛有火。丹溪用人參、川連、石蓮、粳米、加薑汁、細細呷之。
白話文：
這是脾氣虛弱下陷，或是大腸虛弱滑脫，無法自行收斂的狀況。治療上要用升提收澀的藥物，來穩固脫出的部分，並將下墜的氣提起來，這樣才能痊癒。那要如何分辨這兩種情況呢？如果是因為邪氣逼迫而產生裏急後重（想大便卻拉不出來的感覺），通常在排便後會稍微減輕，但過不久又會加重。（註：這裡的「未甚復甚」可能應為「未幾復甚」，意思是過不久又加重）而如果是虛弱滑脫導致的裏急後重，排便後不會減輕，反而會因為更加虛弱而感到不適。還有一種情況是因為積滯已經排出，卻又吃太多油膩肉類或生冷食物而導致的裏急後重。
這時治療要以調理脾胃、幫助消化為主。但如果只是虛弱地坐著用力，卻無法排出大便，這是屬於沒有血的狀況，要用加倍的四物湯，加上新會陳皮，來調和胃氣、補養血液，自然就會康復。如果痢疾之後裏急後重沒有消除，可以使用三奇散（枳殼、黃耆、防風），效果很好。如果是下痢膿血，裏急後重，日夜不停，甚至口渴的，可以使用導氣湯（白芍、大黃、當歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）。如果是下痢赤白相雜，裏急後重，可以使用香連丸或木香檳榔丸，要根據具體情況來選擇。如果是因為冷熱不調，導致裏急後重，腹痛口渴，小便不順暢，可以使用黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓），此方可以去掉茯苓，加上黃柏、山梔，古方也叫黃連阿膠湯。裏急後重的主要治療方向是調氣，但也有可能是因為積食或氣虛下墜造成的，所以要同時考慮升提和消導。一般使用攻下藥物（如承氣湯）來清除積滯後，如果仍然有裏急後重，這是因為陽氣無法上升，需要在藥中加入升麻來升提陽氣，裏急後重自然會消失。至於腹痛，也有寒熱虛實的不同。如果是實痛，不是因為積食就是因為火邪。如果是積食，腹痛時會拒絕按壓，而且脈象洪實有力，腹部脹滿堅硬。如果是火邪，會怕熱喜冷，脈象洪數，口渴喜歡喝冷的，同時會出現其他熱證，這就是火邪引起的腹痛。邪氣實積在中焦時，常常會產生氣逆的現象，所以治療腹痛的方法都是以行氣為主。
如果是因為飲食引起的，就用消食的方法；如果是火邪引起的，就用清熱的方法。朱丹溪說，剛發病的時候，也可以使用大承氣湯或調胃承氣湯來攻下，然後再根據是氣病還是血病，來加減藥物。治療痢疾止痛，可以使用如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草），如果是熱痛，可以加上黃芩、黃連之類。如果是虛寒性的疼痛，就一定要用溫補脾胃的方法。寒氣在中焦的，要溫脾；寒氣在下焦的，要溫腎。
總之，要以拒絕按壓或是喜歡按壓，喜歡冷或是怕冷來判斷病情。如果只是止痛而不去補虛，不明白疼痛是因為虛弱造成的，越是攻伐就會越虛弱越疼痛。古人說，先有痢疾後有腹瀉，是從腎傳到脾，比較容易治療；如果是先腹瀉後有痢疾，是從脾傳到腎，就比較難治療。葉天士說，命門火衰時，會出現腹瀉，但這和痢疾無關。又說，寒氣不會上迫，而火的特性是急速，所以會下迫。脾腎氣虛導致的腹瀉是有的。
夏秋季節的痢疾，多數是因為濕熱下注，這時補脾補腎的方法，只能用在久瀉但沒有積滯腹痛的人身上，並不是適用於所有夏秋痢疾。但也不能隨便使用收澀的藥物，如果太早使用收澀藥，導致積聚無法排出，很容易導致死亡。更要慎用人參、黃耆，誤用會導致脹滿，誤用升麻，則會導致噤口（無法進食）。只有氣虛下陷的人才適合使用。否則，下焦的濕熱和積滯會上升到上焦，這是加速死亡的方法。
飲食方面，油膩、酒、麵食都要禁止。凡是痢疾時喝酒很難治好，癒後喝酒也會復發。痢疾最危險的狀況是噤口。通常剛開始痢疾就出現噤口，多數是屬於濕瘀熱鬱，胃氣被抑制無法宣發，脾氣因此阻滯，要使用香連枳樸之類的藥物來清疏腸胃。也有些是因為積穢在下，濁氣薰蒸，要用攻下的方法，例如香連加大黃。如果是久痢導致的噤口，是胃氣虛弱衰敗，這時用獨活、理中湯也很難有效果。如果脈象細弱，要用參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、薏仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮子、甘草、大棗），加上石菖蒲末，用米湯調服。沈金鰲說，石菖蒲治療噤口痢，屢試屢效。古人說，胃虛有火，朱丹溪會用人參、川連、石蓮、粳米，加入薑汁，慢慢啜飲。